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ICU常见管路的护理重症医学科马梅ICU常见管路静脉输液管路（中心静脉、外周静脉）动脉管路胃管有创通气管路（气管插管、气管切开）尿管脑室引流管胸腔引流管腹腔引流管静脉输液治疗是一种应用最普遍的治疗方式是一种最频繁的无菌操作是一种有创治疗-为细菌进入静脉提供了直接通道-具有潜在的感染及并发症危险中心静脉管路维护中心静脉管路维护冲封管实践标准冲封管实践标准2006版第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管；2011版：总则：在每次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。在每次输液后，应该冲洗血管通路装置。在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。中心静脉管路维护中心静脉管路维护冲封管实践标准冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器；最小剂量要求：管腔内容积的2倍：PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml；外周留置针容积（20G）*2=2.20ml对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。中心静脉管路维护中心静脉管路维护冲封管实践标准冲封管实践标准注射器选择标准：注射器选择标准：冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。中心静脉管路维护中心静脉管路维护冲管与封管冲管与封管冲管冲管：S生理盐水A给药S生理盐水封管封管S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素液中心静脉管路维护中心静脉管路维护封管与冲管小结封管与冲管小结输液前、输液后、输血、输脂肪乳等药物后冲管输液完毕后应先冲管，再进行封管应选择大于10ml注射器脉冲式冲管，正压封管，禁止用静脉点滴的方式冲管禁止在PICC处用高压注射泵推注造影剂感觉导管前端有无阻力，判断导管有无通畅观察导管周围皮肤有无渗漏封管液量大于2倍导管容积+延长管容积，成人约3-5ml儿童约0.5-1ml采取正压封管，在注射器还剩0.5ml封管液时，以边推液边退针的方式拔出注射器，夹闭导管系统以保证管内正压中心静脉管路维护中心静脉管路维护敷料的更换敷料的更换无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料透明的半透明敷料应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次。透明敷料下放置纱布敷料应视为是纱布敷料，应每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛中心静脉管路维护中心静脉管路维护管路维护步骤管路维护步骤洗手拆除原敷料观察穿刺点洗手戴无菌手套打开换药包酒精脱脂碘伏消毒酒精清洁氯化钠擦拭贴好敷料固定，洗手中心静脉管路维护中心静脉管路维护更换敷料注意事项：更换敷料注意事项：换药时严格遵守无菌操作更换透明敷料时一手拇指轻压穿刺点，另一手沿四周0角度或180度平拉透明敷料，自下而上除去原有透明敷料，切忌将导管带出体外。禁止胶布直接贴于导管体上换药时记录导管刻度中心静脉管路维护中心静脉管路维护每天观察输液滴速严禁导管体外部分移进体内勿用酒精消毒穿刺点，以免酒精进入隧道引起化学性静脉炎将体外导管放置呈P/b型弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动体外导管须完全覆盖在透明敷料下，以免引起导管相关性感染将导管延长管用高举平台法将胶布固定在皮肤上。中心静脉管路维护中心静脉管路维护动脉管路的维护动脉管路的维护动脉置管的目的：动脉置管的目的：进行连续直接动脉血压监测，及时、准确反应患者血压动态变化通过动脉置管处也可采集血标本，避免频繁动脉穿刺给患者带来的疼痛或血管壁损伤用于肿瘤患者的区域性化疗动脉管路的维护动脉管路的维护动脉置管途径：动脉置管途径：桡动脉股动脉肱动脉足背动脉桡动脉为首选，选择部位前提是不会其血供远端出现缺血性损害。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。动脉管路的维护动脉管路的维护一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，等手指发白以后，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如7s内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；7-15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉搏波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改另一手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。先观察足部SP02，用手按压足部动脉，观察脉氧波恢复时间，当恢复时间2500ml/24h,少尿400ml/24h,无尿300ml/h或12h出血量3000ml，如引流液为血液且速度快或多，并观察脉搏细速提示有出血现象；如无引流物引出可能管道被堵塞。观察出现以上现象均立即报告医生，给予相应处置，必要时做好二次手术准备。腹腔引流管的维护5、严密观察生命体征术后3d内观察重点：血压、脉搏、尿量，当腹腔内有出血时，脉搏可能出现细数快弱，出血增加到一定量时，病人烦躁、出现血压下降、尿量明显减少，提示可能腹腔内有出血，应立即通知医生，必要时再建立另一静脉通道，利于快速输血或用药。腹腔引流管的维护6、防止逆行感染定时更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性，防止感染，同时方便病人活动。更换时用消毒钳夹闭引流管后再更换，防止因操作不慎，致引流液倒流引起逆行感染。腹腔引流管的维护7、注意引流管的有效冲洗腹部手术较大者，医生根据术中情况一般放置双套管引流，进行腹腔冲洗，以保持有效引流和局部干燥。保持有效冲洗：即一般在术后第1天，同时引流管的放置位置恰当。冲洗并负压吸引时，管道负压不宜过高过低，通常在0.02kPa0.04kPa之间，过低效果不好，过高容易引起腹膜出血，加重病情，冲洗时根据医嘱调整冲洗速度，注意观察腹部情况：有无腹痛、腹胀现象，出现上述症状，提示管道阻塞，通知医生及时处理，达到有效冲洗的目的。腹腔引流管的维护8、拔管指征一般腹腔引流管放置2d3d，以无引流液作为拔管指征。双套管引流，以冲洗颜色清亮，无坏死组织流出，先拔出一部分，继续观察，停止冲洗1周，观察无引流液流出，行腹部B型超声检查，病人各项体征正常，无积液即可拔管。管路护理的安全防范加强护理人员对管路安全的防范意识：加强护理人员对管路安全的防范意识：对清醒的患者：加强护患沟通、知识宣教，告知管路的重要性及拔出管路的危险性和严重后果，密切观察病情变化，特别是有肺部、肝脏疾病的患者，观察有无肺性脑病、肝性脑病的前驱症状。对于深昏迷者：给予患者翻身时应固定好管路，防止牵拉；密切观察患者的意识变化，昏迷程度有无改善。管路护理的安全防范对昏迷躁动的患者：加强双上肢约束，约束前应向患者家属进行告知，对于年轻患者可以应用双上肢+胸部约束；专人看护；如病情允许，根据医嘱应用镇静剂，使Ramsay评分3-4分；给患者翻身时，注意固定好管路，防止牵拉，扶好患者的双手，防止意外拔管。管路护理的安全防范Ramsay评分：评分：分数描述1患者清醒、焦虑、烦躁不安2患者清醒、安静配合、有定向力3患者对指令有反应4入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏5入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6入睡，无任何反应谢谢谢谢