结直肠癌诊疗概述ppt课件.pptx

结直肠结直肠癌癌诊疗概述诊疗概述SACN.OXA.17.06.4000Exp.date:2018.12结直肠癌是全球的高发肿瘤结直肠癌是全球的高发肿瘤全球发病率：21/10万（男性），17/10万（女性）全球死亡率：10.5/10万（男性），7/10万（女性）发病率最高的为北美、欧洲、大洋洲等经济较发达地区中国、日本等东亚国家的发病率也相对较高GLOBOCAN 2012结直肠癌流行病学结直肠癌流行病学Globocan（2012）Chen WQ.et al.Chin J Cancer Res 2013;25(1):10-21发病率第4、死亡率第5发病率第3、死亡率第5结肠癌分期比例首发的中位年纪低于欧美国家，患者群呈年轻化趋势II-III期结肠癌占近75%，病期晚于欧美国家直肠癌比例约占45%，高于欧美欧美国家万德森 我国结直肠癌的流行趋势及对策 2011,33(7)，481-483http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html初诊年龄初诊病期中国结直肠癌流行病学特点结直肠癌的诊断*PET-CT不常规推荐中华消化外科杂志.2015,14(10):783-799病史、体征体格检查（强调直肠指检）影像学检查X线造影、超声CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查病理活检实验室检查血常规、粪隐血CEA、CA199明确诊断确定分期制定治疗方案疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查l l局部病变产生的症状：便血、大便性状改变、腹痛、里急后重等局部病变产生的症状：便血、大便性状改变、腹痛、里急后重等局部病变产生的症状：便血、大便性状改变、腹痛、里急后重等局部病变产生的症状：便血、大便性状改变、腹痛、里急后重等l l全身症状：食欲减退、贫血、消瘦等全身症状：食欲减退、贫血、消瘦等全身症状：食欲减退、贫血、消瘦等全身症状：食欲减退、贫血、消瘦等l l转移症状：咯血、骨痛、神经系统症状等转移症状：咯血、骨痛、神经系统症状等转移症状：咯血、骨痛、神经系统症状等转移症状：咯血、骨痛、神经系统症状等结直肠癌的临床症状左半结肠癌便秘肠梗阻便血或粘液右半结肠癌腹泻、便秘便秘与腹泻交替腹胀、腹痛直肠癌里急后重粪便变细伴粘血全面术前评估以指导结直肠癌全面术前评估以指导结直肠癌的治疗的治疗结肠镜检查病理评估 全血细胞计数（CBC）、生化检查、CEA 胸部、腹部、盆腔CT*/MRIPET-CT不作常规推荐#术前检查术前评估有无肠梗阻肿瘤可切除性手术耐受性临床分期家族史NCCN colon cancer guideline 2017 V1*腹盆腔CT应该使用静脉注射和口服对比增强；如果腹/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT 怀疑肝转移时，应该行肝脏MRI检查，能最有效以确定肝转移瘤的数目、大小及分布；盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段#PET-CT仅用于增强CT无法明确病灶性质或有严格禁忌无法行增强检查或可根治性切除的转移性结直肠癌患者 全结肠镜全结肠镜+活检：结直肠癌的定性检查活检：结直肠癌的定性检查 结肠镜的检查前准备：结肠镜的检查前准备：检查前检查前3 3天开始进食流质或少渣半流质饮食天开始进食流质或少渣半流质饮食 检查前一天晚上服用甘露醇等导泻剂清洁肠检查前一天晚上服用甘露醇等导泻剂清洁肠道或清洁灌肠以保证肠道的清洁度道或清洁灌肠以保证肠道的清洁度 对于过分紧张或高度肠痉挛的受检者，可使对于过分紧张或高度肠痉挛的受检者，可使用镇静剂或解痉药物用镇静剂或解痉药物 对于不能配合的患者，可在麻醉下进行检查对于不能配合的患者，可在麻醉下进行检查结肠镜结肠镜影像学检查影像学检查CSCO 结直肠癌诊疗指南 2017版胸腹盆CT：用于判断肿瘤位置、浸润深度、与周围结构、区域淋巴结转移、周围血管肿瘤侵犯；如无禁忌，应该使用静脉注射和口服对比增强结肠癌盆腔MRI：所有直肠癌患者分期检查手段，用于判断直肠系膜筋膜、T分期直肠癌肝脏MRI：最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶肝转移注：不推荐PET/CT作为结直肠癌诊断的常规检查手段；PET-CT仅用于那些增强CT无法明确病灶性质或有严格禁忌症无法行增强对比检查，或可根治性切除的转移性结直肠癌患者，用以发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗 结肠癌术后病理报告应该包括结肠癌术后病理报告应该包括 肿瘤组织学类型和分级肿瘤组织学类型和分级 肿瘤浸润深度及对周围脏器组织结构的侵犯范围（肿瘤浸润深度及对周围脏器组织结构的侵犯范围（T T）检出检出/送检淋巴结数目以及转移淋巴结数目（送检淋巴结数目以及转移淋巴结数目（NN）近端、远端及放射状及肠系膜切缘的情况近端、远端及放射状及肠系膜切缘的情况 淋巴血管浸润（淋巴血管浸润（LVILVI）神经周围浸润（神经周围浸润（PNIPNI）淋巴结外肿瘤种植（淋巴结外肿瘤种植（ENTDENTD）微卫星不稳定（微卫星不稳定（MSIMSI）或错配修复（）或错配修复（MMRMMR）检测检测规范的术后病理报告规范的术后病理报告NCCN colon cancer guideline 2017 V1结直肠癌的形态根据肉眼观察进行分类 隆起型息肉状或菜花状，向肠腔内突出，向肠壁浸润浅表面易坏死、脱落、出血预后较好，好发右侧结肠溃疡型瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起向肠壁深层生长并向周围浸润最为常见浸润型癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生易引起肠腔狭窄及肠梗阻多发生在左侧结肠中华医学会肿瘤学分会.中华消化外科杂志.2015,14(10):783-799 鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素肿瘤的病理分级肿瘤的病理分级具体分级GS：无法分级 G1：分化良好G2：中等分化G3：较差分化G4：未分化*Grades 3 和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”分级越差，预后越差1.NAKASHIMA Y,et al.Histopathology,2011,59(5):841-849.2.KADOTA K,et alMod.Pathol.,2012,25(8):1117-1127.3.ESPINOSA A M,et al,PLoS One,2013,8(2):e55975.4.GIORDANO T J,Am.J.Surg.Pathol.,2011,35(4):471-473WHO恶性结直肠癌的组织学分类类型定义腺癌腺状上皮，管状和/或绒毛状黏液腺癌大于50的肿瘤组织由黏液组织构成印戒细胞癌大于50的肿瘤细胞含有细胞内黏液鳞状细胞癌仅分化为鳞癌腺鳞癌腺癌加鳞癌小细胞癌和小细胞非癌相似（电镜常见核心内分泌粒）未分化癌缺乏腺上皮分化特征或其它能定性的特征结直肠癌的组织学类型 最常见的结直肠癌组织类型为腺癌，占所有结直肠癌最常见的结直肠癌组织类型为腺癌，占所有结直肠癌90959095结肠癌的结肠癌的TNM分期：分期：T分期分期黏膜黏膜下层固有肌层浆膜下层浆膜周围脏器原发肿瘤（T分期）分期定义TX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1粘膜下层T2固有肌层T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织T4a穿透腹膜脏层T4b直接侵犯或粘连其他器官或结构 TisT1T2T3T4aT4b区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1cN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移结肠癌的结肠癌的TNM分期：分期：N分期和分期和M分期分期Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual,7th edition远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结肠癌的结肠癌的TNM分期（分期（AJCC第第七版）七版）Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual,7th edition分期TNM（AJCC 第7版）Dukes 分期0TisN0M0-IT1N0M0AT2N0M0IIaT3N0M0BIIbT4aN0M0IIcT4bN0M0IIIaT1-2N1/N1cM0CT1N2aM0IIIbT3-4aN1/N1cM0T2-3N2aM0T1-2N2bM0IIIcT4aN2aM0T3-4aN2bM0T4bN1-2M0IVa任何T任何NM1aDIVb任何T任何NM1b分期类别cTNM临床分期pTNM病理分期yTNM新辅助治疗后分期rTNM复发分期体力状态评估体力状态评估ECOG评分与KPS评分比较ECOG（WHO）评分评分Karnosky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常生活，有一些症状或体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或体征有时卧床，但白天卧床时间不超过50%260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天都超过50%340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，邻近死亡死亡50死亡结直肠癌的治疗原则结直肠癌的治疗原则根据不同的分期，采用手术、化疗和放疗等综合治疗手段lI期：手术lII期：手术辅助治疗lIII期：手术+辅助治疗lIV期：化疗靶向治疗+最佳支持治疗转移灶/原发灶切除手术放疗化疗免疫靶向结直肠癌的结直肠癌的外科治疗外科治疗根治性手术是指对原发灶的广泛切除，连同其周围的淋巴结转移区域的整块组织切除，尽可能地达到“根治”的目的，是唯一的治愈手段结肠癌根治术：按照癌肿所处位置，采用相应术式，如：右半结肠癌根治术、横结肠癌根治术、左半结肠癌根治术或乙状结肠癌根治术直肠癌根治术：按照癌肿所处位置，判断是否能够保肛，采用相应术式，如：Dixon（经腹直肠癌根治术）、Miles（腹会阴联合直肠癌根治术）、Hartman（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术）等根治性手术姑息性手术是指肿瘤范围较广，不能作根治性手术的晚期患者，为减轻痛苦，维持营养和延长生命，可以只切除部分肿瘤或作些减轻症状的手术，如：短路手术、梗阻近端结肠造口术、姑息性切除术等 姑息性手术结直肠癌的放射治疗结直肠癌的放射治疗直肠癌属于放疗中度敏感肿瘤，放疗是作为联合于手术、化疗等手段治疗的措施之一晚期直肠癌患者接受放化疗联合治疗，联合氟尿嘧啶类为主的化疗药物术前放疗：又称新辅助放疗，有助于缩瘤、提高手术切除率，并减少术后局部复发率术中放疗：可提高肿瘤组织的照射剂量并减少正常组织的不必要照射术后放疗：可减少局部复发率，提高生存率直肠癌放疗结肠癌局部放疗适用于切缘阳性或切缘离肿瘤边缘十分接近或肿瘤未完全切除的患者结肠癌放疗结直肠癌的化学药物治疗结直肠癌的化学药物治疗肿瘤虽经手术切除，但可能存在脱落残留或潜在转移，通过化疗杀灭这些残余的癌细胞，以达到预防癌症复发和转移的目的辅助化疗大部分晚期患者已有广泛转移，就现阶段治疗水平无法治愈，化疗的目的主要是控制癌症的发展以延长患者生命，或提高患者的生存质量姑息性化疗通过术前化疗使病灶缩小，便于手术根治，或创造手术机会，同时还可以杀灭潜在的转移病灶，降低复发转移的可能新辅助化疗结直肠癌的生物靶向治疗结直肠癌的生物靶向治疗肿瘤生长及增殖需新生血管为其提供营养物质，大部分结直肠癌都有表皮生长因子的表达，生物靶向药物通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGF）以抑制肿瘤新生血管的发生或通过抑制肿瘤表皮生长因子（EGFR）以抑制肿瘤的增殖，最终达到治疗结直肠癌的目的治疗机理贝伐珠单抗：是美国第一个获得批准上市的抑制肿瘤血管生成的药，是一种重组的人类单克隆IgG1抗体，通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用西妥昔单抗：是人/鼠重组单克隆抗体，是针对EGFR的IgG1单克隆抗体，能与EGFR特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配体，阻断细胞内信号传导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡常用药物 病史和体检病史和体检病史和体检病史和体检，每，每3636个月个月1 1次，共次，共2 2年，然后每年，然后每6 6个月个月1 1次，总共次，总共5 5年年 CEACEA，每，每3636个月个月1 1次，次，共共2 2年，然后每年，然后每6 6个月个月1 1次，总共次，总共5 5年年 高危复发高危复发高危复发高危复发的患者，行胸的患者，行胸/腹腹/盆腔盆腔CTCT检查，每年检查，每年1 1次，共次，共5 5年年 1 1年内进行年内进行结肠镜结肠镜结肠镜结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后术后3636个月检查个月检查若发现进展期腺瘤，需在若发现进展期腺瘤，需在1 1年内复查年内复查若未发现进展期腺瘤，则若未发现进展期腺瘤，则3 3年内复查，然后每年内复查，然后每5 5年年1 1次次 PET-CTPET-CT扫描不作常规推荐扫描不作常规推荐NCCN指南随访监测推荐指南随访监测推荐NCCN colon cancer guideline 2017 V1THANKS！