腹膜透析.ppt

腹膜透析换腹膜透析换液操作液操作 主讲人：陆霞腹膜透析的定义腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。PD 发展历程腹膜透析几乎与血液透析同时正式进入临床，至今已有50多年历史。然而这一技术从诞生之初就面临着腹膜炎的挑战，以至于长期以来被认为是血液透析的辅助和补充。最初只有那些不适合于做血液透析的终末期肾功能衰竭患者，方才考虑做腹膜透析。进入20世纪90年代以后，腹膜透析技术日趋成熟，腹膜炎已不再是困扰腹膜透析的难题，双袋透析连接装置的引入，使腹膜透析患者可以做到在长达4年的时间内不发生腹膜炎。由此腹膜透析逐渐成为早期透析的最佳选择。自动化腹膜透析和新型腹膜透析液的出现和发展，更使腹膜透析的治疗得到进一步的优化。腹膜透析在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可替代的地位，而且将占有越来越重要的地位。PD适应症PD禁忌症适应症(1).慢性肾衰竭：老年人、婴幼儿和儿童可优先考虑；有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的可优先考虑；血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向；尚存较好的残余肾功能的优先考虑腹膜透析；偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者可优先选择腹膜透析；交通不便的农村偏远地区患者可优先考虑腹膜透析。(2).急性肾衰竭或急性肾损伤：可早期腹膜透析治疗，清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。(3).中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可选择腹膜透析禁忌症慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍又无合适助手。慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势1.对残余肾功能的保护优于血液透析2.透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析，有利于心血管系统功能的稳定3.生活质量较高4.贫血的改善优于血液透析5.腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低6.血液被污染的机会少7.23年内的生存率高于或相同于血液透析透析流程1、术前选择透析方式：专科医生向患者或监护人无偏见地介绍血液透析、腹膜透析、肾移植等肾脏替代治疗方法的治疗方式、原理和各自的优缺点并给予中肯的治疗建议。除医疗方面原因外，可由患者自主选择透析方式。2.腹透置管手术：置入腹透导管的方法有解剖法置管和腹腔镜法置管。不同的医院所用的方法不同，以解剖法置管为主。3.置管术后，患者需要在腹膜透析专科护士的指导下逐步学习掌握腹膜透析的操作方法和注意事项。包括：腹透换液的常规操作，如何测量和记录灌入、引流和超滤量，遇到意外情况该如何处理等等。患者还需要在营养师的指导下，根据个人自身的情况，制定合理的饮食计划。4.出院后随访：腹膜透析患者多为居家治疗，根据患者的病情和治疗需要进行出院后随访。新开始腹膜透析治疗的患者出院2周或1个月后返回医院首次随访，病情稳定者可每34个月随访1次，病情不稳定者随时随访或住院治疗。患者病情突变可以通过电话与腹透中心的专科护士、医生联系，接受远程指导。腹透换液操作步骤 1 1、准备、准备 2 2、连接连接3 3、引流、引流 4 4、冲洗冲洗 5 5、灌注、灌注 6 6、分离、分离1、准备环境:紫外线消毒 清洁桌面 避免空气流通 挂架,椅子,小桶 操作人员:戴口罩(正确的方法)洗手(六步洗手法)物品:腹透液(称重/规格/有效期/包装/温度/管路/折 头/拉环/水珠/渗漏/)碘液微型盖(有效期/铝箔包装)蓝夹子2个(打开保存)2、连接取下身上短管，确保短管是关闭状态。将左手做出“六”的手势,小拇指和无名指夹住腹透液病人端口,虎口夹住外接短管。右手小指拉开腹透液接口拉环,取下短管上碘液微型盖。连接腹透液端口和短管，连接时注意短管口朝下。旋拧短管和液袋连接端端口至完全密合。3、引流用蓝夹子夹住入液管路 将透析液袋口易碎折头折断 悬挂透析液袋,将引流袋放于低位 打开短管旋钮开关开始引流 引流完毕后关闭短管旋钮 4、冲洗确保短管处于关闭状态打开入液管路蓝夹子数5秒,看到废液袋中有流入液体后,再用蓝夹子夹闭引流液管路 5、灌注打开短管开关,使透析液灌注入腹腔 灌注结束后关闭短管,用另一只蓝夹子夹闭入液管路 6、分离撕开碘液微型盖外包装,检查碘液浸润情况短管朝下,将短管和腹透液端口分离 丢弃使用物品 步骤总结1、准备-环境,人员,物品 2、连接-外接短管口,腹透液病人端口 3、引流-外接短管旋钮开、关 4、冲洗-蓝夹子移位 5、灌注-外接短管旋钮开、关 6、分离-外接短管口,碘液微型盖 PD相关并发症非感染相关的并发症(1).腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；(2).腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；(3).糖、脂代谢异常；(4).腹膜功能衰竭；(5).营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症感染相关的并发症包括:腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染。(1).腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。(2).出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染。导管出口处周围未保持干燥、存在软组织损伤以及细菌定植，导致出口处感染，出现水肿、疼痛、脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、肉芽组织等。隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染。PD相关并发症其他随着腹膜透析技术的不断发展，感染相关并发症的发生率越来越低，与长期腹膜透析相关的非感染并发症则越来越突出，如营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等。PD相关并发症透析相关事项开始腹膜透析后肌酐不下降的原因腹膜透析与血液透析相比，清除中分子物质更好，而清除小分子物质比如肌酐，则不如血液透析。但肌酐本身对人体没什么影响，因此腹膜透析患者透析是否充分不是以肌酐是否下降为标准的，而应观察全身情况如进食状况、皮肤瘙痒情况、精神状况等。透析相关事项透析不充分的处理办法透析充分的关键就是机体容量状态的平衡，在此基础上病人才会有全身感觉良好。其次是氮质血症的纠正情况。如果自我感觉良好，精力充沛、食欲好、睡眠好，就说明透析是充分的，如果觉得虚弱和疲乏、食欲减退、恶心、眼睑双脚水肿、皮肤瘙痒，则可能透析不充分。除了上述主观的评估方法之外，就是国际公认的Kt/V和CCr，医生会定期测定这两个指标，以评估你的透析是否充分。达到透析充分性的标准除了达到足够的尿素、肌酐清除率外，还应包括以下诸多的标准：足够的、较大的分子溶质清除率，达到足够的超滤，维持水和电解质平衡，具有充分的营养，纠正代谢性酸中毒，良好的血压控制，改善贫血，控制钙磷代谢的平衡,控制炎症和心血管疾病的发生。透析相关事项 保持水盐平衡的方法人体内的水和盐需要保持平衡，肾脏是保持水盐平衡最重要的脏器。慢性肾功能不全的患者，肾脏调节水盐平衡的能力下降，水太多或太少都会让人感到不舒服，特别是会直接增加心脏的负担，甚至威胁生命。因此行腹膜透析后保持水盐的平衡是非常重要的。体内的水多了会出现体重增加、水肿、血压升高、胸闷甚至呼吸困难等表现；水太少了则会出现头晕、口渴、血压下降。水多了则需要限制饮水量，同时需要限制含水分多的食物的摄入；盐的摄入过多会加重水分的潴留，限制盐的摄入对于限制水分摄入也很重要；使用超滤效果好的腹透液可以清除体内过多的水分。透析相关事项 透析后饮食注意(1).可多吃的食品：优质动物蛋白（1.2-1.3kg/d）；富含B族维生素和维生素C的食物；含丰富纤维素的食物。(2).应少吃的食品：避免食用高磷食物；限制盐的摄入，防止体液负荷过重；限制甜食和脂肪的摄入。腹膜透析平衡实验PET(peritoneal equilibrium test):是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法。标准PET基本原理：在一定条件下,检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型标本采集具体过程标本采集具体过程将腹膜透析液在腹腔保留0h和2h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次；消毒加药口；用注射器再抽出10ml透析液；测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml透析液灌回腹腔；留存标本并做标记在腹腔保留2h时，同时抽取血标本，测定血糖浓度和肌酐浓度腹腔保留4h后，患者取坐位，将腹腔内的透析液全部引流出来，摇动腹膜透析液袋2-3次，抽出透析液10ml,测定葡萄糖和肌酐浓度测定引流量 通过通过PETPET的计算和结果，的计算和结果，评估并调整透析的方式评估并调整透析的方式腹膜转运功能分类腹膜转运功能分类高转运（high trasport,H）高平均转运（high averagetrasport,HA）低平均转运（low average trasport,LA）低转运（low trasport,L）根据根据PETPET调整腹膜透析处方调整腹膜透析处方转运类型转运类型超滤率超滤率清除率清除率推荐透析处方推荐透析处方高转运高转运差差充分充分APDAPD、MPDMPD、DAPDDAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPDCAPD、CCPDCCPD均值均值好好充分充分标准标准CAPDCAPD、或、或CCPDCCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分大剂量大剂量CAPDCAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPDCAPD或血或血液透析液透析 PET测定应在腹膜透析开始2-4周后进行，此后每6个月或在腹膜炎痊愈后1个月或临床出现超滤改变时重复。若出现透析不充分，营养不良，则需寻找下列原因：伴发疾病、是否有残余肾功能减退、摄入评估。长期腹膜透析患者透析方式的选择应以腹膜转运特性为依据，初始透析剂量应根据患者腹膜转运透析、体表面积、体重及残余肾功能来决定。腹膜透析充分实验通过留取患者24小时的腹透出液总量及24小时尿量，各留取20ml液体标本进行实验室检查，通过计算溶质清除情况来评估溶质清除情况来评估尿毒症毒素蓄积症状、水钠潴留情况。从而得出患者在前阶段的透析剂量是否足够，透析剂量是否满意。感谢您的聆听感谢您的聆听