食 品 流 通 许 可 申 请 书(完整).doc

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食 品 流 通 许 可 申 请 书

名 称：
申请日期：

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。
七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。
八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

食品流通许可申请表

名 称

经营场所

  省(区、市) 市(地、区) 县  
负责人

联系电话
固定电话
手机
主体类型

经营面积
平方米
正本数量
1 （份）
传真电话

副本数量
（份）
E-mail

邮政编码

许可范围

经营方式：
1、批发 □
2、零售 □
3、批发兼零售 □
经营项目：
1、预包装食品 □
2、散装食品 □
3、预包装食品兼散装食品 □
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □
6、其他 □

开 户 行

银行开户名

银 行 账 号

本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

13
12

不属于被限定人员的声明

申请人 身份证号码 ，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。
无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。
特此声明！

法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）： 年 月 日

食品安全管理员信息表
姓 名

性 别

文化程度

一寸近期
免冠照片
单位名称

健康情况

专/兼职
□专职
岗位

□兼职
身份证号

联系电话

培训

内容
（1） 中华人民共和国食品安全法
（2） 中华人民共和国食品安全法实施条例
（3） 国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定
（4） 国家工商总局流通环节食品安全监督管理办法
（5） 国家工商总局食品流通许可证管理办法
（6） 山东省工商局食品流通许可证暂行管理办法
（7） 乳品质量安全监督管理条例
（8） 国务院关于进一步加强婴幼儿配方乳粉质量安全工作的意见
培训时间

考核时间

考核成绩

是否合格

主管单位
意见

年 月 日

申请人身份证复印件替代页

（住所）经营场所证明替代页

食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
职务

备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
  签字（盖章）：

经营设备、工具清单
序号
设备工具名称
单位
数量
用途

填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
经营单位：（签名盖章）
负 责 人：（签名盖章）

食品经营设施空间布局和操作流程

1.申领《食品流通许可证》和《营业执照》，取得食品经营资格。
2.按照《索证索票制度》和《协议准入制度》的要求对食品供应商进行资格审验，验明所进食品的“三证”、合格检验报告书等证明文件。 
3.按照《进货检查验收制度》的要求对食品质量进行检查，并按照《进货台帐制度》对购进食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容进行登记，建立台帐。
4.按照《销货台帐制度》和《质量自检制度》的要求，对销售食品进行登记检查，定期检查库存食品，及时清理变质或超过保质期的食品，严格执行《不合格产品退市制度》。
 5.按照《食品安全信息公开制度》的要求公示经销食品的安全信息，确保经销食品安全信息准确、有效，发现食品安全不稳定因素的，及时向有关部门报告，并停止销售。

填写说明：
食品经营应当具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

经营单位：（签名盖章）

负 责 人：（签名盖章）

年 月 日
编号:
《食品流通许可证》现场核查表

名 称：
经营场所：
负 责 人：
核查日期： 年 月 日

使用说明

1 本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的单位进行现场核查评价
2 本核查表的内容：一、人员管理；二、场地要求；三、制度建立；四、设施要求 每一个核查项目的评价意见为“符合”、“基本符合”或“不符合”
3 核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；不符合项≥1项，为不合格
4 核查人员应针对某一核查结果为“基本符合”的项目提出相应的整改要求
5 核查人员应如实填写本核查表中的内容

序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
1
人员管理
1、配备有专职或兼职的食品安全专业技术人员和食品安全管理人员，并与申请材料一致
2、从事直接入口食品经营活动的从业人员，符合《食品安全法》第三十四条的要求
符合：有食品安全管理人员负责管理该单位食品安全工作，配备有食品安全专业技术人员
不符合：不重视食品安全工作，无人员负责食品安全管理工作，从事直接入口食品经营活动的从业人员不符合《食品安全法》第三十四条的要求
□ □符合
□ □不符合

2
场地要求
1、经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离
2、经营场所与个人生活空间应当分开
3、经营场所内部环境整洁
完全符合：经营场所周围无有毒、有害场所、污染源，或与有毒、有害场所和污染源保持规定距离，内部环境整洁并与个人生活空间完全分开
基本符合：经营场所未与个人生活空间完全分开，其他两项符合
不符合：三项条件均不符合
□ □完全符合
□ □基本符合

□ □不符合

3
制度建立
1、食品安全管理制度
2、从业人员健康管理制度
已建立制度，并形成书面材料
□ □符合
□ □不符合

4
设施要求
1、具有与食品经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或设施
2、设备空间布局的操作工艺流程合理
3、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，能够保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒有害物品一同运输
4、直接入口的食品应当有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；销售无包装的直接入口食品，应当使用无毒，清洁的售货工具
5、食品用工具和容器必须与个人生活用品严格分开
完全符合：经营场所设施完全符合五项要求的条件
基本符合：经营场所有两项（含）以下条件不完全符合要求，但对其销售食品的质量安全不构成影响
不符合：有两项以上条件不符合
□ □完全符合
□ □基本符合
□ □不符合

5
核查评价
我局执法人员  、 根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查
核查意见如下：

合格 □ 不合格 □
6
核查人员
姓 名
单 位
执法证号

 食品流通许可审批表
（ ）第 号
申请单位： 
地 址：
法定代表人（负责人或业主）： 电话：  
经营面积：  
申 请 时 间 年  月 日 受理时间：   年 月 日
现场核查时间: 年   月  日 事 由:□新发□延续□变更□补发□注销

核查意见：

核查人员签名：

年 月 日
审查意见：

食药所负责人签名：

年 月 日
审核意见：

食品流通监管科负责人签名：

年 月 日
审批意见：

机关负责人签名：

年 月 日
备注：