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儿科疑难病例讨论儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：体格检查：T39.7，P122次/分,R28次/分，Wt10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：入院前辅助检查：（2013-02-17 我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L，CRP19MG/L。病例资料初步诊断初步诊断 急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)41091199352PLT(109/L)0.2360.2610.3070.318HCT 8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(1012/L)36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%22.211.813.624.3WBC(109/L)2.252.222.192.17 日期BRT+CRP辅助检查辅助检查 日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(109/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(1012/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(109/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.321辅助检查 日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101 日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.30 4773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB 24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG 陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21 心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8 复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后病情变化及治疗过程 入院后予“头孢呋辛+阿莫西林克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1 tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5-38.0，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0qd”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除。鉴别诊断3.Reye综合症：患儿持续发热10天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需与本病鉴别，但患儿目前已查肝功能，转氨酶无异常，且患儿无频繁呕吐，无昏睡昏迷等症，肝功能除白蛋白下降余无异常，血氨正常，不支持。4.败血症：患儿持续高热10天不退，精神软，外周血象及CRP升高明显，需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点，肝脾无肿大，两次查血培养示：培养5天无生长，依据不足。最后诊断最后诊断不典型川崎病急性支气管肺炎