新活素-病例分享ppt课件.pptx

山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 急急诊科科 刘刘 鸿病病历分享分享3 病病 史史Medical history1、主诉2、现病史3、既往史4 基本情况基本情况主主 诉女性，女性，6060岁发作性胸憋作性胸憋4 4年，加重年，加重伴呼吸困伴呼吸困难1 1小小时 主主 诉20102010年年 春季春季发作性胸憋、胸痛、气作性胸憋、胸痛、气紧20152015年年 4 4月底月底咳嗽、咳少咳嗽、咳少许白粘痰，白粘痰，发热，Tmax 39Tmax 392015.5.52015.5.5胸憋、胸痛，气胸憋、胸痛，气紧，夜，夜间不能不能平卧位休息平卧位休息2015.5.8 2:002015.5.8 2:00胸憋、气胸憋、气紧、呼吸困、呼吸困难、大汗、大汗淋漓、淋漓、濒死感死感现 病病 史史p高血高血压病史病史高血压病史30余年，BP max 180/100mmHg未规律服用降压药物p糖尿病史糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH控制血糖欠佳p脑梗死病史梗死病史脑梗死病史5年，无后遗症既既 往往 史史High risk factor高血高血压Hypertension糖尿病糖尿病Diabetes脑梗死梗死Cerebral infarction心心脑血管疾病血管疾病Cardio-cerebro-vascular diseases 体格体格检查Physical examination1、生命体征2、查体要点体温：35.5 脉搏：114次/分呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg体格体格检查生命体征生命体征气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点体要点辅助助检查Auxiliary examination1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析心心 电 图CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗心梗标志物、志物、NT-proBNP、D-DimerWBCWBC（*10109 9/L/L）NE%(%)NE%(%)HGB(g/L)HGB(g/L)PLTPLT（*10109 9/L/L）8.68.66565148148163163PT-S(S)PT-S(S)APTT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)R-INR(R)PT%(%)PT%(%)FIB(g/L)FIB(g/L)14.0014.0027.627.61.091.09102.53102.536.26.2K K(mmol/L)(mmol/L)NaNa(mmol/L)(mmol/L)ClCl(mmol/L)(mmol/L)GLUGLU(mmol/L)(mmol/L)3.63.614114110110118.818.8血常血常规生化生化凝血系列凝血系列血气分析血气分析BUNBUN(mmol/L)(mmol/L)CREACREA(mmol/L)(mmol/L)ASTAST(U/L)(U/L)3.23.239395050PHPHPO2(mmHg)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2AaDO2（mmHgmmHg）7.3837.38349.949.935.535.544.544.5血常血常规、生化、凝血、血气分析、生化、凝血、血气分析鉴别诊断断Differential diagnosis1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭支气管支气管哮哮 喘喘肺栓塞肺栓塞心心 力力衰衰 竭竭心心 包包积 液液 突突发呼吸困呼吸困难 持持续低氧血症低氧血症 D-Dimer增高增高 双下肢深静脉血栓？双下肢深静脉血栓？Support肺肺 栓栓 塞塞Nonsupport 无无创伤、手、手术、制、制动、妊娠、口服避孕、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉或激素、中心静脉置管置管 突突发呼吸困呼吸困难 持持续低氧血症低氧血症Support支气管哮喘支气管哮喘Nonsupport 无哮喘病史无哮喘病史 未未闻及喘及喘鸣音音 心心脏彩超彩超心包心包积液液 呼吸困呼吸困难 ECG：肢：肢导低低电压心包积液支持支持不支持不支持心力衰竭心力衰竭SupportSupport突突发呼吸困呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸双肺双肺满布湿布湿啰音音心梗心梗标志物、志物、NT-proBNPNT-proBNP既往有冠心病史既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？EFEF：30%30%LALA内径：内径：38mm38mmLVLV舒舒张末内径：末内径：51mm51mmLVLV广泛前壁局部广泛前壁局部变薄、薄、运运动减弱，向外膨隆减弱，向外膨隆左室广泛前壁心梗表左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大左房、左室稍大二尖瓣二尖瓣轻度关度关闭不全不全三尖瓣口少量返流三尖瓣口少量返流左心功能减低左心功能减低心心脏彩超彩超CK-MBCK-MB(ng/ml)(ng/ml)cTnIcTnI(ng/ml)(ng/ml)MyoMyo(ng/ml)(ng/ml)NT-proBNPNT-proBNP（pg/mlpg/ml）D-DimerD-Dimer(mg/L)(mg/L)入院入院时8.28.22.222.22308.1308.1252025206.446.4412h12h1001005050604.2604.2453045304.744.7424h24h37.937.939.3339.33162.5162.54579457936h36h5.05.016.5416.545050379537950.620.62动态复复查心梗心梗标志物志物无无动态演演变动态复复查心心电图双下肢双下肢动脉内膜增厚脉内膜增厚双双侧股浅股浅动脉、脉、腘动脉硬化斑脉硬化斑块形成、多形成、多处阶段性狭窄段性狭窄双双侧胫后后动脉完全脉完全闭塞可能塞可能双双侧胫前前动脉完全脉完全闭塞可能伴塞可能伴侧支循支循环形成形成双双侧股静脉、股浅静脉、大股静脉、股浅静脉、大隐静脉静脉汇入入处及及腘静脉血流通静脉血流通畅双下肢双下肢动静脉彩超静脉彩超诊 断断Diagnosis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死 治治 疗Treatment1、急救2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物 心心电、血、血压、血氧、血氧饱和度和度监护1 吸氧吸氧2 立即建立静脉立即建立静脉输液通道液通道3 留取血留取血标本送本送检、心、心电图4 血气分析、床旁快速血气分析、床旁快速检测5治治 疗呋塞米塞米 20mg 20mg 入小入小壶5%GS 50ml 0.6ml/h5%GS 50ml 0.6ml/h起起 泵入入硝普硝普钠 50mg 50mg 据血据血压调节NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt头孢曲松曲松 2.0 Qd2.0 Qd5%GS 50ml 9ml iv5%GS 50ml 9ml iv重重组人人脑利利钠肽 0.5mg 3.6ml/h 0.5mg 3.6ml/h 泵入入治治 疗阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po 0.1 Qd po 氯吡格雷吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po依依诺肝素肝素钠 6000U Q12h iH6000U Q12h iH治治 疗GRACEGRACE评分：分：178178分分治治 疗 疗效效观察察Observation of curative effect1、心率、呼吸2、血压3、出入量4、症状、体征5、NT-proBNPNT-proBNP血血压症状、体征症状、体征出入量出入量疗效效观察察心率、呼吸心率、呼吸疗效效观察察心率、呼吸心率、呼吸变化化血血压变化化出入量出入量变化化症状、体征症状、体征变化化NT-proBNP变化化K K+(mmol/L)(mmol/L)NaNa+(mmol/L)(mmol/L)ClCl+(mmol/L)(mmol/L)05.08 03:0005.08 03:003.63.614114110110105.08 17:3005.08 17:303.93.913913910310305.09 11:0005.09 11:004.04.013913910010005.11 10:0005.11 10:003.63.6142142102102电解解质监测 随随 访Follow-up visit1、心内科住院治疗2、冠状动脉造影结果3、出院药物治疗随随访坎地沙坦坎地沙坦比索洛比索洛尔 螺内螺内酯冠状冠状动脉造影脉造影前降支及前降支及对角支弥漫角支弥漫钙化化 狭窄狭窄50-85%50-85%回旋支弥漫回旋支弥漫钙化化右冠脉右冠脉1-21-2段狭窄段狭窄50-56%50-56%冠状冠状动脉造影脉造影阿司匹林阿司匹林 0.1 Qd po0.1 Qd po氯吡格雷吡格雷 75mg Qd po75mg Qd po瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg Qd po10mg Qd po比索洛比索洛尔 2.5mg Qd po2.5mg Qd po坎地沙坦坎地沙坦酯片片 4mg Qd po4mg Qd po单硝酸异山梨硝酸异山梨酯 60mg Qd po60mg Qd po螺内螺内酯 20mg Qd po 20mg Qd po 呋塞米塞米 40mg Qod po40mg Qod po托拉塞米托拉塞米 20mg Qod po20mg Qod po随随访螺内酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛尔瑞舒伐他汀 体体 会会Experience1、加强宣教2、新活素在急性心力衰竭中的应用体体 会会上医治未病上医治未病中医治已病中医治已病下医治大病下医治大病体体 会会p加强健康宣教p普及健康知识p提高公众健康 意识血管血管扩张剂正性肌力正性肌力药利尿利尿剂A H FA H F利利钠、排尿、排尿扩张动静脉静脉抑制抑制RASSRASS交感神交感神经新活素新活素体体 会会谢 谢！