DIC(病理生理).ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 blood clotting and anticoagulated blood病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室蔡明春蔡明春蔡明春蔡明春目的要求n n熟悉凝血机制及有关概念n n掌握DIC的概念、原因与机制及其DIC时的功能代谢改变。n n熟悉DIC的诱发因素、DIC的发生发展过程。n n了解DIC的处理原则。第一节 概述n n血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固n n 定定定定义义：血液由流血液由流血液由流血液由流动动的液体状的液体状的液体状的液体状态变态变成不能流成不能流成不能流成不能流动动的的的的凝胶状凝胶状凝胶状凝胶状态态的的的的过过程。程。程。程。n n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n n凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成n n瀑布效应瀑布效应瀑布效应瀑布效应一、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统血液凝结机制（1）丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制物抑制物 抗凝血抗凝血酶III :由肝由肝细胞和血管内皮胞和血管内皮细胞分胞分泌的一种糖蛋白。泌的一种糖蛋白。抗凝血抗凝血酶III可以与可以与FIXa、FXa、FXIa、FXIIa 和和 凝血凝血酶分子中的分子中的丝氨酸残基氨酸残基结合，合，使凝血因子和凝血使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素活性中心失活。肝素辅助因子。助因子。n n肝素肝素肝素肝素：由肥大由肥大由肥大由肥大细细胞和嗜碱性粒胞和嗜碱性粒胞和嗜碱性粒胞和嗜碱性粒细细胞胞胞胞产产生的一种粘生的一种粘生的一种粘生的一种粘多糖。多糖。多糖。多糖。抗凝机制：抗凝机制：抗凝机制：抗凝机制：a.a.可与抗凝血可与抗凝血可与抗凝血可与抗凝血酶酶IIIIII结结合，增合，增合，增合，增强强抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶 IIIIII的抗凝作用。的抗凝作用。的抗凝作用。的抗凝作用。b.b.还还可刺激血管内皮可刺激血管内皮可刺激血管内皮可刺激血管内皮细细胞胞胞胞释释放放放放组织组织因子抑因子抑因子抑因子抑制物和其他抗凝物制物和其他抗凝物制物和其他抗凝物制物和其他抗凝物质质来抑制凝血来抑制凝血来抑制凝血来抑制凝血过过程。程。程。程。（2）血栓）血栓调节蛋白蛋白蛋白蛋白质C系系统n nPCPC是在肝是在肝是在肝是在肝脏脏合成，凝血合成，凝血合成，凝血合成，凝血酶酶使其分解使其分解使其分解使其分解为为一个一个一个一个1212个氨个氨个氨个氨基酸基酸基酸基酸组组成的活性成的活性成的活性成的活性肽肽APCAPC。它可分解。它可分解。它可分解。它可分解FVaFVa、FVIIIaFVIIIa，使其，使其，使其，使其灭灭活。活。活。活。n nTMTM是内皮是内皮是内皮是内皮细细胞膜上凝血胞膜上凝血胞膜上凝血胞膜上凝血酶酶受体之一。受体之一。受体之一。受体之一。结结合凝血合凝血合凝血合凝血酶酶而降低其活性，同而降低其活性，同而降低其活性，同而降低其活性，同时时大大加大大加大大加大大加强强了其激活了其激活了其激活了其激活PCPC的作用。的作用。的作用。的作用。蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子（3）组织因子途径抑制物因子途径抑制物n nTFPI（Tissue factor pathway inhibitor），），一种新一种新发现的依的依赖的的组织因子因子复合物的抑制物复合物的抑制物。n n由由VEC产生，主要作用是抑制生，主要作用是抑制Xa、VIIa。给动物物TFPI，可防止，可防止TF和大和大肠杆菌引起的杆菌引起的DIC。纤溶系统作用机制n n使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统正常内皮细胞正常内皮细胞分泌抗凝纤溶物质分泌抗凝纤溶物质抗凝作用抗凝作用内皮细胞受损内皮细胞受损分泌组织因子、分泌组织因子、凝血因子等凝血因子等促凝作用促凝作用四、血管内皮细胞在凝血、抗凝中的作用血管内皮细胞在凝血、抗凝中的作用VEC的调节（双重作用）n n 1.VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-和TM。2.VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子。3.VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶。4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。第二节 凝血与抗凝血功能紊乱n n一、血栓形成一、血栓形成(自学自学)VEC VEC损伤损伤，血液凝，血液凝固性增高，固性增高，纤纤溶活性溶活性 降低，血液流降低，血液流变变学改学改变变。n n二、止、凝血功能障二、止、凝血功能障碍（自学）碍（自学）血液凝固性降低，血液凝固性降低，纤纤溶功能亢溶功能亢进进。n n三、弥散性血管内凝三、弥散性血管内凝血血第三节 DICDisseminated intravascular Disseminated intravascular coagulationcoagulation 由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和凝血因子和凝血因子和凝血因子和血小板被激活血小板被激活血小板被激活血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增，大量促凝物质入血，凝血酶增，大量促凝物质入血，凝血酶增，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的加，进而微循环中形成广泛的加，进而微循环中形成广泛的加，进而微循环中形成广泛的微血栓微血栓微血栓微血栓。微血栓。微血栓。微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的纤溶功能增强，导致患者出现明显的纤溶功能增强，导致患者出现明显的纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血出血出血出血、休休休休克克克克、器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍和和和和溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。等临床表现。等临床表现。是临床常见的是临床常见的是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程病理过程病理过程。DIC常见病因n n疾病类型疾病类型 发生例数发生例数 百分数百分数 n n感染性疾病 61 32.1产科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3创伤手术 18 9.5肝脏疾病 18 9.5恶性肿瘤 17 8.9其他 13 6.8 感染性疾病n n细菌感染、败血症n n病毒性肝炎n n流行性出血热n n病理性心肌炎肿瘤性疾病n n消化系统消化系统消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n n血液系统血液系统血液系统血液系统白血病白血病n n泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌前列腺癌、肾癌、膀胱癌n n女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病n n流产流产n n妊娠中毒症妊娠中毒症n n子痫及先兆子痫子痫及先兆子痫n n胎盘早期剥离胎盘早期剥离n n羊水栓塞羊水栓塞n n子宫破裂子宫破裂n n宫内死胎宫内死胎n n腹腔妊娠腹腔妊娠n n剖腹产手术剖腹产手术创伤及手术n n严重软组织创伤n n挤压综合征n n大面积烧伤n n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统(一一)组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组织含量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（二）血管内皮细胞损伤（二）血管内皮细胞损伤n n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n n释放组织因子，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；n n激活血小板激活血小板n n损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致DICDICDICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和(或或)T)T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、补、补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2胶原胶原暴露暴露PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（三）血细胞大量破坏，血小板激活（三）血细胞大量破坏，血小板激活释放释放释放释放ADPADP、TXATXA2 2等促凝物等促凝物等促凝物等促凝物质质质质形成血小板团块形成血小板团块形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放释放释放ADPADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子诱导表达组织因子诱导表达组织因子诱导表达组织因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（四）促凝物质入血（四）促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶诱发因素n n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n n严重肝功能疾病严重肝功能疾病严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n n血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态n n微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍n n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损qq清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTFTFTF的细胞碎的细胞碎的细胞碎的细胞碎片、片、片、片、Ag-AbAg-AbAg-AbAg-Ab复合物。复合物。复合物。复合物。qq吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDPFDPFDP和红、白细胞和红、白细胞和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病严重肝功能疾病严重肝功能疾病qq引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-AbAg-AbAg-Ab复合物复合物复合物复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。和某些药物等可引起凝血系统激活。和某些药物等可引起凝血系统激活。和某些药物等可引起凝血系统激活。qq急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTFTFTF和溶酶体酶和溶酶体酶和溶酶体酶和溶酶体酶qq（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。衡能力低。衡能力低。血液高凝状态血液高凝状态qq原发性高凝状态原发性高凝状态原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性见于遗传性见于遗传性ATATATAT、PCPCPCPC缺乏症等；缺乏症等；缺乏症等；缺乏症等；qq继发性高凝状态继发性高凝状态继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。qq妊娠后期或老年妊娠后期或老年妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。生理性高凝状态。生理性高凝状态。qq酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒可使可使可使可使ECECECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧聚集性增高，是严重缺氧聚集性增高，是严重缺氧聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血时引起血时引起血时引起血液高凝状态的重要原因。液高凝状态的重要原因。液高凝状态的重要原因。液高凝状态的重要原因。微循环障碍微循环障碍休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因加之在原始动因加之在原始动因加之在原始动因(如菌血症如菌血症如菌血症如菌血症与内毒素血症与内毒素血症与内毒素血症与内毒素血症)或严重缺氧、或严重缺氧、或严重缺氧、或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使ECEC受损均有利于受损均有利于受损均有利于受损均有利于DICDIC的发的发的发的发生。生。生。生。机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低qq高龄高龄高龄高龄吸烟吸烟吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者qq临床上不恰当临床上不恰当临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物能抑制药物能抑制药物分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液凝固血液凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长临床表现n n出血n n器官功能障碍n n休克n n贫血出血n n广泛、多个部位出广泛、多个部位出血，不能用原发疾血，不能用原发疾病解释；病解释；n n常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休克临床表现，如休克等；等；n n常规的止血药无效。常规的止血药无效。DIC出血的发生机制出血的发生机制凝血物质被消耗而减少；继发性纤溶亢进；FDP 的形成；血管壁损伤。器官功能障碍n n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微微血栓血栓形成！形成！n n累及脏器不同，可有不同的临床表累及脏器不同，可有不同的临床表现现心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑休克n n回心血量减少n n心输出量降低n n外周血管阻力降低DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增多纤溶酶增多激活补体系统激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出微血管病性溶血性贫血n nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian n这种贫血除具备这种贫血除具备这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中的一般特征外，外周血涂片中的一般特征外，外周血涂片中的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyteschistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血性贫血。血性贫血。血性贫血。发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）六、防治原则六、防治原则1、消除病因，治疗原发病、消除病因，治疗原发病2、改善微循环、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡