学经典-做临床-于白莉PPT课件.ppt

学经典学经典 做临床做临床 成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院 急诊科急诊科 于白莉于白莉1.中医经典理论对临证实践中医经典理论对临证实践 具有重要的指导价值具有重要的指导价值 培养真正的中医人才，必须培养真正的中医人才，必须注注重重两方面：两方面：学习中医经典学习中医经典 注重临床实践注重临床实践2.辨证论治辨证论治中医治病必须遵循的根本法则中医治病必须遵循的根本法则3.素问素问至真要大论云至真要大论云:“审察病机，无失气宜。审察病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。谨守病机，各司其属。”所谓所谓“病机病机”，张景岳曰，张景岳曰:“机者，要也，变也，病机者，要也，变也，病变所由出也变所由出也.就是辨证。就是辨证。黄帝内经展示了许多辨证法则，黄帝内经展示了许多辨证法则，素问素问调经论云调经论云:阳虚则外寒，阴虚则内热，阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。阳盛则外热，阴盛则内寒。八纲辨证的初步模式八纲辨证的初步模式4.脏腑辨证的起源脏腑辨证的起源内经对于大量病证，多是以脏腑经络为系统内经对于大量病证，多是以脏腑经络为系统进行分类，进行分类，o咳嗽，分五脏六腑咳咳嗽，分五脏六腑咳；o喘，有肺病喘喘，有肺病喘、心痹喘心痹喘、肾病喘肾病喘、五脏喘五脏喘o消渴，有肺消消渴，有肺消、脾瘅脾瘅、中中(胃中胃中)消消、肾消肾消o痹证，分五脏六腑痹痹证，分五脏六腑痹；o痿证，分五脏痿痿证，分五脏痿；o汗证，分五脏汗出汗证，分五脏汗出；o黄黄疸疸，有脾病、胃热、肾热、心热之分，有脾病、胃热、肾热、心热之分o积聚，有五脏积病之辨积聚，有五脏积病之辨5.经络辨证的起源经络辨证的起源灵枢灵枢经脉提出了十二经脉的病证经脉提出了十二经脉的病证 素问素问骨空论记载了奇经病证，骨空论记载了奇经病证，素问素问热论讨论了六经分证。热论讨论了六经分证。6.古代医家不断完善古代医家不断完善o张仲景的伤寒杂病论强调张仲景的伤寒杂病论强调:“观其脉证，知观其脉证，知犯何逆，随证治之。犯何逆，随证治之。”o伤寒论以六经为纲，对外感病进行系统地伤寒论以六经为纲，对外感病进行系统地辨证论治，而它的具体运用，贯穿了阴阳、表辨证论治，而它的具体运用，贯穿了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，并且完善了理、里、寒热、虚实的八纲辨证，并且完善了理、法、方、药。法、方、药。o金匮要略以脏腑经络为纲，对杂病进行系金匮要略以脏腑经络为纲，对杂病进行系统地辨证论治。统地辨证论治。o温病学家叶大士、吴鞠通创立了温热病的卫气温病学家叶大士、吴鞠通创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证。营血辨证和三焦辨证。7.学习举例学习举例-关于癥积关于癥积o灵枢灵枢 百病始生百病始生“肠外有寒，汁沫与血相肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝集不得散，而积成矣搏，则并合凝集不得散，而积成矣”o寒邪，痰饮，瘀血寒邪，痰饮，瘀血o金匮要略金匮要略 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸 温阳散寒温阳散寒 化饮化饮 破瘀血破瘀血8.中医诊治疾病的过程中医诊治疾病的过程实际上就是一个辨证论治的过程实际上就是一个辨证论治的过程9.o疾病的发生、发展，过程千变万化，疾病的发生、发展，过程千变万化，所谓所谓“玄冥幽微，变化难极玄冥幽微，变化难极”。o临床治病，坚持辨证论治临床治病，坚持辨证论治 分阴阳表里，辨寒热虚实，分阴阳表里，辨寒热虚实，审脏腑经络，察标本缓急审脏腑经络，察标本缓急o根据病变的部位，性质，邪正的虚实、根据病变的部位，性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方盛衰，因证而立法，依法而选方，随方遣药，真正贯穿理法方药的基本步骤遣药，真正贯穿理法方药的基本步骤10.怎么样辩证？怎么样辩证？辨证的关键辨证的关键一辨病邪性质，二辨病变部位一辨病邪性质，二辨病变部位11.o中医的辨证方法很多，如八纲辨证、脏中医的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。o凡是外感病，重在辨表里寒热，以六经凡是外感病，重在辨表里寒热，以六经辨证、卫气营血辨证为主，尤其是急性辨证、卫气营血辨证为主，尤其是急性热病，必须运用卫气营血及三焦辨证法热病，必须运用卫气营血及三焦辨证法则则；o凡是内伤杂病，重在辨虚实寒热，以脏凡是内伤杂病，重在辨虚实寒热，以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主腑经络辨证、气血津液辨证为主；所有这些辨证都是以八纲辨证为纲领所有这些辨证都是以八纲辨证为纲领。12.怎么样论治？怎么样论治？中医论治的关键中医论治的关键不是立法选不是立法选药药，而是立法选，而是立法选方方13.中医历代名家，中医历代名家，强调强调“因证制方因证制方”，“方证合拍方证合拍”医学阶梯医学阶梯“知方甚易，用方甚难知方甚易，用方甚难”存存斋医话云存存斋医话云：“古人随证以立方，古人随证以立方，非立方以待病非立方以待病非谓某方一定治非谓某方一定治某病，某病一定用某方也。某病，某病一定用某方也。”14.一病可以选用多方一病可以选用多方 其证不同其证不同15.以伤寒沦中论治下利举例以伤寒沦中论治下利举例o太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之 (表邪不解而下利表邪不解而下利)o太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之 (邪热内传而下利邪热内传而下利)o太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之（理中汤（理中汤+桂枝）桂枝）(脾阳损伤，里寒夹表邪而下利脾阳损伤，里寒夹表邪而下利)o寒热错杂于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，寒热错杂于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，用半夏泻心汤用半夏泻心汤；16.以伤寒沦中论治下利举例以伤寒沦中论治下利举例o热利下重者，用白头翁汤热利下重者，用白头翁汤；o太阴虚寒，下利而腹满者，用理中汤太阴虚寒，下利而腹满者，用理中汤；o少阴虚寒，下利清谷者，用四逆汤少阴虚寒，下利清谷者，用四逆汤；o久泻滑脱者，赤石脂禹余粮汤久泻滑脱者，赤石脂禹余粮汤；o水湿内停，清浊不分而下利者，用五苓水湿内停，清浊不分而下利者，用五苓散散；o此外，还有热结旁流而下利者，要选用此外，还有热结旁流而下利者，要选用承气汤。承气汤。由此可见，拘一方不能统治一病，必须辨证而施治，因证而选方17.一方可以治许多病一方可以治许多病 其证相同其证相同18.以肾气丸为例以肾气丸为例1.中风历节病治脚气上入，少腹不仁中风历节病治脚气上入，少腹不仁2.血痹虚劳病血痹虚劳病“虚劳腰痛，少腹拘急，小便虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之不利者，八味肾气丸主之”3.痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病“夫短气，有微饮，当从小便夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”4.消渴小便不利淋病消渴小便不利淋病“男子消渴，小便反多，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”5.妇人杂病妇人杂病“妇人病，饮食如故，烦热不得妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之愈，宜肾气丸主之”19.中医治病中医治病是在整体观念思想的指导下是在整体观念思想的指导下 进行辨证论治进行辨证论治20.o中医治病，是在整体观念思想的指导下进行中医治病，是在整体观念思想的指导下进行辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。o西医按解剖部位系统的详细分科，如呼吸道西医按解剖部位系统的详细分科，如呼吸道专科、心血管专科、肠胃专科、肝胆专科、专科、心血管专科、肠胃专科、肝胆专科、肾病专科等等，西医注重微观，注重局部，肾病专科等等，西医注重微观，注重局部，注重解注重解剖剖。o中医治病必须从整体出发，必须辨证论治，中医治病必须从整体出发，必须辨证论治，决不能只局限于某一个脏腑，某一个部位，决不能只局限于某一个脏腑，某一个部位，某一个病症。某一个病症。o所以，传统的中医只分内、外两大科所以，传统的中医只分内、外两大科21.中医的临证本领中医的临证本领取决于辨证论治的水平取决于辨证论治的水平22.岳美中老师曾经把中医划分为五等岳美中老师曾经把中医划分为五等 初等医生：叫开方医生。这种人初等医生：叫开方医生。这种人平日打听名平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。用方与抄方无异。二等医生：叫用药医生。这种人，二等医生：叫用药医生。这种人，-全凭自己全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、对症用药，纳呆则麦芽、山楂山楂，头痛则白芷、，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。自少。23.o三等医生，叫辨证医生。这种人，三等医生，叫辨证医生。这种人，-虽然学虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。他能治，旁人治不好的病，他也治不好。o四等医生，叫入细医生，这种人，四等医生，叫入细医生，这种人，-能够纯能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题解决问题辨证如理乱丝，用药如解死结。辨证如理乱丝，用药如解死结。o最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病。药，贴切对病。24.如何当一个好中医如何当一个好中医扎实的理论功底扎实的理论功底丰富的临床经验丰富的临床经验敏捷的思维反应敏捷的思维反应25.外感高热举例外感高热举例o雷某、女、雷某、女、31 岁、本院医生。高热恶岁、本院医生。高热恶寒寒3天，天，体温体温40，喜近衣被喜近衣被，得衣被得衣被不能缓解不能缓解，无汗无汗，面色潮红面色潮红，肌肤灼热肌肤灼热，精神萎靡精神萎靡，不思饮食不思饮食，小便黄赤小便黄赤，大便大便正常正常，舌质淡红舌质淡红，苔薄白有津苔薄白有津，脉数。脉数。o辨证辨证：风寒郁表风寒郁表，热不外达热不外达o治法：治法：解表散寒解表散寒，透热外达透热外达o方方药：药：川芎茶调散和仓廪散加减川芎茶调散和仓廪散加减26.外感高热举例外感高热举例o处方处方：川芎川芎15g，荆芥荆芥15g，防风防风15g，白芷白芷15g薄荷薄荷15g，细辛细辛5g，茯苓茯苓15g，羌活羌活15g柴胡柴胡15g，前胡前胡15g，枳壳枳壳15g，桔梗桔梗15g甘草甘草10g，陈仓陈仓米米30g，生姜生姜15g共煎。共煎。o嘱患者每次服用嘱患者每次服用50ml，每每30min 服用服用1 次。次。当日下午当日下午2 时开始服用时开始服用，至晚上至晚上8 时许时许，全全身蛰蛰汗出身蛰蛰汗出，体温下降至体温下降至38。嘱患者少进。嘱患者少进糜粥糜粥，继服中药。第继服中药。第2 日清晨体温已降至正常日清晨体温已降至正常，精神转好。继服精神转好。继服2 剂而愈剂而愈 27.带状疱疹病例带状疱疹病例o李某，女，李某，女，45岁，因左侧外眼角直至发岁，因左侧外眼角直至发际带状水疱，眼额部皮肤红肿疼痛伴疱际带状水疱，眼额部皮肤红肿疼痛伴疱疹疹5天就诊。在皮肤科诊断天就诊。在皮肤科诊断“带状疱疹带状疱疹”，以阿昔洛韦、干扰素等治疗，以阿昔洛韦、干扰素等治疗3天效差。天效差。o症见：左侧外眼角直至发际带状水疱，症见：左侧外眼角直至发际带状水疱，聚集成族，部分疱疹溃破溢出淡黄色液聚集成族，部分疱疹溃破溢出淡黄色液体，眼额部皮肤红肿疼痛，痛不可忍，体，眼额部皮肤红肿疼痛，痛不可忍，呻吟不止，烦躁不安，眠差纳少，口干呻吟不止，烦躁不安，眠差纳少，口干口苦，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄口苦，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄腻，脉弦数腻，脉弦数。28.带状疱疹病例带状疱疹病例o中医辨证中医辨证；肝胆湿热，毒邪内郁，肝胆湿热，毒邪内郁，o治治法法：清泻肝胆、透邪外出。清泻肝胆、透邪外出。o处方：处方：川芎川芎15g，荆芥，荆芥15g，防风，防风15g，羌活，羌活15g白芷白芷15g，细辛，细辛5g，薄荷，薄荷15g，龙胆草，龙胆草30g焦栀子焦栀子15g，黄芩，黄芩30g，柴胡，柴胡15g，车前草，车前草30g，泽泻，泽泻30g，木通，木通15g，生地黄，生地黄30g，当归当归15g，赤芍，赤芍30g，甘草，甘草l0g。o嘱患者每日嘱患者每日1剂，服第剂，服第3剂后肿消痛减，服第剂后肿消痛减，服第5剂后溃破处开始结痂，疼痛消失，又继服剂后溃破处开始结痂，疼痛消失，又继服6剂而愈剂而愈 29.透脓散透脓散 病例病例o男，男，3838岁，发热、咽痛岁，发热、咽痛2 2天就诊天就诊o症见：发热，咽痛，吞咽困难，口症见：发热，咽痛，吞咽困难，口干口苦，不思饮食，小便黄少，大干口苦，不思饮食，小便黄少，大便便2 2日未解，舌质红，苔黄腻，脉数日未解，舌质红，苔黄腻，脉数o查体：体温查体：体温38.938.9，双侧扁桃体，双侧扁桃体度肿大，表面大量脓性分泌物。度肿大，表面大量脓性分泌物。30.透脓散透脓散 病例病例o辩辩证证：热毒壅盛，灼腐成脓，热毒壅盛，灼腐成脓，o治法：治法：疏风清热、解毒排脓。疏风清热、解毒排脓。o处方：生黄芪处方：生黄芪30g30g，当归，当归15g15g，穿山，穿山甲甲15g15g，皂角刺，皂角刺15g15g，川芎，川芎15g15g，金银，金银花花15g15g，牛蒡子，牛蒡子15g15g，白芷，白芷15g15g。o因患者吞咽困难，嘱少量频服，每因患者吞咽困难，嘱少量频服，每日日1 1剂。服剂。服3 3剂后复诊，痛止热退，剂后复诊，痛止热退，查双侧扁桃体查双侧扁桃体I I度肿大，脓性分泌物度肿大，脓性分泌物消失。再继服消失。再继服3 3剂，脓散肿消而愈。剂，脓散肿消而愈。31.桂枝汤病例桂枝汤病例o女，女，5050岁，就诊时停经岁，就诊时停经3 3个月。个月。o症见：燥热汗出，心烦易怒，时悲症见：燥热汗出，心烦易怒，时悲伤欲哭，不能控制，失眠多梦，胸伤欲哭，不能控制，失眠多梦，胸闷心悸，不思饮食，二便正常，舌闷心悸，不思饮食，二便正常，舌红苔薄白，脉弦细。红苔薄白，脉弦细。o查体无明显异常。生化全套、甲状查体无明显异常。生化全套、甲状腺功能测定、心电图、腹部及妇科腺功能测定、心电图、腹部及妇科B B超均正常，结合病史及临床症状，超均正常，结合病史及临床症状，o诊断诊断：更年期综合征。更年期综合征。32.桂枝汤病例桂枝汤病例o辩辩证证：阴阳失调，血虚脏躁。阴阳失调，血虚脏躁。o治治疗：疗：调和阴阳，养血调肝，调和阴阳，养血调肝，补益心脾，宁心安神。补益心脾，宁心安神。o处方：桂枝处方：桂枝15g15g，白芍，白芍15g15g，大枣，大枣30g30g，生姜，生姜15g15g，甘草，甘草15g15g，浮小麦，浮小麦30g30g。o每日每日1 1剂，分剂，分3 3次温服。服药次温服。服药7 7剂后，剂后，燥热、汗出减轻，情绪稳定，睡眠燥热、汗出减轻，情绪稳定，睡眠好转，上述症状明显减轻，继服好转，上述症状明显减轻，继服7 7剂，剂，诸症消失诸症消失。33.阳和汤病例阳和汤病例o刘某，女，刘某，女，59岁，类风湿性关节炎病史岁，类风湿性关节炎病史10余年，经中西医多方诊治，疗效不佳，余年，经中西医多方诊治，疗效不佳，病情逐日发展。病情逐日发展。o就诊时症见：双手掌指关节疼痛伴右手就诊时症见：双手掌指关节疼痛伴右手食指、中指肿胀，屈伸困难，疼痛难忍，食指、中指肿胀，屈伸困难，疼痛难忍，痛处怕风，得热则舒，晨僵明显，神疲痛处怕风，得热则舒，晨僵明显，神疲乏力，少气懒言，口淡无味，不思饮食，乏力，少气懒言，口淡无味，不思饮食，大便稀溏，舌淡黯苔白腻，脉沉细。大便稀溏，舌淡黯苔白腻，脉沉细。34.阳和汤病例阳和汤病例o辨证辨证：阳气虚衰、寒凝湿滞，阳气虚衰、寒凝湿滞，o治治法：法：温阳补血、散寒通滞。温阳补血、散寒通滞。o处方：熟地处方：熟地15g、鹿角胶、鹿角胶15g、肉桂、肉桂l0g、麻、麻黄黄15g、白芥子、白芥子15g、炮姜、炮姜15g、生甘草、生甘草l0g。水煎服，鹿角胶烊化兑服，每日。水煎服，鹿角胶烊化兑服，每日1剂，剂，一日一日3次。次。o连服连服7剂复诊，关节肿痛明显减轻，晨僵时间剂复诊，关节肿痛明显减轻，晨僵时间缩短，原方加当归缩短，原方加当归15g、红花、红花10g继服。继服。o随后患者多次复诊，上法不变，随证加减，随后患者多次复诊，上法不变，随证加减，1个月后，关节肿胀消失，疼痛不显，骨节屈伸个月后，关节肿胀消失，疼痛不显，骨节屈伸自如。自如。35.辩证论辩证论治治举例举例 眩晕病眩晕病36.眩晕病眩晕病 因痰，因风，因虚因痰，因风，因虚37.眩晕病眩晕病：因痰（痰热，痰湿：因痰（痰热，痰湿）o以痰而言，临床上以痰而言，临床上70%以上的眩晕皆以上的眩晕皆因痰作祟，因痰作祟，o痰又有痰热、痰湿之分痰又有痰热、痰湿之分o丹溪心法云丹溪心法云:“无痰不作眩，无痰不作眩，-又又有湿痰者，有火痰者。有湿痰者，有火痰者。”o痰热痰热 -黄连温胆汤黄连温胆汤o痰湿痰湿 -半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤38.眩晕病：因风（外风、内风）眩晕病：因风（外风、内风）o外风外风症因脉治外感眩晕说症因脉治外感眩晕说：“头痛额头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也。躁扰时眩，此风邪眩晕之证也。”治宜解表祛风，可选用菊花茶调散加减。治宜解表祛风，可选用菊花茶调散加减。o内风内风即肝阳上亢所致之眩晕即肝阳上亢所致之眩晕，内经云内经云：“诸风掉眩，皆属于肝诸风掉眩，皆属于肝”严氏济生方云严氏济生方云：“肝风上攻，必致眩晕肝风上攻，必致眩晕”治宜平肝熄风，可选用天麻钩藤饮加减。治宜平肝熄风，可选用天麻钩藤饮加减。39.眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）o脾虚眩晕脾虚眩晕-生化乏源，气血不足生化乏源，气血不足o证治汇补眩晕说证治汇补眩晕说：“脾为中州，升腾脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也。眩晕出于中气不足也。”o表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色晄表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色晄白，舌淡苔白，脉细或虚。白，舌淡苔白，脉细或虚。o治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。40.眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）o肾虚眩晕肾虚眩晕-肾精亏损，以肾主藏肾精亏损，以肾主藏精生髓，肾虚精亏则精生髓，肾虚精亏则”髓海不足，脑髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”o症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。酸软，甚则遗精、盗汗。o治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类地黄丸或龟鹿二仙胶之类。41.一一、痰热眩晕痰热眩晕女，女，70岁。头晕目眩，恶心欲呕岁。头晕目眩，恶心欲呕10天天就就诊。既往有诊。既往有高血压，糖尿病高血压，糖尿病8年，年，故平故平素素常常感头晕。但感头晕。但10天前晨起突感头晕天前晨起突感头晕目目眩较前加重，视物晃动，如坐舟车，伴眩较前加重，视物晃动，如坐舟车，伴恶心欲呕，口苦咽干，大便秘。经服用恶心欲呕，口苦咽干，大便秘。经服用降压药无效，故前来诊治。诊时症见降压药无效，故前来诊治。诊时症见：头晕，欲呕，便秘，舌苔薄黄腻，脉弦头晕，欲呕，便秘，舌苔薄黄腻，脉弦数。数。o证属证属 痰热上扰清窍痰热上扰清窍o治宜治宜 清热化痰，和胃止呕清热化痰，和胃止呕o方用方用 黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减42.方义方义法夏法夏 苦温燥湿化痰，降逆和胃苦温燥湿化痰，降逆和胃竹茹竹茹 清胆和胃，止呕除烦清胆和胃，止呕除烦陈皮枳实陈皮枳实 理气化痰，使气顺则痰自消理气化痰，使气顺则痰自消茯苓茯苓 健脾利湿，俾湿去则痰不生健脾利湿，俾湿去则痰不生天麻天麻 熄风定眩，为治疗一切眩晕之要药，熄风定眩，为治疗一切眩晕之要药，本草纲日云本草纲日云：“天麻为治风之神药。天麻为治风之神药。”黄连黄连 清热清热；生大黄生大黄 荡涤肠胃邪热积滞以引热下行外出荡涤肠胃邪热积滞以引热下行外出钩藤石决明钩藤石决明 平肝潜阳熄风平肝潜阳熄风43.二二、痰湿眩晕痰湿眩晕o黄某，男，黄某，男，40岁，头晕，呕逆半月。就岁，头晕，呕逆半月。就诊时，诉头重如蒙，视物旋转，胸闷泛诊时，诉头重如蒙，视物旋转，胸闷泛恶，呕吐痰涎，兼颈胀痛而恶，呕吐痰涎，兼颈胀痛而且且转动不利，转动不利，见舌苔薄白滑，脉滑见舌苔薄白滑，脉滑o属痰湿上泛之眩晕。属痰湿上泛之眩晕。o治宜祛痰化湿，健脾和胃。治宜祛痰化湿，健脾和胃。o方用半夏白术天麻汤加减方用半夏白术天麻汤加减。44.方义方义o陈皮陈皮 理气化痰理气化痰o半夏半夏 降逆止呕化痰降逆止呕化痰o茯苓茯苓 利水渗湿利水渗湿o白术白术 健脾燥湿健脾燥湿o天麻为止眩之要药天麻为止眩之要药o威灵仙、羌活皆能胜湿止痛威灵仙、羌活皆能胜湿止痛o钩藤与天麻合用加强治眩之效钩藤与天麻合用加强治眩之效45.三三、外风眩晕外风眩晕熊某，女，熊某，女，61岁，岁，症见症见:头晕，巅顶头痛，连及两侧头痛，恶头晕，巅顶头痛，连及两侧头痛，恶风目胀，心烦，日苦，后背痛，舌红，风目胀，心烦，日苦，后背痛，舌红，苔薄黄，脉弦。苔薄黄，脉弦。证属证属 外风之眩晕外风之眩晕治宜治宜 解表祛风止眩解表祛风止眩方用方用 菊花茶调散加减菊花茶调散加减46.方义方义o川芎善于祛风活血而止头痛，并为川芎善于祛风活血而止头痛，并为“诸经头晕头痛之诸经头晕头痛之要药要药”，本经谓其，本经谓其:“主中风入脑头痛。主中风入脑头痛。”o薄荷薄荷、荆芥轻而上行，善能祛风止痛，能清利头目荆芥轻而上行，善能祛风止痛，能清利头目o羌活、白芷均能疏风止痛羌活、白芷均能疏风止痛o细辛祛风散寒止痛细辛祛风散寒止痛o防风辛散上部风邪防风辛散上部风邪o菊花、僵蚕疏散风热，清利头目菊花、僵蚕疏散风热，清利头目o天麻止眩天麻止眩o黄芩清少阳经之热黄芩清少阳经之热o甘草调和诸药甘草调和诸药47.四四、内风眩晕内风眩晕o丁某，女，丁某，女，61岁，眩晕，颈胀，面麻岁，眩晕，颈胀，面麻2月余。月余。o症见症见:眩晕，遇怒则加重，颈胀，颜面麻木，眩晕，遇怒则加重，颈胀，颜面麻木，口微干，腰膝酸软，舌苔薄而黄白相兼，脉弦口微干，腰膝酸软，舌苔薄而黄白相兼，脉弦而细。而细。o证属内风之眩晕，即肝阳上亢之眩晕证属内风之眩晕，即肝阳上亢之眩晕o治宜平肝潜阳以熄风治宜平肝潜阳以熄风o方用天麻钩藤饮加减。方用天麻钩藤饮加减。如果肝火上炎，龙胆泄肝汤合红龙夏海汤如果肝火上炎，龙胆泄肝汤合红龙夏海汤48.方义方义o天麻、钩藤是平肝熄风之要药天麻、钩藤是平肝熄风之要药o石决明性味咸平，平肝潜阳，除热明石决明性味咸平，平肝潜阳，除热明目目，与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之功与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之功o川牛膝引血下行川牛膝引血下行o黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰o益母草入肝活血益母草入肝活血o杜仲、桑寄生补益肝肾杜仲、桑寄生补益肝肾o夜交藤、茯神安神定志夜交藤、茯神安神定志49.五五、脾虚眩晕脾虚眩晕o唐某，女，唐某，女，23岁，眩晕，食少，病己半岁，眩晕，食少，病己半年余。就诊时，诉头晕年余。就诊时，诉头晕目目眩，遇劳则发，眩，遇劳则发，神疲乏力，食纳很少，诊见舌苔薄白，神疲乏力，食纳很少，诊见舌苔薄白，脉细。脉细。o证属脾虚之眩晕证属脾虚之眩晕o治宜补脾益气养血治宜补脾益气养血o方用归芍六君方用归芍六君子子汤加减汤加减50.方义方义o六君子汤益气健脾六君子汤益气健脾o当归、白芍养血补血当归、白芍养血补血o天麻止眩天麻止眩o神曲、炒麦芽消食和胃神曲、炒麦芽消食和胃脾胃健，气血和，则眩自定脾胃健，气血和，则眩自定51.六六、肾虚眩晕肾虚眩晕o 刘某，男，刘某，男，72岁，眩晕耳鸣，腰膝酸岁，眩晕耳鸣，腰膝酸软软3年余。年余。o现症见现症见:眩晕，耳鸣，腰膝酸软，神疲乏眩晕，耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，少寐健忘，心烦口干，舌红苔薄，力，少寐健忘，心烦口干，舌红苔薄，脉细。脉细。o证属肾虚之眩晕。证属肾虚之眩晕。o治宜滋养肝肾，益阴填精。治宜滋养肝肾，益阴填精。o方选左归丸加减。方选左归丸加减。52.方义方义o熟地滋肾益精熟地滋肾益精o淮山补脾益阴、滋肾固精淮山补脾益阴、滋肾固精o山茱萸养肝滋肾山茱萸养肝滋肾o枸杞补肾益精枸杞补肾益精o当归补血当归补血o川牛膝、杜仲益肝肾，强腰膝，健筋骨川牛膝、杜仲益肝肾，强腰膝，健筋骨o龟板益肾健骨龟板益肾健骨o天麻止眩天麻止眩o菊花养肝明目菊花养肝明目53.经典理论指导疑难病经典理论指导疑难病 病例分享病例分享54.经典论述经典论述o素问素问阴阳应象大论所云：阴阳应象大论所云：“清气清气在下，则生飧泄。在下，则生飧泄。”o“精生于谷精生于谷”o精不足者，补之以味精不足者，补之以味o张景岳：张景岳：或先伤其气，气伤必及于精，或先伤其气，气伤必及于精，或先伤其精，精伤必及于气，或先伤其精，精伤必及于气，精血互生精血互生55.经典论述经典论述o素问素问灵兰秘典论云：灵兰秘典论云：“膀胱膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。能出矣。”o素问素问宣明五气篇云：宣明五气篇云：“膀胱膀胱不利为癃。不约为遗溺。不利为癃。不约为遗溺。”o伤寒论之蓄水证，是由外受寒伤寒论之蓄水证，是由外受寒邪伤及膀胱，影响气化，造成蓄水。邪伤及膀胱，影响气化，造成蓄水。56.经典论述经典论述o伤寒论伤寒论“阳明病，。其身如阳明病，。其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。虫行皮中状者，此以久虚故也。”o金匮要略云：金匮要略云：“皮水为病，四肢皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己茯苓汤主之。”o王清任医林改错，黄芪赤风汤王清任医林改错，黄芪赤风汤“能使周身之气通而不滞，血活而不能使周身之气通而不滞，血活而不瘀瘀”57.58.59.60.经典论述经典论述o内经素问。痹论内经素问。痹论“营卫之行涩营卫之行涩-皮肤不营，故为不仁皮肤不营，故为不仁”o张仲景治疗血痹张仲景治疗血痹“血痹阴阳俱微血痹阴阳俱微,寸寸口关上微口关上微-外证身体不仁，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之.”o四医得效方：皮肤顽厚如石，山茱四医得效方：皮肤顽厚如石，山茱萸，广木香萸，广木香61.经典论述经典论述o张仲景，张仲景，短气躁烦，心中懊憹短气躁烦，心中懊憹-心下因，则为结胸心下因，则为结胸”o“小结胸病，正在心下，按之则痛，小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之脉浮滑者，小陷胸汤主之”o金匮要略云：金匮要略云：“病人胸满，唇痿病人胸满，唇痿舌青。口燥，但欲漱水不欲嚆，无舌青。口燥，但欲漱水不欲嚆，无寒热。为有瘀血。寒热。为有瘀血。”62.63.64.经典论述经典论述o内经：内经：“诸痛痒疮，皆属于心诸痛痒疮，皆属于心”o灵枢灵枢痈疽痈疽“大热不止，热胜则大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓肉腐，肉腐则为脓”o素问素问痿论痿论“肺主身之皮毛肺主身之皮毛-肺肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄热叶焦，则皮毛虚弱急薄”65.经典论述经典论述o手掌为神门、劳官所处之位手少阴心经与手手掌为神门、劳官所处之位手少阴心经与手厥阴心包经所过之处。厥阴心包经所过之处。o灵枢灵枢经脉云：经脉云：“心手少阴之脉心手少阴之脉入掌内入掌内后廉后廉心所生病者，心所生病者，掌中热痛。掌中热痛。”o云：云：“心主手厥阴心包络之脉，心主手厥阴心包络之脉，入掌中入掌中是动则病手心热。是动则病手心热。”o膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣矣o肾合膀胱，膀胱者，津液之府肾合膀胱，膀胱者，津液之府66.经典理论指导危重病经典理论指导危重病 病例分享病例分享67.暴吐、暴泻、虚脱暴吐、暴泻、虚脱o男，男，17岁，农民。病人大吐大泻岁，农民。病人大吐大泻,昏倒不起昏倒不起4小时，有饮用生水病史，小时，有饮用生水病史，病人两目病人两目深深陷，面部肌肉陷下，腹陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，声低息微，口张气短，时时呕逆，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗大便失禁，泄水不止。且全身冷汗琳漓，畏寒肤冷，舌色淡白，脉微琳漓，畏寒肤冷，舌色淡白，脉微细无力。细无力。o辩证：阴液将竭，阳气欲脱之危候辩证：阴液将竭，阳气欲脱之危候68.暴吐、暴泻、虚脱暴吐、暴泻、虚脱o第一方第一方:乌梅乌梅30g，干姜，干姜15g.首先用第一方浓煎候冷，每次给病人喂首先用第一方浓煎候冷，每次给病人喂服服1汤匙，汤匙，1小时之内连服小时之内连服5次，次，o第二方第二方:红参红参30g.附片附片30g炙甘草炙甘草15g（可参附和参麦注射液输液）（可参附和参麦注射液输液）o第二天附子理中汤合生脉散治之第二天附子理中汤合生脉散治之,o3日后日后 参苓白术散参苓白术散3剂，善后收功剂，善后收功.69.辩证关键辩证关键一：是湿热阻遏，还是中阳受损？一：是湿热阻遏，还是中阳受损？暑热燔炽而猝然饮冷暑热燔炽而猝然饮冷二：上吐下泻，辨清虚实二：上吐下泻，辨清虚实 “邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”。医宗医宗金金鉴鉴“呕吐见面色青，指甲黑，呕吐见面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶，泄泻若见脉中痛不止，肢厥不回者凶，泄泻若见脉微细，手足寒、气短少，水浆不入，大微细，手足寒、气短少，水浆不入，大便失禁者凶。便失禁者凶。”70.治疗关键治疗关键o第一，暴吐暴泻，必须先治其吐第一，暴吐暴泻，必须先治其吐 怎么治疗呕吐？辨别寒热怎么治疗呕吐？辨别寒热 热热者，用乌梅者，用乌梅30g，配以黄连，配以黄连10g竹茹竹茹15g-酸苦并用酸苦并用 寒寒证，乌梅证，乌梅30g，干姜，干姜10g，白豆蔻，白豆蔻10g-酸辛并用酸辛并用 乌梅生津，对于呕吐而失津用之最宜，乌梅生津，对于呕吐而失津用之最宜，用大剂量止呕用大剂量止呕71.治疗关键治疗关键o 第二，吐泻暴脱，首当拯救阳气第二，吐泻暴脱，首当拯救阳气扁鹊心书扁鹊心书“暴注之病，可以损其脾暴注之病，可以损其脾气，泄脱元气气，泄脱元气”救治之法，当先救阳气，后补阴液，救治之法，当先救阳气，后补阴液，参附汤参附汤-急拯阳气以固其脱，急拯阳气以固其脱，生脉散生脉散-益气生津，益气生津，72.治疗关键治疗关键o 第三，抢险救脱，用药必须量大力专第三，抢险救脱，用药必须量大力专 孙思邈孙思邈-医者医者“行欲方而智欲园，心行欲方而智欲园，心欲小而胆欲大欲小而胆欲大”心小胆大，一要谨慎辩证，二要果断心小胆大，一要谨慎辩证，二要果断用药用药73.喘证喘证 肺热腑实肺热腑实o 男，男，35岁，农民。初患咳嗽发热，以岁，农民。初患咳嗽发热，以外感论治，病势稍解，但数日之后，突外感论治，病势稍解，但数日之后，突然喘促大作，咳嗽加剧，且痰多而稠粘，然喘促大作，咳嗽加剧，且痰多而稠粘，伴身热、口渴、自汗、胸闷等症，并见伴身热、口渴、自汗、胸闷等症，并见日哺潮热，两足厥冷，舌苔黄白相兼而日哺潮热，两足厥冷，舌苔黄白相兼而厚，脉数而右寸实大，乃作肺热厚，脉数而右寸实大，乃作肺热壅壅盛之盛之喘促论治，投以麻杏石喘促论治，投以麻杏石甘甘汤汤2剂，其喘剂，其喘不减，又投泻白散服不减，又投泻白散服2剂，诸症如前剂，诸症如前-o怎么办？怎么办？74.经典经典伤寒论以日哺所发潮热，属阳明病，伤寒论以日哺所发潮热，属阳明病，素问素问通评虚实论通评虚实论“五脏不平六腑闭塞五脏不平六腑闭塞之所生也之所生也”吴鞠通说吴鞠通说:“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之大，肺气不降者，宣白承气汤主之”杏仁杏仁9g瓜蒌壳瓜蒌壳12g石膏石膏30g大黄大黄10g75.喘证喘证 热灼气阴热灼气阴o 谢某，男，谢某，男，50岁，春节，夜半求诊，岁，春节，夜半求诊，病人垂危，病人仰卧于床，神志昏瞀，不病人垂危，病人仰卧于床，神志昏瞀，不言不语，面色晄白，目合口张，呼吸短促，言不语，面色晄白，目合口张，呼吸短促，大汗淋漓，胸腹热而四肢凉，舌质红，大汗淋漓，胸腹热而四肢凉，舌质红，苔苔上有黄厚苔上有黄厚苔，脉来阵阵数甚而顿止，极似，脉来阵阵数甚而顿止，极似雀啄之状。患者七日前起病，即发气喘，雀啄之状。患者七日前起病，即发气喘，伴有高热、大汗、烦渴饮冷等症。伴有高热、大汗、烦渴饮冷等症。76.经典经典o素问素问举痛论举痛论“喘息汗出，外内皆越，故喘息汗出，外内皆越，故气耗矣气耗矣”o难经十五难难经十五难“来如雀之啄，如水之下漏，来如雀之啄，如水之下漏，是脾之衰见也是脾之衰见也”o 叶天士叶天士:“存得一分津液，便有一份生机存得一分津液，便有一份生机”o脉学辑要引陈远公曰脉学辑要引陈远公曰:“故有胃气，虽现故有胃气，虽现死脉而可生；无胃气，即现生脉而必死死脉而可生；无胃气，即现生脉而必死”o温病条辨云温病条辨云:“汗多脉散大，喘喝欲脱者，汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之生脉散主之”77.方法方法o生脉散急救气阴生脉散急救气阴+紫雪丹中三石紫雪丹中三石(滑石、滑石、石膏、寒水石石膏、寒水石)以清肺胃之热，加川贝清以清肺胃之热，加川贝清肺化痰肺化痰o红参红参15g，麦冬，麦冬30g,五味子五味子6g，滑石，滑石15g石膏石膏20g寒水石寒水石15g，另以川贝，另以川贝9g碾细末冲服，碾细末冲服，o浓煎频饮，日进浓煎频饮，日进2剂剂78.79.