重症颅脑外伤.doc

重症颅脑外伤的护理
Ⅰ颅脑外伤的临床症状表现是由受伤的轻重程度决定的，轻微颅脑外伤可仅有头皮血肿，重的脑外伤的症状可出现以下表现：
1、 头痛、恶心呕吐
头痛呈持续性胀痛，呕吐一般为喷射性呕吐。
2、 意识障碍
意识障碍由轻至重可分为：
(1)嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡；
(2)昏睡：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答；
(3)浅昏迷：意识丧失，无语言反应，对强痛刺激无逃避动作，深浅生理反存在或消失。
(4)昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；
(5)深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。  
3.生命体征改变,体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。
护理
Ⅱ 病情观察  （1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施，快速静脉滴注20%甘露醇250ml加地塞米松5～10mg,20～30min内滴完。
Ⅲ 呼吸道管理  保持呼吸道通畅,可减轻脑的继发性损伤,又可避免呼吸道感染。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命[1]。因此,应积极采取措施,如拍背、雾化吸入、协助排痰等。呼吸道阻塞时,应立即行气管切开术,避免并发症的发生。
Ⅳ 体位护理  颅底骨折耳鼻出血时,患者取头高（15°～30°）足低位,以防血液倒流加重颅内积血,禁止耳道填塞,减少颅内逆行性感染的发生。呕吐时取头侧位,以便清除口腔内分泌物,防止因误吸而引起窒息。护士要定时帮助患者翻身、拍背,重度颅脑外伤患者昏迷时间长,要保持床单干燥、平整、透气,每2h为患者翻身1次,并按摩受压部位,以防皮肤压疮发生。
Ⅴ 缩短治疗时间  熟练掌握专科技术, 于30min内完成术前准备。剃头时尽量减少搬动头部, 防止增加颅内出血。
3.1.5 防止颅内感染  剃发应彻底, 但不要损伤头皮, 以免增加感染机会。预防切口及伤口感染。有脑积液漏者, 应避免堵塞, 床头抬高15°～30°, 头转向脑积液漏一侧。用酒精消毒外耳及鼻腔, 需鼻饲和吸痰者可在脑积液漏的对侧进行。
3.1.6 气管切开的护理  严格执行病房隔离消毒制度。气管切开机械通气的病人，为保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生，需进行吸痰。吸痰時注意監測呼吸.心率和血压,由于重度颅脑损伤患者多数都伴有不同程度的昏迷.气管正常反射消息.当吸痰过程中吸管刺激到气管隆突时.易引起反射性心率增快呼吸骤停[2]。用具需 每日常规消毒1～2次,每根吸痰管仅用1次。每日间隔吸痰3～4次, 每次吸痰10～15s，可反复3～5次，直到听不见痰鸣音为止。每2～3h翻身1次，翻身期间配合叩拍背部。每日雾化吸入2～3次, 并在气管切开气管套管处覆盖无菌生理盐水湿纱布，保持套管清洁通畅, 及时更换敷料。并在套管上面覆盖1-2层生理盐水湿纱布增加吸入空气的湿度,保持气透湿润[3]。
3.2 重症期护理
3.2.1 严密观察病情变化  重度颅脑外伤患者均有不同程度的意识障碍。意识改变提示疾病程度,可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术治疗。做好术前准备,术前常规备血、皮试,清洁创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤；如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转。
3.2.2 保证有效氧供  颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤,严重者可危及生命,故须保证有效的供氧,及时清除口腔异物,从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作;持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量[4]。
3.2.3 基础护理  鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液,速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。
3.2.4 合理使用和保护静脉  重度颅脑外伤患者输液时间长,除休克外,静脉穿刺时要有计划地从四肢远心端到近心端。在快速静脉滴注甘露醇的过程中,要密切观察患者的穿刺部位,因甘露醇对组织的刺激性强,若渗入皮下,可致皮肤组织坏死,发现皮肤肿胀,立即更换静脉并局部冷敷或用0.1%普鲁卡因封闭;已外渗者,避免在该处远端再做静脉穿刺。
3.2.5 脑疝观察  严密观察颅内压变化,观察瞳孔大小、对光反射以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化,一旦出现脑疝迹象,立即快速静脉滴注20%甘露醇,同时给予氧气吸入。
3.3 并发症的护理  （1）预防消化道出血和泌尿系感染。脑外伤患者急性上消化道出血发病率高,因此,应及早足量给予抑酸剂治疗,常用洛赛克静脉滴注;同时行胃肠减压,观察胃管内引流液的颜色和量,及时判断胃出血的情况,保持胃管通畅,并根据医嘱胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水。（2）泌尿系统护理。对持续导尿的患者每日早、晚膀胱冲洗1次,消毒尿道口,合理应用抗生素防止感染;间断放尿,每2～3h放尿1次,训练膀胱功能。（3）做好基础护理。预防各种并发症及注意饮食营养卫生。保持内外环境稳定,使机体不再受脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素的影响。
3.4 康复期护理  颅脑外伤的患者常有心理功能障碍,因此,应做好心理护理,细致观察患者病情变化,耐心倾听患者主诉,帮助患者树立战胜疾病的信心,鼓励患者有效活动。对于有语言障碍的患者,让其多听收音机,教给他们简单的词句,多鼓励患者发音。患者肢体功能障碍时,为预防关节挛缩、肢体水肿及静脉栓塞等并发症,应早期做好肌肉按摩、关节屈伸锻炼等,可请康复中心制定详细治疗计划。