下颌前突畸形090730.doc

下颌前突畸形临床路径
（征求意见稿）
一、下颌前突畸形临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为下颌前突畸形（ICD10：K07.107）
行双侧下颌升支矢状劈开截骨术
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版）
1. 下颌向前突出，前牙反合，后牙近中关系（Angle III类）；
2. 面下1/3较长，软组织颏前点前移；
3. X线头影测量：∠SNA正常，∠SNB大于正常，∠ANB小于正常或为负角。
（三）治疗方案的选择：
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版）
1. 术前正畸已经结束，保证获得良好的术后咬合关系；
2. X线头影测量和 VTO的结果；
3. 模型外科设计的结果。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准：
1. 第一诊断必须符合ICD10 K07.107下颌前突畸形疾病编码；
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）4天：
所必须的检查项目：
1. 血常规、尿常规、便常规、血型；
2. 凝血功能；
3. 血生化；
4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
5. 胸片和心电图
6. X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束 CT片；
7. X线头影测量及 VTO设计、模型外科设计。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2. 选择头孢菌素（二代）类，预防性用药时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第5天
1. 麻醉方式：经鼻气管插管全身麻醉；　
2. 手术内固定物：小型/微型钛板、钛钉；
3. 术中用药：麻醉常规用药、抗生素和术后镇痛泵应用；　
4. 输血：视术中情况和出血量而定。
（九）术后住院恢复6-7天
1. 必须复查的检查项目：血常规， X 线头颅正侧位定位片，全口曲面断层片，双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束 CT片；
2. 术后用药：选用①头孢菌素（二代）; ②抗厌氧菌类抗生素，用药时间5天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：
1. 一般情况良好、可进流食、活动自如；面部肿胀逐渐消退；
2. 上下牙列完全就位于咬合导板内，颌间牵引稳定；
3. X线片显示：截骨部位正确，无意外骨折；各骨段位置符合设计要求；各骨内固定物就位良好；颞下颌关节位置在正常范围；
4. 手术创口在正常愈合中，无血性或脓性分泌物；手术区无大量积液。
（十一）有无变异及原因分析：
1. 若有影响手术的全身情况，需要进行相关会诊，除外手术禁忌证。

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二、下颌前突畸形临床路径表单

适用对象：第一诊断为 下颌前突畸形（ICD10： K07.107 ）
行双侧下颌升支矢状劈开截骨术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天

日期
住院第1天
住院第2天
住院第3至4天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 完成入院病历和首次病程记录的书写
□ 请示上级医师
□ 初步确定手术日期
□ 上级医师查房
□ 牙周洁治
□ 根据术前化验及检查除外手术禁忌证
□ 必要时完成相关会诊
□ 取工作模型
□ 上合架
□ 完成x线头影测量和VTO设计
□ 完成模型外科设计
□ 上级医师确认手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房纪录
□ 签署麻醉、手术同意书和输血同意书
□ 向患者及家属说明手术效果预测和围手术期注意事项
□ 完成咬合导板制作、试戴
□ 颌间牵引钩就位
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ III级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血尿便常规检查、血型、凝血功能、血生化、感染性疾病筛查
□ 胸片和心电图
□ X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束CT片
□ 牙周洁治

长期医嘱：
临时医嘱：（术前医嘱）
□ 明日在全麻下行双侧下颌升支矢状劈开截骨术
□ 面部、口鼻腔清洁
□ 术前6小时禁食水
□ 术前插胃管
□ 术中插尿管
□ 抗生素术前30min
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施、设备
□ 介绍主管医师和责任护士
□ 入院护理评估
□ 相关知识宣教
□ 配合完成相关会诊和术前设计
□ 完成术前准备
□ 提醒患者适时禁食水
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

日期
住院第5天（手术日）
住院第6天
（术后第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医生查房
□ 向患者家属说明手术过程和病情
□ 上级医师查房
□ 密切注意病情变化
□ 常规完成术后病程的记录
□ 观察面部肿胀、呼吸情况和创口渗血情况
□ 注意体温、进食量等
□ 根据病情，鼓励患者下床活动
重
点
医
嘱
长期医嘱：（术后）
□ 全麻术后护理常规
□ 保留胃管
临时医嘱：（术后）
□ 特护一日
□ 禁食水一日
□ 保留尿管一日
□ 持续胃肠减压一日
□ 生命体征监护、吸氧　　小时
□ 输液（根据需要计算输入量）
□ 抗生素
□ 激素
□ 止血药物
长期医嘱：
□ I级护理
□ 鼻饲流食
□ 雾化吸入 Bid
□ 口腔冲洗　Bid
临时医嘱：
□ 根据需要量输液
□ 抗生素
□ 激素
□ 止血药（必要时）
□ 止吐药（必要时）
主要护理
工作
□ 密切注意患者病情变化
□ 及时吸痰
□ 观察创口出血情况
□ 术后心理与生活护理
□ 观察病情变化
□ 术后心理与生活护理、协助患者下床活动
□ 口腔冲洗及雾化吸入
□ 及时吸引口内分泌物
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

日期
住院第7天
（术后第2天）
住院第8-9天
（术后第3-4天）
住院第11-12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 注意病情变化
□ 完成病程记录
□ 换药、去除加压包扎敷料
□ 开始颌间牵引

□ 上级医师查房
□ 注意病情变化
□ 完成病程记录
□ 调整颌间牵引至上下牙列完全进入咬合导板
□ 复查X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束CT片
□ 上级医师查房，检查咬合关系、创口愈合、面部肿胀和术后X线片等，明确可以出院
□ 完成出院小结、病历首页和出院诊断证明书等
□ 向患者说明出院注意事项、复查时间，以及发生情况及时复诊等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 鼻饲流食
□ 雾化吸入 Bid
□ 口腔冲洗　Bid
临时医嘱：
□ 根据需要量输液
□ 抗生素
□ 激素
长期医嘱：
□ 鼻饲流食
□ 雾化吸入 Bid
□ 口腔冲洗　Bid
□ 拔除胃管（术后第五日）
□ 流食
临时医嘱：
□ 根据需要量输液
□ 抗生素
□ 激素（至术后第三日）
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 避免创伤
□ 注意口腔卫生
□ 及时复诊
主要
护理
工作
□ 协助完成换药和颌间牵引
□ 术后心理与生活护理
□ 鼓励患者进食和下床活动
□ 术后心理与生活护理
□ 口腔卫生宣教

□ 指导患者办理各项出院手续
□ 术后心理与生活护理指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名