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1、管理房单元工程评定表 项目名称 工程位置 施工日期 检验日期 项次 检查内容 检验记录 日期 1 测量放线 2 基础处理 3 砌体工程 4 屋面工程 5 饰面工程 6 设备安装 7 制度上墙 8 院区硬化与绿化 9 10 11 12 评定等级 施工单位 建设 （监理）单位 管道安装单元工程质量评定表 项目名称 工程位置 施工日期 检验日期 保证项目
2、 项次 工序名称 质量检查情况 1 管道外观质量和尺寸符合设计要求 2 沟槽内是否有积水，与槽基接触是否紧密 3 管道轴线、粘接长度及晶胶涂抹符合设计要求 4 喷头、竖管质量、型号符合要求，支管与竖管、竖管与喷头连接密封可靠，竖管安装铅直、稳定 5 管件安装与法兰同轴，法兰间平行，螺栓自由穿入 6 管道试压无渗透及变形 允许偏差项目 项次 允许偏差 （㎜） 设计值 实测值 1 管径 0—0.4 2 管壁厚 0—0.4 3 粘接长度 －10—＋20 检查结果 保证项目 允许偏差
3、项目 实测 点，其中合格 点，合格率 ％ 评定等级 施工单位 建设 （监理）单位： 机井单元工程评定表 项目名称 工程位置 施工日期 检验日期 保证项目 项 目 检查记录 1 孔位、孔深、孔径必须符合设计要求 2 滤料规格和数量必须符合设计要求，不合格的颗粒含量不得超过15％，施工时必须确保滤料的连续性和均匀性，上部应超过过滤器上端，下部应低于过滤器下端2m以上 3 机井抽水试验成果、机井出水量必须符合机井技术规范的要求 4 机井水质应符合饮用水标准，含沙量应符合设计要求
4、 5 井管无残缺、断裂和弯曲，管径、壁厚符合设计要求和寂静规范；施工时井管的连接必须做到对正接直、密封严密，接头处的强度应满足下管安全和成井的质量要求。井管应座落在坚实的基础上，若下部井孔废弃不要时，必须用卵石或碎石填密。 6 泵段以下井孔的方向不能突变。 7 技术资料必须符合规范要求。 允许偏差项目 项目 允许偏差（㎜） 实测值 1 沉淀物厚度 <5H/100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 井深 ≦±2H/100 3 过滤器位置 ≦±300
5、 4 管外密闭位置 ≦±300 5 井孔倾斜度 ≦±2° 评定意见 评定等级 保证项目：检查 项， 全部合格 偏差项目：检查 项， 项合格，合格率 ％ 施工 单位 建设 （监理）单位 工程价款月支付申请书 （承包[ ]月付 号） 合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 现申请支付 年 月工程价款金额共计（大写）
6、 元(小写 元)，请审核。 附表： 1、工程价款月支付汇总表。 2、其他。 承 包 人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 通过审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构： 签 收 人： 日 期： 年 月 日 工程价款月支付汇总表 （承包[
7、 ] 月总 号） 合同名称： 合同编号： 工程或费用名称 本期前累计完成额（元） 本期申请金额（元） 本期末累计完成额（元） 备注 应支付金额 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 计日工项目 索赔项目 材料预付款 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 扣除金额 工程预付款 材料预付款
8、 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 致：（监理机构） 现申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） 万元 (小写 万元)，请审核。 承 包 人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审核意见另行签发。 监理机构： 签 收人：
9、 日 期： 年 月 日 工程价款月付款证书 （山河[ ]月付 号） 合同名称： 合同编号： 致： 根据施工合同，经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） 万元（小写 万元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成
10、审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1、月支付审核汇总表。 2、其他 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 月支付审核汇总表 工程或费用名称 本月前累计完成额（元） 本月承包人申请金额（元） 本月监理机构审核金额（元） 本月发包人审定金额（元） 备注 应支付金额 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 计日工项目 材料预付
11、款 索赔项目 价格调整金额 发包人迟付款利息 其他 应支付金额合计 扣除金额 工程预付款 材料预付款 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写）
12、 元（小写 元）人民币。 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人审定意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 （山河[ ]月总 号） 工程材料/构配件/设备报验单 编号： 项目名称 致（监理单位）： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备报审表数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
13、 请予以审核。 附件： 1、工程量清单 2、质量证明文件（合格证、检验、试验报告等） 3、自检结果 供 货 单 位（章）： 负 责 人（签字）： 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进厂，同意/不同意使用于拟定的工程部位。 项 目 监 理 机构： 总/专业监理工程师： 日
14、期： 合同项目开工申请表 （承包[ ]合开工 号） 合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请审核。 附件：1 .开工申请报告 2 .已具备的开工条件证明文件
15、 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期 ： 年 月 日 开工申请通过审核后另行签发开工令。 监理机构： 签收人：（签名） 日期： 年 月 日
16、 合同项目开工令 （山河[ ]合开工 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同的实际开工日期为 年
17、 月 日。 监理机构： 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。
18、 发包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期： 年 月 日 验收申请报告 （承包[ ]验报 号） 合同名称：
19、 合同编号： 致：（监理机构） 工程项目已经按计划于 年 月 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □合同项目完工验收 □阶段验收 □单位工程验收 □分部工程验收 验收工程名称、编码 申请验收时间 附件： 1、零星未完工程施工计划； 1、 缺陷修复计划； 2、 验收报告、资料。 3、 承包人：（全称及盖章）
20、 项目经理 ：（签名） 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构： 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 水利水电工程 单位工程施工质量评定表 工程项目名称 施工单位 单位工程名称 施工日期 自2006年 月 日
21、至2006年 月 日 单位工程量 评定日期 2006年 月 日 序号 分部工程名称 质量等级 序号 分部工程名称 质量等级 合格 优良 合格 优良 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 % 原材料质量 中间产品质量
22、 金属结构、启闭机制造质量 机电产品制造质量 外观质量 应得 分，实得 分，得分率 % 施工质量检验资料 质量事故情况 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： 年 月 日 监理单位复核等级： 复核人： 总监理工程师： 年 月 日 质量监督机构核定等级： 核定人： 项目监督负责人： 年 月 日 水利水电工程 分部工程施工质量评定表 单位工程名称 施工单位 分部工
23、程名称 施工日期 自2006年 月 日至2006年 月 日 分部工程位置 评定日期 2006年 月 日 项次 单元工程类别 工程量 单元工程个 数 合格 个数 其中优 良个数 备 注 1 2 3 4 5 6 合 计 优良率 % 主要（重要，关键）单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程 关键部位单元工程 施工单位自评意见 监理
24、单位复核意见 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良单元工程为 %，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程 项，质量 。施工中未发生过质量事故，原材料质量、金属结构启闭机质量 ，机电产品质量 。中间产品质量 。 分部工程质量等级： 质检部门评定人： 项目经理或经理代表： 年 月 日 复核意见： 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监或总监代表： 年 月 日 质量监
25、督机构核定 核定意见： 核定等级： 核定人： 项目站负责人： 年 月 日 年 月 日 注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理单位复核其质量等级。只有大型水利枢纽工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监量单位复核后，须报质量监督机构核定其质量等级。 建筑物外观质量评定表 单位工程名称 施工单位 主要工程量 评定日期 年
26、 月 日 项次 项目 标准分（分） 评定得分（分） 备注 一级 100﹪ 二级 90﹪ 三级 70﹪ 四级 0 1 建筑物外部尺寸 12 2 轮廓线顺直 10 3 表面平整度 10 4 立面垂直度 10 5 大角方正 5 6 曲面与平面联结平顺 9 7 扭面与平面联结平顺 9 8 马道机与排水沟 3（4） 9 梯步 2（3） 10 栏杆
27、 2（3） 11 扶梯 2 12 闸坝灯饰 2 13 混凝土表面无缺陷 10 14 表面钢筋割除 2（4） 15 砌体勾缝 宽度均匀、平整 4 16 竖、横缝平直 4 17 浆砌卵石露头均匀、整齐 18 变形缝 3（4） 19 启闭平台梁、柱排架 5 20 建筑物表面清洁、无附着物 10 21 升压变电工程围
28、墙（栏栅）、杆、架、塔、柱 5 22 水工金属结构外表面 6（7） 23 电站盘柜 7 24 电缆线路敷设 4（5） 25 电站油、气、水管路 3（4） 26 厂区道路及排水沟 4 27 厂区绿化 8 合 计 应得 分，实得 分，得分率 ﹪ 施工单位 设计单位 监理单位 项目法人（建设单位） 质量监督机构 年 月 日 年 月 日
29、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监 理 日 记 （山河[ ]日记 号） 合同名称： 合同编号： 气候： 气温： 风力： 风向： 人员、材料、施工设备动态 主要施工 内容 存在的问题 承包人处理意见及处理措施、处理效果 监理机构 意见 记录人：（签名） 日期： 年 月 日
30、 责任监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写，按月装订成册。 机井工程井管制作与安装质量检验表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 项次 检查项目 规定值或允许偏差 实测值 结论 1 外观 无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍的螺纹完整、吻合 2 强度 不小于设计 3 每米弯曲度 钢管1mm；铸铁管2mm；砼管3mm 4 井管管口平面位置 垂直于井管轴线
31、砼井管管口平面倾斜度，不超过外径1.5% 5 井管直径偏差 无缝钢管外径±1%~1.5%；有缝钢管外径±2%；铸铁管内径±3mm；钢筋砼管内径±5mm，无砂砼井管内径±6~±9mm；砼井管内径±5~±6mm 6 井管壁厚偏差 钢管和铸铁管±1mm；钢筋砼井管±2mm；无砂砼井管±4~±6mm；砼井管±3~±4mm 7 过滤器开孔率偏差 不超过设计值±10% 8 缠丝间距偏差 不超过设计丝距±20% 9 缠丝至穿孔壁厚距离 大于3mm 10 过滤器安装位置 上下偏差不超过300mm 11 井管连接
32、 封正接直、封闭严密，接头处强度满足要求 12 井管位置 井孔中心 13 滤料 不合格颗粒不超过15% 14 填砾 填砾必须连续均匀 15 管外密封位置 上下偏差不超过300mm 检查意见： 检 查 人 员 施 工 单 位 监 理 单 位 水池单元工程评定表 单位工程 单元工程 分部工程 检验日期 200 年 月 日 项次 工序名称 检验纪录 1 池基 土（石）方开挖 2 △砼浇筑 3 4
33、池底 △池底钢筋 5 △池底砼浇筑 6 7 8 池壁 池壁钢筋 9 △池壁砼浇筑 10 砌砖（石）工程 11 防水砂浆抹面工程 12 土石方回填 13 14 15 池盖 △池盖钢筋 16 △池盖砼浇筑 17 预制板安装 18 19 评定等级 施工单位 建设（监理）单位 水窖单元工程评定表 单位工程 单元工程 分部工程 检验日期 200 年 月 日 项次 工序名称 检验纪录 1 土（石）方开挖 2 基础砼模板 3 △基础钢筋 4 △基础砼浇筑 5 △窖壁砌体工程 △窖壁砼工程 6 窖顶钢筋 窖顶砼浇筑 预制板安装 7 抹面工程 8 土（石）方回填 9 10 评定等级 施工单位 建设（监理）单位
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