胰岛素的规范化治疗.ppt

胰岛素规范化治疗胰岛素规范化治疗 人民医院人民医院 教教 授授内容提要概述概述1胰岛素的分类胰岛素的分类2胰岛素的生理性分胰岛素的生理性分泌泌3胰岛素治疗的利弊胰岛素治疗的利弊5胰岛素的治疗方法胰岛素的治疗方法4临床病例讨论临床病例讨论6概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预坚持生活方式干预 2.自我血糖监测自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式 胰岛素种类按来源和化学结构分类n动物胰岛素动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素n人胰岛素人胰岛素：具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在血糖管理中作用突出。包括半半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素n胰岛素类似物胰岛素类似物：通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。可分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物物按作用特点分类n超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物n常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素n中效胰岛素中效胰岛素n长效胰岛素（长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）n预混胰岛素（预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h6预混胰岛素作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h7 胰岛素的生理性分泌正常血糖水平的维持是依靠：正常血糖水平的维持是依靠：n基础胰岛素分泌：基础胰岛素分泌：它通过持续性、它通过持续性、小剂量分泌胰岛素小剂量分泌胰岛素,使非进餐状态下使非进餐状态下的血糖维持正常。的血糖维持正常。n餐时胰岛素分泌：餐时胰岛素分泌：它通过迅速地、它通过迅速地、大剂量地脉冲式分泌大剂量地脉冲式分泌,使人体在进餐使人体在进餐后后1血糖不超过血糖不超过 8.9mmol/L,并在并在餐后餐后2回落到接近于空腹状态的血回落到接近于空腹状态的血糖水平。糖水平。胰岛素治疗适应症n1 1型糖尿病型糖尿病n2 2型糖尿病型糖尿病 口服药无效或失效者口服药无效或失效者 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激情况（感染、外伤、手术等）应激情况（感染、外伤、手术等）伴慢性消耗性疾病（结核病、肝硬化、癌症等）伴慢性消耗性疾病（结核病、肝硬化、癌症等）肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 新诊断的糖尿病（新诊断的糖尿病（FPG13.9mmol/LFPG13.9mmol/L）病程中出现无明显诱因的体重下降病程中出现无明显诱因的体重下降n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n各种继发性糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质增多症、慢性胰腺炎等）各种继发性糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质增多症、慢性胰腺炎等）n明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者1型糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者根据患者具体情况10起始治疗基础胰岛素基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅用基础胰岛素治疗时，不必停用促泌剂仅用基础胰岛素治疗时，不必停用促泌剂继续继续OHA治疗，联合基础治疗，联合基础Ins睡前注射，起始量睡前注射，起始量0.2U/kg.d据患者据患者FPG水平，每水平，每3-5天调整天调整Ins用量至血糖达标用量至血糖达标3月后月后FPG控制理想，但控制理想，但HbA1c不达标，考虑调整方案不达标，考虑调整方案起始治疗预混胰岛素预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物据患者血糖水平，选择每日据患者血糖水平选择每日1-2次注射方案次注射方案当使用每日当使用每日2次注射方案时，停用次注射方案时，停用Ins促泌剂促泌剂T1DM在蜜月期治疗，可短期使用预混在蜜月期治疗，可短期使用预混Ins每日每日2-3次注射次注射13全面改善B细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷改善胰岛素分泌缺陷细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素同时预混胰岛素同时改善餐时和基础改善餐时和基础胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足预混胰岛素含有预混胰岛素含有速效成分良好降速效成分良好降低餐后血糖低餐后血糖预混胰岛素预混胰岛素简单、方便地解决两个主要问题简单、方便地解决两个主要问题起始治疗起始治疗预混胰岛素预混胰岛素12任一种胰岛素类型任一种胰岛素类型均可做为每日一次均可做为每日一次的起始治疗，但必的起始治疗，但必须根据患者血糖谱须根据患者血糖谱波动特点选用合适波动特点选用合适的胰岛素类型的胰岛素类型 基础胰岛素联基础胰岛素联合或不联合口合或不联合口服降糖药物服降糖药物起始治疗每日1次胰岛素起始治疗每日2次预混胰岛素n起始的胰岛素剂量起始的胰岛素剂量一般为一般为0.20.20.4U/(kg0.4U/(kgd)d)按按1:11:1的比例分配到早餐前和晚餐的比例分配到早餐前和晚餐前前n剂量调整剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调 整早餐前和晚餐前的胰岛素用量整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每每3 35 5天调整天调整1 1次次每次调整每次调整1 14U4U直至血糖达标直至血糖达标n优点：操作简单优点：操作简单,可以减少午餐前注射可以减少午餐前注射的不便的不便,病人容易依从病人容易依从;可以控制早餐可以控制早餐及晚餐后血糖及晚餐后血糖,晚餐前中、长效胰岛素晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。也可控制空腹血糖。起始治疗每日2次预混胰岛素n注意事项注意事项:如果早餐前使用日用量的如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用一般不用50,否则早餐否则早餐前的普通胰岛素的量太大，此时常用前的普通胰岛素的量太大，此时常用30。晚餐前则不同晚餐前则不同,如果患者是餐后血糖增高为主如果患者是餐后血糖增高为主,同时空腹同时空腹血糖不太高时血糖不太高时,可用可用50,如果基础量需要大如果基础量需要大,即空腹血即空腹血糖比较高糖比较高,可用可用30。总之，总之，30和和50巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避免低血糖。免低血糖。胰岛素治疗强化治疗多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素：据睡前和三餐前：据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前Ins用量，第用量，第3-5天调整天调整1次，据血糖水平次，据血糖水平每次调整每次调整1-4U，直到血糖达标，直到血糖达标 每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物：据睡前：据睡前和三餐前血糖水平进行和三餐前血糖水平进行Ins剂量调整，剂量调整，第第3-5天调整天调整1次，直到血糖达标次，直到血糖达标 1、需使用胰岛素泵、需使用胰岛素泵 2、只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物、只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 3、适用人群适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已型糖尿病患者；计划受孕和已 孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治陪的妊娠糖孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治陪的妊娠糖 尿病患者；需要胰岛素强化治疗的尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿型糖尿 病患者病患者 n越来越多的临床研究证实越来越多的临床研究证实,强化血糖控制可以显强化血糖控制可以显著减少任何与糖尿病相关并发症的危险性。著减少任何与糖尿病相关并发症的危险性。胰岛素治疗胰岛素治疗强化治疗强化治疗1926.7%44.9%51.1%缓解缓解率率复发复发风险风险44%31%翁建平李延兵许雯翁建平李延兵许雯 时立新时立新 朱大龙朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等等Lancet 2008Lancet 2008翁式研究翁式研究胰岛素治疗组一年缓解率更高胰岛素治疗组一年缓解率更高20翁式研究：1 1年时胰岛素组AIRAIR保持更好翁建平李延兵许雯翁建平李延兵许雯 时立新时立新 朱大龙朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等等Lancet 2008Lancet 2008胰岛素治疗强化治疗禁忌症禁忌症:(1)严重低血糖危险增加的患者严重低血糖危险增加的患者 (2)幼年或高龄患者幼年或高龄患者 (3)有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植者除外已行肾移植者除外)(4)有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者 (5)酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者 (6)精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者胰岛素治疗的益处（一）降低血糖，良好的代谢控制，减轻糖毒性和脂毒性对降低血糖，良好的代谢控制，减轻糖毒性和脂毒性对细胞功能的细胞功能的损伤；损伤；维持儿童及青少年正常生长发育；维持儿童及青少年正常生长发育；能即刻给患者带来增加能量和动力能即刻给患者带来增加能量和动力,改善体力的益处；改善体力的益处；急救，降低糖尿病急症病死率；急救，降低糖尿病急症病死率；改善内皮功能改善内皮功能 Ins增加内皮细胞增加内皮细胞NOS表达表达改善血脂谱改善血脂谱 Ins降低甘油三酯和载脂蛋白降低甘油三酯和载脂蛋白B胰岛素治疗的益处（二）改善纤溶活性（降低改善纤溶活性（降低PAI-1）具有抗炎作用具有抗炎作用对对IMT、血管钙化的影响、血管钙化的影响对血压的作用对血压的作用介导血管舒张：介导血管舒张：Ins通过增加内皮细胞产生、释放通过增加内皮细胞产生、释放NO Ins在生理情况下与在生理情况下与Ach相似相似,刺激内源性刺激内源性NO的产生并的产生并引起血管舒张引起血管舒张营养因子的作用和免疫调节作用营养因子的作用和免疫调节作用胰岛素是一种潜在的抗动脉粥样硬化激素胰岛素是一种潜在的抗动脉粥样硬化激素胰岛素治疗的不良反应低血糖低血糖体重增加体重增加胰岛素性水肿胰岛素性水肿过敏反应过敏反应胰岛素抗药性胰岛素抗药性皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大屈光失常、视力模糊屈光失常、视力模糊快速改善血糖的副作用快速改善血糖的副作用注注意意张某，男，张某，男，40岁，岁，BMI 24.7Kg/m2 确诊为初发确诊为初发2型型糖尿病，目前暂无糖尿病急、慢性并发症；糖尿病，目前暂无糖尿病急、慢性并发症；监测三餐前、三餐后监测三餐前、三餐后2小时、睡前血糖分别为：小时、睡前血糖分别为：16.9-24.8-18.2-22.6-15.7-19.4-18.5mmol/L，HbA1c 9.8%；C肽肽-胰岛素释放试验提示：各点胰岛素释放试验提示：各点C肽及胰岛素值肽及胰岛素值均明显高于正常水平，且高峰延迟。均明显高于正常水平，且高峰延迟。王某，男，王某，男，46岁，岁，BMI 25.9Kg/m2，2型糖尿病病史型糖尿病病史4年，长期皮下注射预混胰岛素年，长期皮下注射预混胰岛素30R、2次次/日治疗，监日治疗，监测血糖提示：测血糖提示：FPG控制不达标，波动于控制不达标，波动于13.0mmol/L左右，左右，2hPG波动于波动于10.0mmol/L左右，现预混胰岛素左右，现预混胰岛素使用剂量为早、晚各使用剂量为早、晚各26U，下一步该如何调整治疗方，下一步该如何调整治疗方案？案？张某，女，张某，女，42岁，岁，BMI 20.9Kg/m2，2型糖尿病病史型糖尿病病史4年，长期口服降糖药物治疗，血糖及糖化血红蛋白均年，长期口服降糖药物治疗，血糖及糖化血红蛋白均控制达标，近日单位体检时发现血小板低控制达标，近日单位体检时发现血小板低51109/L，再，再次复查为次复查为53109/L，是否需要改为皮下注射胰岛素治疗，是否需要改为皮下注射胰岛素治疗？李某，女李某，女，29岁，因岁，因“妊娠早期发现血糖升高妊娠早期发现血糖升高1日日”就诊。就诊。患者患者1天前接受妊娠天前接受妊娠7周检查，发现周检查，发现FPG6.8 mmol/L，无明显，无明显多饮、多尿及多食多饮、多尿及多食；既往无糖尿病等慢性病史，无糖尿病家族史；既往无糖尿病等慢性病史，无糖尿病家族史；查体：身高查体：身高160 cm，体重，体重63 kg，BMI 24.61 kg/m2，血压，血压120/80 mmHg，余末见异常，余末见异常；75g OGTT：空腹血糖：空腹血糖6.2 mmol/L，服糖后，服糖后1小时血糖小时血糖11.1mmol/L，服糖后，服糖后2小时血糖小时血糖 98mmol/L，服糖后，服糖后3小时小时血糖血糖8.3 mmol/L，HbA1c 6.4%；目前暂无糖尿病急、慢性并发症；目前暂无糖尿病急、慢性并发症；赵某，女，赵某，女，5岁，无糖尿病家族史，主诉：多饮、多尿、多岁，无糖尿病家族史，主诉：多饮、多尿、多食、消瘦半月。门诊化验食、消瘦半月。门诊化验FPG12.5 mmol/L；查体：神清，身高查体：神清，身高118 cm，体重，体重16 kg，BMI 11.49 kg/m2，余，余末见异常末见异常；OGTT：空腹血糖：空腹血糖13.1mmol/L，服糖后，服糖后1小时血糖小时血糖20.3mmol/L，服糖后，服糖后2小时血糖小时血糖 18.4mmol/L，服糖后，服糖后3小时血糖小时血糖12.5 mmol/L，HbA1c8.6%；尿常规示：尿常规示：GLU（3+）、）、KET（1+）。）。