肺结核PPT.ppt

肺肺 结结 核核（pulmonary tuberculosis）定定义：义：l肺肺结结核核：是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性、特特异异性性感感染染的的呼呼吸吸道传染病，是最常见的一种传染病。道传染病，是最常见的一种传染病。l活活动动性性肺肺结结核核：有有结结核核毒毒性性症症状状、痰痰菌菌阳阳性性、X线线显显示示病病灶灶进进展或好转阶段。展或好转阶段。l开放性肺结核：痰菌阳性。开放性肺结核：痰菌阳性。一、概一、概 述：述：一、一、概概 述：述：v传染源传染源：主要是排菌：主要是排菌的肺结核病人。的肺结核病人。v 传播途径传播途径：呼吸道为主，呼吸道为主，其次是消化道。其次是消化道。u 咳嗽：含菌微滴核咳嗽：含菌微滴核咳嗽：含菌微滴核咳嗽：含菌微滴核 u 吐痰：含菌尘土吐痰：含菌尘土吐痰：含菌尘土吐痰：含菌尘土临床特征：临床特征：低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。一、概一、概 述：述：二、流行病学二、流行病学（epidemiology）l全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，我国结核病人数居世界第万，我国结核病人数居世界第2位位l每年因结核病死亡人数约每年因结核病死亡人数约200-300万万/年年l由于由于AID/HIV流行流行,多耐药结核菌及患病人数迅速增多多耐药结核菌及患病人数迅速增多lWHO1993年宣布：年宣布：“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”1998年年再次提出：再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌 l涂片抗酸染色阳性涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌又称抗酸杆菌l生长缓慢，培养需生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落周才长出菌落三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌l结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型l人型为主要致病菌人型为主要致病菌l牛型目前很少见，主牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的要通过饮用未消毒的牛乳牛乳引起肠道结核引起肠道结核三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌l 烈日曝晒烈日曝晒2hl70%酒精酒精2minl紫外线紫外线30minl煮沸煮沸5minl512%来苏水来苏水24hl痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法灭菌方法三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌菌体成分菌体成分:蛋白质蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。皮肤变态反应。多糖类多糖类与免疫反应有关。与免疫反应有关。类脂质类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关。空洞发生及结核变态反应有关。四、结核病发生、发展四、结核病发生、发展人感染结核菌后是否发病决定于人感染结核菌后是否发病决定于:l结核菌数量、毒力结核菌数量、毒力l机体免疫力及变态反应机体免疫力及变态反应四、结核病发生、发展四、结核病发生、发展1.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病初次感染发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、变态反应变态反应-反应轻、短暂结核菌易沿淋巴、反应轻、短暂结核菌易沿淋巴、血行播散。血行播散。二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。致敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫结核病免疫二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展-结核病免疫结核病免疫 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞淋巴因子淋巴因子CD4+T CD4+T 淋巴细胞淋巴细胞分化为分化为Th1Th1激活巨噬细胞激活巨噬细胞巨噬细胞聚集巨噬细胞聚集吞噬吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）氏细胞）巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌IL1IL1、IL6IL6、TNF TNF 周围周围淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结核结节结核结节病变局限化病变局限化 变态反应变态反应l结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：l强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死l全身反应全身反应Tb中毒症状中毒症状l其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应变态反应变态反应l（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）lTbTb菌菌鼠鼠局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂全身播散死亡全身播散死亡 （无免疫力）（无免疫力）lTbTb菌菌鼠鼠局部红肿、浅表溃烂愈合局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)KochKochKochKoch现象现象现象现象初感染初感染10-1410-14天天再感染再感染23天天二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 3.3.继发肺结核继发肺结核 受过受过TbTb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)结核菌一般不沿淋巴、血行播散结核菌一般不沿淋巴、血行播散 四、病理改变四、病理改变一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质渗出渗出渗出渗出组织充血水肿、白细胞（组织充血水肿、白细胞（组织充血水肿、白细胞（组织充血水肿、白细胞（NN、LL、MM）浸润）浸润）浸润）浸润 增生增生增生增生大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节结核结节结核结节 干酪坏死干酪坏死干酪坏死干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强干酪干酪干酪干酪坏死坏死坏死坏死空洞形成空洞形成空洞形成空洞形成四、病理改变四、病理改变增生增生-结核结节结核结节结核结节结核结节 变质变质-干酪性坏死干酪性坏死渗出渗出转转 归归四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现呼吸系统症状呼吸系统症状 1 1 咳、痰：是肺结核最常见的症状。干咳、少咳、痰：是肺结核最常见的症状。干咳、少痰痰。合并支气管结核。合并支气管结核刺激性咳嗽。刺激性咳嗽。2 2 咯血咯血：约半数病人有不同程度咯血。：约半数病人有不同程度咯血。咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血后持续高热常提示病灶播散。3 3 胸痛胸痛 、呼吸困难、呼吸困难。4 4 全身症状：结核中毒症状全身症状：结核中毒症状午后低热、倦午后低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。症症状状l炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；l小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；l硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；l结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因咯血原因咯血原因四、临床表现四、临床表现l 早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。视：呼吸运动减弱视：呼吸运动减弱触：语颤增强触：语颤增强叩：浊音叩：浊音听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音 体体征征l病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征l病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征l慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征类似实变征（实变征+胸廓畸胸廓畸形形+气管移位）气管移位）l体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部(好发好发:双上肺尖后段、下叶双上肺尖后段、下叶背段背段)五、诊五、诊 断断五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法诊断诊断-诊断方法诊断方法l病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 l影像学检查影像学检查:是早期发现肺结核的主要方法，也是肺结核分型的是早期发现肺结核的主要方法，也是肺结核分型的重要依据。可了解病变部位范围、性质、发展情况及疗效判断。重要依据。可了解病变部位范围、性质、发展情况及疗效判断。l痰菌检查痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。五、诊断五、诊断-诊断方法诊断方法l结核菌素试验：结核菌素试验：试验人体对结核的试验人体对结核的型变态反应型变态反应 l其他实验室检查：其他实验室检查：Blood-RBlood-R、ESRESR、Tb-IgGTb-IgG、IgMIgMl纤维支气管镜：纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断。肺活检、刷检、灌洗五、诊断方法五、诊断方法-X线特点线特点l浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影云雾状、淡薄、边缘模糊阴影 五、诊断方法五、诊断方法-X线特点线特点l干酪病灶干酪病灶密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一诊断方法诊断方法-X线特点线特点l空洞空洞病灶出现透光区病灶出现透光区诊断方法诊断方法-X线特点线特点l病变常在病变常在上肺部，上肺部，多多种不同性质病变混合种不同性质病变混合存在，时间长存在，时间长诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查l反复多次检查（反复多次检查（3次）次）l涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：500010000条条/mll集菌：集菌：10000条条/mll培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周l动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠lPCR-Tb-DNA结核杆菌抗酸染色结核杆菌抗酸染色 诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验lOT（oldtuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白主要含结核蛋白lPPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物提纯的结核蛋白衍生物l常用浓度：常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000结果判断：结果判断：4872小时测量皮肤硬节直径小时测量皮肤硬节直径 结核菌素试验结核菌素试验l判断标准：判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径 （横径（横径+纵径纵径/2/2）5mm5mm（-）5 59mm 9mm 弱阳性（弱阳性（+）10-19mm 10-19mm 阳性（阳性（+）20mm20mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验 1.1.阳性意义阳性意义:成人阳性反应成人阳性反应:1 1 并不表示一定患病并不表示一定患病,(我国成年人我国成年人70+%70+%阳性阳性)2 2 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗三岁以下婴幼儿（三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核即使无症状也应视为活动性肺结核l 高稀释度高稀释度(1IU)(1IU)强阳性强阳性(+),(+),代表有活动结核代表有活动结核 l 5IU(5IU(),),一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU(100IU()大多可除大多可除 外结核感染外结核感染结核菌素试验结核菌素试验2.阴性意义阴性意义:（1 1）受结核菌感染小于四周）受结核菌感染小于四周 （2 2）重症结核病或严重营养不良）重症结核病或严重营养不良 （3 3）使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）（4 4）免疫缺陷（淋巴廇白血病，）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIVHIV、结核病等）、结核病等）(5)(5)一般可视为没有结核菌感染一般可视为没有结核菌感染诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查l1 1 血常规血常规：多无异常：多无异常l2 2 血沉加快血沉加快l 3 3 痰结核菌检查痰结核菌检查：l是确诊肺结核最可靠（特是确诊肺结核最可靠（特异）的方法异）的方法。五、诊断五、诊断-诊断程序诊断程序1 1 可疑症状者筛选：痰菌及可疑症状者筛选：痰菌及X X线检查线检查2 X2 X线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核 3 3 确定有无活动性结核：确定有无活动性结核：X X线是否有炎性成分，有无症状线是否有炎性成分，有无症状 4 4 是否排菌：查痰是否排菌：查痰诊断程序诊断程序诊断程序诊断程序五、诊断五、诊断-临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点19981998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型：1.1.原发型肺结核原发型肺结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点菌阴肺结核菌阴肺结核各型肺结核的特点各型肺结核的特点1 1、原发型肺结核（、原发型肺结核（型）：型）：人体初次感染结核菌引起，人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。哑哑铃铃状状1、原发型肺结核（、原发型肺结核（型）型）原发综合征原发综合征肺原发病灶肺原发病灶肺门淋巴结病灶肺门淋巴结病灶 淋巴管炎淋巴管炎 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核l急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核l亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核l慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核(1)(1)急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核双肺对称分布、大小相双肺对称分布、大小相等，密度均匀的粟粒样结等，密度均匀的粟粒样结节节-三均匀三均匀（2）亚急性和慢性血行播散型肺结核）亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部分布为主的大小不等，双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，密度不均匀，新、旧病灶同时新、旧病灶同时 存在的结节状或小斑片状阴影存在的结节状或小斑片状阴影.（2 2 2 2）亚急性和亚急性和亚急性和亚急性和慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核 肺肺粟粟粒粒性性结结核核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核l以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变钙化为主病变l包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核炎、慢性纤维空洞性肺结核 渗出为主的病变渗出为主的病变空空 洞洞结核球结核球肺结核球 4、慢性纤维空洞型肺结核（、慢性纤维空洞型肺结核（型型)）空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补吸收、修补与与恶化、进展恶化、进展反反复交替发生复交替发生5 5、结核性胸膜炎（、结核性胸膜炎（型）型）分期分期：活动活动 病灶病灶 空洞空洞 痰菌痰菌进展期进展期 新新出现病灶出现病灶 新出现或扩大新出现或扩大 阳性阳性 或病灶增多或病灶增多好转期好转期 吸收好转吸收好转 缩小或闭合缩小或闭合 菌量减少菌量减少 或转阴或转阴稳定期稳定期 无活动性无活动性 闭合或未闭合闭合或未闭合 阴性阴性5、肺外结核、肺外结核以感染器官命名（肠、肝、以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肾、骨、脑膜结核等）溃疡型肠结核溃疡型肠结核 （末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充（末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状）盈不良，呈细线状）6、菌阴肺结核、菌阴肺结核(指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核)l典型结核症状、典型结核症状、X X线表现线表现 l抗结核治疗有效抗结核治疗有效 l临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 lPPDPPD强（）、强（）、TbTb抗体（）抗体（）lPCRPCR和探针检测（）和探针检测（）l肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变；lBAC BAC 液检出抗酸菌；液检出抗酸菌；l支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（）具备具备 1 16 6 中三项，或中三项，或 7 78 8 中一项可确诊菌阴肺结核中一项可确诊菌阴肺结核 诊断标准诊断标准五、诊断五、诊断-肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法l（一）诊断方法（一）诊断方法 l（二）诊断程序（二）诊断程序 l（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 l（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围病变部位、范围:以以2 2、4 4前肋内端下缘前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。作水平线，将肺分为上、中、下肺野。（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法痰菌结果：痰菌结果：涂（涂（+）（）（）集（集（+）（）（）培（培（+）（）（）未查，未查，无痰无痰 记录程序记录程序肺结核类型肺结核类型病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位痰菌检查痰菌检查活动性及转归活动性及转归（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 记录举例：记录举例：上上0 0下下 浸润型肺结核浸润型肺结核 涂涂(+)(+)，进展期。，进展期。上上(结核球结核球)鉴鉴 别别 诊诊 断断一一.结核球与肺癌的鉴别结核球与肺癌的鉴别 二二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别鉴别肺结核空洞癌性空洞肺肺脓脓肿肿三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别治治 疗疗治治 疗疗化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗化疗治疗1、原则：、原则：l早期、早期、联合、规律联合、规律、适量、全程。、适量、全程。（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）l一一抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗l（化疗或抗痨治疗）（化疗或抗痨治疗）l合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。2 2 常用抗结核药及其剂量、不良反应常用抗结核药及其剂量、不良反应 （1 1）异烟肼异烟肼（H H，INHINH）完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经炎、完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经炎、CNSCNS障碍。障碍。（2 2）利福平利福平（R R，RFPRFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反应等。完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反应等。（3 3）链霉素链霉素（S S，SMSM）半杀菌剂。主要副作用有听半杀菌剂。主要副作用有听N N损害和前庭功能失调。损害和前庭功能失调。（4 4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z，RZMRZM）杀菌剂。主要副作用有肝损害、杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应关节胃肠道反应关节痛等。痛等。杀杀菌菌剂剂 2 2 常用抗结核药及其剂量、不良反应常用抗结核药及其剂量、不良反应（5)5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E E，EMBEMB）抑菌剂，副作用少，偶有视抑菌剂，副作用少，偶有视N N炎，影响视力和对颜色炎，影响视力和对颜色 的辩别。的辩别。（6 6）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P P，PASPAS）抑菌剂，主要副作用是抑菌剂，主要副作用是胃肠道不适、过敏反应。胃肠道不适、过敏反应。抑抑菌菌2 2 常用抗结核药不良反应常用抗结核药不良反应毒副作用毒副作用l神经系统：神经系统：INH（神经炎）、（神经炎）、EMB（视神经炎）、（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）（前庭、听神经）l消化道反应：消化道反应：RFP、PZA、PASl肝脏损害：肝脏损害：INH、RFP、PZAl肾脏损害：肾脏损害：SM、KM化疗药物化疗药物不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：lA A群：快速繁殖量多群：快速繁殖量多INHINH、RFPRFP、SMSM有效有效 （INHINHSMSMRFPRFPEMBEMB）lB B群：细胞内半静止群：细胞内半静止PZAPZA易杀灭（易杀灭（PZAPZA RFPRFPINHINH）lC C群：半静止，偶然繁殖（短暂间歇）群：半静止，偶然繁殖（短暂间歇）RFPRFP可杀灭可杀灭（RFPRFPINHINH）lD D群：休眠菌，量少，无致病力群：休眠菌，量少，无致病力细胞逐渐吞噬杀死，细胞逐渐吞噬杀死，药物无效药物无效 给药方法与疗效给药方法与疗效l顿服：血药高峰浓度优于长时间持续低浓顿服：血药高峰浓度优于长时间持续低浓 度，度，主张日用量一次顿服主张日用量一次顿服 l间歇给药化疗（间歇疗法）间歇给药化疗（间歇疗法）结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触的延缓生长期。如接触INH和和RFP24小时后分别可有小时后分别可有69日和日和23日的延缓生长期。日的延缓生长期。结核菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）结核菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）药物药物接触时间接触时间(h)延缓生长时间延缓生长时间每周给药次数每周给药次数剂量剂量SM6810天天1-20.75-1.0RFP623天天1-20.60.9INH24510天天1-20.60.8EMB24510天天11.52.0PZA2417天天12.03.0B21TH2417天天20.75-1.0Tb124不延缓生长不延缓生长给药方法与疗效给药方法与疗效l每周给药每周给药2-32-3次疗效与每日给药相似。次疗效与每日给药相似。l板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。易错。l板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；服；l复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（非特（rifaterrifater）、卫非宁）、卫非宁300 300 (优点：有利于保证患者联合优点：有利于保证患者联合.足量的化疗，并便于督导管理足量的化疗，并便于督导管理)卫非特卫非特-INH.RFP.PZA 卫非宁卫非宁卫非宁卫非宁-INH.RFP-INH.RFP化疗方法与方案化疗方法与方案l初治：选用一线药初治：选用一线药 （INH+RFP+SMINH+RFP+SM）l复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用 过有效）敏感药二种以上联用。（过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OFINH+1321TH+CPM+OF）统一标准化疗方案统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：初治方案：初治方案：初治方案：强化期强化期强化期强化期2 2个月个月个月个月/巩固期巩固期巩固期巩固期4 4个月个月个月个月 2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H2S(E)HRZ/4H3 3RR3 3；2S2S3 3(E(E3 3)H)H3 3RR3 3Z Z3 3/4H/4H3 3RR3 3；2S(E)HRZ/4HRE2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER-(RIFATER-卫非特卫非特卫非特卫非特 RIFINAH-RIFINAH-卫非宁卫非宁卫非宁卫非宁)常用方案常用方案常用方案常用方案统一标准化疗方案统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：初治方案：初治方案：初治方案：强化期强化期强化期强化期2 2个月个月个月个月/巩固期巩固期巩固期巩固期4 4个月个月个月个月初治强化阶段第初治强化阶段第初治强化阶段第初治强化阶段第2 2个月末痰涂片仍阳个月末痰涂片仍阳个月末痰涂片仍阳个月末痰涂片仍阳性，强化阶段可延性，强化阶段可延性，强化阶段可延性，强化阶段可延长长长长1 1个月，总疗程个月，总疗程个月，总疗程个月，总疗程6 6个月不变个月不变个月不变个月不变若第若第若第若第5 5个月痰涂个月痰涂个月痰涂个月痰涂片仍阳性，第片仍阳性，第片仍阳性，第片仍阳性，第6 6个月阴性，巩固个月阴性，巩固个月阴性，巩固个月阴性，巩固期延长期延长期延长期延长2 2个月，个月，个月，个月，总疗程总疗程总疗程总疗程8 8个月个月个月个月粟粒性肺结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核(无结脑者无结脑者无结脑者无结脑者)上上上上述方案疗程可适当延长，不述方案疗程可适当延长，不述方案疗程可适当延长，不述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期采用间歇治疗方案，强化期采用间歇治疗方案，强化期采用间歇治疗方案，强化期为为为为3 3个月，巩固期为个月，巩固期为个月，巩固期为个月，巩固期为HRHR方方方方案案案案6969个月，总疗程为个月，总疗程为个月，总疗程为个月，总疗程为9-9-1212个月个月个月个月菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核可在上述方案删除可在上述方案删除可在上述方案删除可在上述方案删除SMSM或或或或EMBEMB统一标准化疗方案统一标准化疗方案复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案初治方案：初治方案：初治方案：初治方案：强化期强化期强化期强化期2 2个月个月个月个月/巩固期巩固期巩固期巩固期4 4 6 6个月个月个月个月 2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E32SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E32S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3常用方案常用方案常用方案常用方案复治患者应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药复治患者应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药复治患者应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药复治患者应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。短程化疗和短程化疗和“常规常规”化疗化疗短程化疗短程化疗 总疗程个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福总疗程个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的平两种或两种以上的杀菌药在内的5 5种药物联用。种药物联用。例如：例如：2HRZS/4HR2HRZS/4HR常规化疗或标准化疗常规化疗或标准化疗总疗程总疗程12121818个月。个月。化疗方法与方案化疗方法与方案每日用药每日用药间歇用药间歇用药初治初治涂（）涂（）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治初治涂（一）涂（一）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3复治复治涂（）涂（）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案化疗方法与方案化疗方法与方案l耐药肺结核耐药肺结核化疗失败主要原因化疗失败主要原因 l原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）l继发耐药（不规则或不合理用药产生）继发耐药（不规则或不合理用药产生）l耐多药肺结核（耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTuberculosis,MDRTbTb）：治疗时参照既往用药史或药敏）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少选用至少2-32-3种敏感药或未用过药（强化期种敏感药或未用过药（强化期5 5种，巩固期种，巩固期3 3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-2418-24个月，个月，主张住院隔离治疗。主张住院隔离治疗。MDR-TbMDR-Tb：至少包括至少包括INH.RFPINH.RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核菌为两种或两种以上药物产生耐药的结核菌为MDR-TbMDR-Tb。MDR-TbMDR-Tb必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。对症治疗对症治疗l l激素应用：激素应用：激素应用：激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液急性严重毒性症状、大量胸腔积液急性严重毒性症状、大量胸腔积液急性严重毒性症状、大量胸腔积液 l l 咯血处理：咯血处理：咯血处理：咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉脉脉脉 栓塞术、外科手术栓塞术、外科手术栓塞术、外科手术栓塞术、外科手术 l l 并发症并发症并发症并发症:感染、感染、感染、感染、TbTbTbTb播散、休克、播散、休克、播散、休克、播散、休克、窒息窒息窒息窒息(最危险并发症最危险并发症最危险并发症最危险并发症抢救措施抢救措施 解除气道阻塞解除气道阻塞 体位引流体位引流 或抽吸、插管、气管切开或抽吸、插管、气管切开 手术治疗手术治疗适应症：适应症：化疗无效、多重耐药、化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶厚壁空洞、大块干酪灶结核性脓胸、支气管胸结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止膜瘘、大咯血不止注意事项注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项lHIV/AIDS：化疗时间可适当延长。：化疗时间可适当延长。l肝炎：治疗时应严密观测肝功能，可考虑用肝炎：治疗时应严密观测肝功能，可考虑用2SHE/10HE方方案。案。l糖尿病：治疗时必须控制糖尿病才能奏效。糖尿病：治疗时必须控制糖尿病才能奏效。l尘肺：易并发尘肺：易并发Tb，药物预防，药物预防INH300mg/d，6-12月。月。八、防痨原则、方法：八、防痨原则、方法：l主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化疗及卡介苗主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。接种两项主要措施。l预防性化疗适用于高危人群预防性化疗适用于高危人群 lINH 300mg/d 6-8月，或INH+RFP3月。如如 HIV、涂阳接触者、长期用激素或免疫抑制剂（有纤维钙化灶）、涂阳接触者、长期用激素或免疫抑制剂（有纤维钙化灶）、硅肺、糖尿病、吸毒、营养不良，硅肺、糖尿病、吸毒、营养不良，35岁岁PPD硬结直径硬结直径15mm者者 病历分析病历分析 l患者，女，患者，女，2323岁，发热岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血天前突然咯血200 m l 200 m l 平素身体健康，无心脏病平素身体健康，无心脏病 及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。l体格检查：体格检查：38 38 100100次次/分分 2020次次/分分 BP BP 120/80mmHg.120/80mmHg.发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋 巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：思考题思考题 1.1.结核病的分类与诊断要点？结核病的分类与诊断要点？2.2.肺结核的诊断程序？肺结核的诊断程序？3.3.结核的治疗原则？结核的治疗原则？4.4.什么是结核病初治？结核病复治？什么是结核病初治？结核病复治？5.5.结核菌素试验阴性的临床意义？结核菌素试验阴性的临床意义？6.6.常用的抗痨药物及其主要副作用？常用的抗痨药物及其主要副作用？v人体反应性人体反应性：免疫力和变态反应：免疫力和变态反应 非特异性免疫力非特异性免疫力；l 特特异异性性免免疫疫力力：接接种种卡卡介介苗苗或或经过结核菌感染后将获得。经过结核菌感染后将获得。3 3继发性肺结核：继发性肺结核：（型）型）浸浸润润型型肺肺结结核核：为为临临床床上上最最常常见见的的继发性肺结核，多见于成人。继发性肺结核，多见于成人。空洞性肺结核：为虫蚀样空洞。空洞性肺结核：为虫蚀样空洞。结核球。结核球。干酪样肺炎。干酪样肺炎。慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核：症症状状明明显显，痰中带痰中带菌，为主要传染源菌，为主要传染源。（4）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（型）型）（5 5）其他肺外结核其他肺外结核（型）型）l病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征l病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征l慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征类似实变征（实变征+胸胸廓畸形廓畸形+气管移位）气管移位）l体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部(好发好发:双上肺尖后段、双上肺尖后段、下叶背段下叶背段)l4胸部胸部X线检查线检查：是早期诊断肺结核的重要方法是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要解其演变及选择治疗方法具有重要价值。价值。诊诊 断断临床表现：临床表现：1咳嗽、咳痰超过三周，或伴咯血抗感染治疗无效者。咳嗽、咳痰超过三周，或伴咯血抗感染治疗无效者。2原因不明的长期低热、伴乏力、盗汗等。原因不明的长期低热、伴乏力、盗汗等。3曾有结核病接触史。发病前或发病间有结节性红斑、疱疹性角膜曾有结核病接触史。发病前或发病间有结节性红斑、疱疹性角膜结膜炎等结核性超敏反应；结膜炎等结核性超敏反应；PPD强阳性。强阳性。4结核易感人群：糖尿病、肾功不全、肝硬化、长期应用免疫抑制结核易感人群：糖尿病、肾功不全、肝硬化、长期应用免疫抑制剂等。剂等。影像学检查影像学检查结结核核空空洞洞浸 润 性 肺 结 核治治 疗疗（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）1、原则：、原则：l早期、早期、联合、规律联合、规律、适量、全程。、适量、全程。3抗结核药物的使用方法抗结核药物的使用方法：两阶段疗法：两阶段疗法：1第一阶段强化治疗第一阶段强化治疗（13个月）个月）2第二阶段维持或巩固治疗第二阶段维持或巩固治疗（12-18月）月）间歇疗法：有规律地用药间歇疗法：有规律地用药23次次W 4方案：方案：（1）长程化疗长程化疗：总疗程：总疗程1218个月。个月。（2）短程疗法短程疗法：联联合合用用2个个或或2个个以以上上完完全全杀杀菌菌剂剂，总疗程总疗程69个月。个月。二二 对对 症症 处处 理理l1毒毒性性症症状状：严严重重时时，在在有有效效抗抗结结核核基础上加用激素。基础上加用激素。l2咯血：咯血：l3胸胸腔腔积积液液的的处处理理：穿穿刺刺抽抽液液，每每次抽液量次抽液量1000ml。4 化疗化疗：督导规则、全程化疗，是健康教：督导规则、全程化疗，是健康教 是重要内容，避免早停或不规则用药。是重要内容，避免早停或不规则用药。5 嘱病人定期复查。嘱病人定期复查。对病人追踪至少对病人追踪至少1年年。思考题：思考题：l