血液透析滤过.ppt

血液透析滤过疗法 邵阳市中心医院邵阳市中心医院肾内科主任内科主任 周六周六产血液净化相关概念血液血液净化化：是一种溶液通：是一种溶液通过半透膜半透膜与另一种与另一种溶液溶液进行溶行溶质交交换过程。程。半透膜半透膜：这种膜的性种膜的性质只能使流只能使流经它的一部它的一部分物分物质通通过，即一定分子大小的物，即一定分子大小的物质能通能通过膜，而不是膜，而不是让溶液内所有的物溶液内所有的物质也就是也就是溶溶质任意通任意通过，膜的孔径越大，透，膜的孔径越大，透过的物的物质种种类越多。越多。血液净化的原理溶质清除原理：弥散、对流、吸附溶质清除原理：弥散、对流、吸附水的清除原理：渗透、超滤水的清除原理：渗透、超滤溶质清除 弥散弥散：溶：溶质分子由分子由浓度高的一度高的一侧作跨膜运作跨膜运动，溶，溶质的弥散运的弥散运动的能源来自溶的能源来自溶质的分的分子或微粒自身的不子或微粒自身的不规则运运动 对流流：通：通过压力的作用将水分从膜一力的作用将水分从膜一侧挤到另一到另一侧，小于膜孔的溶，小于膜孔的溶质也同事被也同事被挤出。出。溶质清除 吸附吸附：指膜依靠范德华力，亲水性及疏水：指膜依靠范德华力，亲水性及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。溶质清除水的清除 超滤超滤：水在压力差下做跨膜运动，超滤量：水在压力差下做跨膜运动，超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。与膜两侧的水压梯度成正比。水的清除 渗透渗透：膜两：膜两侧渗透梯度使水油渗透渗透梯度使水油渗透压低的低的向渗透向渗透压高的一高的一侧做跨膜运做跨膜运动，称之，称之为渗渗透。在血液透。在血液净化中，渗透脱水作用甚化中，渗透脱水作用甚轻。血液净化模式血液透析血液透析血液血液滤过血液透析血液透析滤过血液灌流血液灌流.血液透析血液透析对尿素、肌尿素、肌酐等小分子毒素有等小分子毒素有较高的清除高的清除率率迅速清除血迅速清除血钾，纠正酸中毒正酸中毒技技术相相对成成输，价格相，价格相对便宜便宜容易容易导致血流致血流动力学不力学不稳定定对中分子的清除效率差中分子的清除效率差血液透析常见并发症血液透析滤过 血液透析血液透析滤过（HDF）：）：用高通量的透析膜在用高通量的透析膜在血液透析（弥散）的基血液透析（弥散）的基础上，同上，同时提高超提高超滤率，率，从血中超从血中超滤出大量含毒素的液体（出大量含毒素的液体（对流），同流），同时输入等量置入等量置换液的一种血液液的一种血液净化化疗法。法。目的：目的：是在清除小分子毒素的同是在清除小分子毒素的同时，增，增强对中分中分子毒素的清除作用。子毒素的清除作用。血液透析的溶质清除主要依靠血液透析的溶质清除主要依靠弥散功能弥散功能，对流只占极少比例，而血液透析滤过由于超滤量对流只占极少比例，而血液透析滤过由于超滤量大幅提高，溶质通过大幅提高，溶质通过对流对流清除的比例明显提高。清除的比例明显提高。血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，分子毒素，而血液透析滤过由于采取高分子合成而血液透析滤过由于采取高分子合成膜，孔径较大，能有效清除中分子毒素。膜，孔径较大，能有效清除中分子毒素。血液透析与血液透析滤过的区别血液透析滤过的优点不同于血液透析的另一种血液不同于血液透析的另一种血液净化方法，它模化方法，它模拟正常人正常人肾脏的的肾小球小球滤过原理，原理，以以对流的方式流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素清除血液中的水分和尿毒症毒素。血液透析。血液透析则依依赖透析膜两透析膜两侧的物的物质的的浓度差和渗透度差和渗透压差所差所产生的生的扩散作用来散作用来进行溶行溶质和水分的交和水分的交换。血液透析血液透析滤过是一种比血液透析更接近是一种比血液透析更接近正常正常肾小球小球滤过功能的功能的肾脏替代替代疗法。法。血液透析滤过的技术要点血液透析滤过体外循环的建立和透析部分血液透析滤过体外循环的建立和透析部分的操作与血液透析相同，连接置换液时注的操作与血液透析相同，连接置换液时注意无菌操作意无菌操作血液透析滤过根据置换液输入方式不同分血液透析滤过根据置换液输入方式不同分为前稀释法和后稀释法为前稀释法和后稀释法置换液在透析滤过器动脉口之前输入为前置换液在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释稀释在透析滤过器静脉口之后输入为后稀释在透析滤过器静脉口之后输入为后稀释血液透析滤过前稀释法优点：点：液体流液体流变学和学和压力参数更力参数更为安全安全中空中空纤维内血液被稀内血液被稀释，流量增加，剪，流量增加，剪切力降低，有助于保持切力降低，有助于保持滤过膜的通透性膜的通透性缺点：缺点：对流和弥散清除率下降流和弥散清除率下降优点：点：后稀后稀释对于中分子物于中分子物质的清除高的清除高缺点：缺点：在超在超滤较高高时导致致滤过膜通透性下降从膜通透性下降从而使超而使超滤率下降率下降后稀释法治疗时间一般治一般治疗时间与常与常规血液透析治血液透析治疗时间相相同，同，为4-5小小时患者患者净超超滤量量为总超超滤量减去置量减去置换液量液量置换液量前稀前稀释置置换液量液量为30-50L后稀后稀释置置换液量液量为15-25L左右左右（需根据血流量和跨膜（需根据血流量和跨膜压进行行调整）整）流速血流速度：大于血流速度：大于250ml/min透析液流速：透析液流速：500-800ml/min抗凝调节时应考考虑如下因素：后稀如下因素：后稀释法的肝素法的肝素用量要比前稀用量要比前稀释法用量大法用量大普通肝素：一般首普通肝素：一般首剂量量0.3-0.5mg/kg，追，追加加剂量量5-10mg/h低分子肝素：一般低分子肝素：一般选择60-80IU/kg，推荐，推荐在治在治疗前前20-30分分钟静脉注射，无需追加静脉注射，无需追加剂量量血液透析滤过的适应症适用于所有维持性血液透析患者用于所有维持性血液透析患者血液透析高危患者：老年，心血管系统欠血液透析高危患者：老年，心血管系统欠稳定，心肌病变，糖尿病等稳定，心肌病变，糖尿病等常规维持性透析不能控制的体液过多，高常规维持性透析不能控制的体液过多，高血压，心力衰竭，浆膜腔积液和尿毒症脑血压，心力衰竭，浆膜腔积液和尿毒症脑病等病等常规透析易发生低血压和失衡综合征的患常规透析易发生低血压和失衡综合征的患者者已出现血液透析慢性并发症的患者已出现血液透析慢性并发症的患者相对禁忌症严重血容量不足及休克严重血容量不足及休克严重心脏病变严重心脏病变严重出血严重出血恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期精神异常，不能合作者精神异常，不能合作者并发症及注意事项反超反超虑:低静脉低静脉压、低超、低超滤率或采用高超率或采用高超滤系数的透析器系数的透析器时，在透析器的出口，血液，在透析器的出口，血液侧的的压力可能低于透析液力可能低于透析液侧，从而出，从而出现反反超超虑，严重可致肺水重可致肺水肿，临床不常床不常见。预防：防：调整适当跨膜整适当跨膜压及血流量大于及血流量大于250ml/min并发症及注意事项蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使得白蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使得白蛋白容易丢失，尤其是后稀释置换法。蛋白容易丢失，尤其是后稀释置换法。缺失综合征：高通量血液透析能增加可溶缺失综合征：高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽的丢失。因此，在进行血液透析滤过时，的丢失。因此，在进行血液透析滤过时，因及时补充营养。因及时补充营养。并发症及注意事项血液透析滤过由于输入大量置换液，如无菌操作不当，或换液质量有问题，极易发生寒战发热少数患者在首次行血液透析滤过时，出现头昏、胸闷及全身不适等非特异症状，偶有心动过速，可能是由于血液透析滤过同时清除体内某些有用物质有关，暂时减少血流量，减少置换量可减轻症状，大多数患者经数次血液透析滤过治疗后会适应。谢 谢！