急性非静脉曲张上消化道出血的诊治ppt课件.pptx

急性非静脉曲张急性非静脉曲张性性上上消化道出血消化道出血诊治诊治定 义 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指 Treitz韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血，年发病率为19.45710万，发病7天后再出血率约13.9，病死率约6-10。诊 断 1出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等循环衰竭表现，诊断基本成立。2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确诊。3易误诊：口、鼻、咽或气道出血被吞入食管，某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4出血量较大，肠蠕动过快可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，易漏诊。诊 断发热：常24小时内出现低热（一般38.5）氮质血症：肠原性：血液蛋白分解在肠道吸收（BUN一般14.3mmol/L）肾前性：循环衰竭，肾血流不足，肾小球滤过和肾排泄降低 肾 性：肾脏损害血象变化：急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩，Hct与Hb可无改变。一般3-4h后因血液稀释才出现贫血，24-72小时血液稀释达到最大，贫血程度取决于失血量。有无贫血基础及液体平衡情况。出血后骨髓有明显代偿增生，24小时内网织红细胞可增高，4-7天可高达5-15%。失血应激反应WBC可迅速增多，2-5小时可达10-20109/L，止血后2-3天恢复正常5%。病因诊断多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起 常 见：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。少 见：食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征)、血管畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病）、食管裂孔疝、胰腺肿瘤 全身性疾病：如感染、凝血机制障碍、血液病、结缔组织病 药 物：如阿司匹林、NSAIDs 病因诊断重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血；病 因诊断内镜是病因诊断中的关键检查：(1)应尽早在2448 h内进行，并备好止血药物和器械。(2)禁忌症：如HR120min，SBP30 mm Hg、HGB30 mlh)。(不能单凭HGB、黑便等判断有无失血：以大便1次/日算，出血1000ml,柏油便持续1-3天，隐血1周；出血2000ml，柏油便持续4-5天，隐血2周)提示活动性出血：(1)以下症状与化验情况提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色或排暗红血便，或伴肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的未明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP不稳定；RBC、HGB与Hct继续下降，RET持续增高；补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。（2）根据内镜检查溃疡基底特征判断。(见表)。出血严重程度与预后的判断7预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的BUN、Cre或转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall、Blatchford评分系统 上消化道出血病情严重程度分级 积分积分5:5:高危高危 34 34分分:中危中危 0-2 0-2分分:低危低危 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的 BlatchfordBlatchford评分评分治 疗 一般处理：平卧休息、吸氧、禁食、留置胃管、保持呼吸道畅通、监测生命体征、观察神色、尿量。烦躁者可安定10mg肌注。(一)出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量定期复查RBC、HGB、Hct与BUN等，需要注意Hct在2472 h后才能真实反映出血程度；推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管：便于观察出血、止血、给药、抽取胃内容物；减轻胃扩张；抽取残血，缓解吸收热及氮质血症；防吸入性肺炎。监测意识状态、P和BP、体温/皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；意识障碍和排尿困难者需留置尿管；危重大出血者必要时行CVP测定 7.老年患者常需心电、SPO2、呼吸监护；(二)液体复苏1迅速扩容为首要：应立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血量尽快补液纠正血循环不足。对心肺肾欠佳者，应防止输液过量，以免急性肺水肿。对急性大量出血者，应尽量行CVP监测，以指导输液量。血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量30 ml/h；CVP恢复正常。(二)液体复苏2补液一般先晶体后胶体：常用等渗GS、NS、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。急性失血后血液浓缩，应静脉输入5-10GS或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：(1)SBP30 mm Hg，(2)血红蛋白5070g/L，Hct120次/分)。注：防枸橼酸中毒，每输600-900ml可从静脉注入10%葡萄糖酸钙以防低钙。大量库存血易引起高钾，可予高深葡萄糖，必要时加用胰岛素3如补足液体，血压仍不稳定，可选用血管活性药物以改善脏器的灌注。(三)止血措施1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。中和胃酸：抽尽胃内容物，胃管注入氢氧化铝凝胶60ml，15min后测量胃内容物PH，若6，再注入60ml,以后每小时测PH，使PH维持6。H2RA：可用于低危患者。雷尼替丁：50mg缓慢静注，6-12h一次，150-300mg配液静滴；法莫替丁：20mg+GS或NS20ml，缓慢静注，2次/日。PPIs：抑酸作用远强于H2RA，推荐使用大剂量PPI治疗：如埃索美拉唑、奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h。静滴1-3次/d。3.生长抑素、奥曲肽:选择性收缩内脏血管、减少内脏血流，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，促进胃黏膜生长。生长抑素：3mg+NS48ml,先推4ml,泵入4ml/h(250ug/h)，疗程5天。奥曲肽:首剂0.1mg入壶，0.5mg+NS50ml,泵入2.5ml/h(25ug/h)。(三)止血措施4.止血药物：注射性血凝酶：可直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶。首次静注与肌注各1kU,后每日肌注1kU凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，促进血液凝固、填塞出血点。8000-2万U+NS50-100ml,胃管注入，2-6小时1次。遇热易失活，配合抑酸药效果更佳，忌血管内或肌内注射。以下药物效果未能证实，不作为一线药物，酌情选用：Vit K1；氨甲苯酸（止血芳酸）：防止继发性纤溶；酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板作用。中药：云南白药、三七粉、白及粉、血余炭等；止血散、止血粉、止血汤。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去NA溶液(去NA 8 mg+冰NS 100200 m1)，应避免滥用止血药。5选择性血管造影及栓塞治疗6手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。手术指征持续出血48h；24h内输血1500ml仍不能纠正血容量及血压；保守治疗期间发生再次出血；镜下发现动脉出血而止血无效；中老年有高血压、动脉硬化、出血不易控制者。(四)原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗抗溃疡治疗长期用NSAIDs者推荐同服PPI或黏膜保护剂 预 后80-85%除支持治疗外，无需特殊治疗，出血科短期停止15-20%持续出血或反复出血，常因出血并发症而死亡早期发现再出血及死亡风险高患者，加强监护及积极治疗是关键 高危因素：年龄60；有严重伴随病（脏器功能不全、脑卒中）本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象 THANKS