ACS合并CKD患者的临床风险和抗血小板治疗-20130220ppt课件.ppt

ACS合并CKD患者的临床风险和抗血小板治疗心血管疾病与慢性肾病(CKD)：并行并存，相互影响AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154肾功能衰竭eGFR降低蛋白尿终末期终末期进展进展发生发生基线高风险基线高风险（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVD全球近40%ACS患者合并CKD登记研究RCT35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)肾功能不全患者比例(%)*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率60ml/min）#肾功能不全=肌酐清除率70ml/minHeart 2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.CKD显著增加ACS患者院内死亡风险美国国家心血管数据登记研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类MI的院内死亡风险均显著增高Fox CS,et al.Circulation.2010;121:357-365CKD直接影响ACS患者远期预后N Engl J Med 2004;351:1285-95.VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4组，中位随访时间24.7个月：全因死亡复合心血管终点CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）European Heart Journal 2005;26:2285-22930 1 2 3 4 51.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71预测因子肌酐清除率（ml/min）65岁)1.9071.107-3.280.02肾功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629CKD与ACS患者院内出血显著相关ACS合并CKD患者院内治疗不规范，进一步增高临床风险ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者J J Santopinto,K A A Fox,R J Goldberg,et al.Heart：2003，89：1003-1008治疗治疗ACS严重肾功能不全严重肾功能不全（n=786）中度肾功能不全中度肾功能不全（n=3397）正常正常/轻度肾功能不全轻度肾功能不全（n=7591）院内药物治疗 ASA 氯吡格雷 ACEI ARBs 阻断剂 利尿剂 他汀 溶栓药 GP IIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院内介入治疗 PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同肾功能分级之间的用药比例P0.05 高缺血风险抗血小板治疗策略ACS+CKD高出血风险治疗不规范CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2007,14:312-318根据eGFR分层：低81.3ml/min高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生风险ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用氯吡格雷治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF0.99P0.99P0.99n=441n=436JAMA.2008;299(18):2164-2171最新2012 FDA Review：对eGFR30mL/min患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15Dinicolantonio JJ,Serebruany VL.Clin Cardiol.2012;35(11):647-8.NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛较氯吡格雷显著增加肾功能不良反应P=0.0225P0.001P0.001PLATO主研究PLATO-CKD亚组：CrCL60mL/min患者James S,et al.Circulation.2010;122:1056-1067Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛增加非CABG大出血P=0.77P=0.03PLATO主研究PLATO-CKD亚组：CrCL60mL/min患者James S,et al.Circulation.2010;122:1056-1067Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-572012年PLATO最新亚组分析结果表明，替格瑞洛与ARB间存在相互作用，ARB加重替格瑞洛治疗患者的肾脏不良事件率。Dinicolantonio JJ,Serebruany VL.Clin Cardiol.2012;35(11):647-8.58%51%61%PLATO最新亚组分析表明：替格瑞洛与ARB联用较氯吡格雷显著增加肾脏不良事件替格瑞洛产品说明书警示肌酐水平升高治疗一个月后需对肾功能进行检查，以后则按照常规治疗需要而进行肾功能检查，需要特别关注75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受ARB合并治疗的患者。血尿酸增加对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。处于心动过缓事件危险中的患者需要谨慎使用替格瑞洛。此外，在替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合用药时也应该小心。呼吸困难有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。基础研究发现：氯吡格雷联合ARB有肾脏保护作用24h尿蛋白（mg/24h）肌酐（mol/L）肾小球损伤积分肾小管间质损伤积分Tu X,et al.J Am Soc Nephrol.2008;19:7783对5/6肾切除大鼠随机分为模型对照组、氯吡格雷治疗组、厄贝沙坦组、氯吡格雷+厄贝沙坦组，治疗8周后发现氯吡格雷+厄贝沙坦可以减轻肾小球硬化和肾小管间质病变,减少尿蛋白排泄；联合用药比单独用药更为有效。bP0.05 versus 模型对照组cP0.05 versus 氯吡格雷组dP0.05 versus 厄贝沙坦组TRITON TIMI 38研究表明：CKD患者普拉格雷无显著获益TRITON TIMI38研究亚组分析，普拉格雷并不能使基线肾功能不全患者（60ml/min）显著获益Wiviott SD et al NEJM 357:2001,2007TRILOGY研究表明：对非血运重建的ACS患者，无论是否合并CKD，普拉格雷均无显著获益Roe MT,et al.N Engl J Med 2012;367:1297-309.u 7243例非血运重建的UA或NSTEMI患者，随机接受普拉格雷或氯吡格雷治疗，结果显示普拉格雷未较氯吡格雷显著减少主要终点事件（P=0.21）2012 ESC STEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷无终末期肾病/血透患者使用经验CKD（肌酐清除率60 mL/min）患者的抗栓药物剂量调整：四种抗血小板药均无需调整剂量，但替格瑞洛和普拉格雷均无终末期肾病/血透患者中使用经验Steg PG,et al.European Heart Journal,2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215基于出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获权威指南推荐 I IIa IIb IIIB2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推荐2早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月BI IIa IIb IIIC2012年ESC STEMI指南推荐1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月1.Steg PG,James SK,Atar D,et al.Eur Heart J.2012;33(20):2569-619.2.Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.I IIa IIb IIIA2012年中国 UA/NSTEMI指南推荐3早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月 如能延长到1年则更好接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月ABACS合并CKD患者面临高缺血和高出血风险ACS合并CKD患者的抗血小板治疗策略需有效平衡缺血和出血风险氯吡格雷降低CKD患者缺血风险，且不增加出血风险对eGFR30mL/min患者，替格瑞洛发生出血、肾衰风险高于氯吡格雷，与ARB联用较氯吡格雷增加肾脏不良事件率目前对CKD患者无需调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量严重CKD患者应用目前所取得数据来自小样本研究临床应用需谨慎，严格监测GFR和肌酐等指标CKD患者临床应用方案还需要更多的研究以证实 小结谢 谢！