骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理ppt课件.pptx

P4-骨骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理科创伤常见原因与创伤疼痛管理NSAIDs在骨科创伤疼痛的应用在骨科创伤疼痛的应用创伤疼痛创伤疼痛不容忽视的临床问题不容忽视的临床问题01常见骨科创伤的疼痛管理常见骨科创伤的疼痛管理02录录目目CONTENTS创伤的常见原因及特点一般性原则脊柱创伤的疼痛管理骨折后的疼痛管理轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤洛索洛芬钠在骨科创伤的应用洛索洛芬钠在骨科创伤的应用03洛索洛芬钠片剂的应用洛索洛芬钠贴剂的应用创伤疼痛不容忽视的临床问题，及早镇痛是关键中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志,2008,28(1):78-81创伤疼痛是骨科医生面临的常见临床问题如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动在明确病因、积在明确病因、积极治疗原发骨科极治疗原发骨科疾病的基础上，疾病的基础上，尽早镇痛是医生尽早镇痛是医生亟待解决的问题亟待解决的问题创伤疼痛影响患者工作、活动等日常生活娱乐情绪睡眠正常行走日常活动工作10864205.7554.66.16.6创伤疼痛对日常生活的影响创伤疼痛对日常生活的影响创伤疼痛对正常的工作的影响最大(平均得分为6.6分)，对日常活动(6.1)和娱乐(5.7分)的影响次之一项探索性研究，纳入82例出院约2周的创伤患者，使用问卷评估患者受伤相关疼痛的发病率、强度和对日常生活的影响(以0-10分评估影响程度)。98%的患者出院时存在疼痛，81%在进行问卷调查时疼痛仍未缓解GoldsmithH,etal.JTraumaNurs2017Mar/Apr;24(2)创伤疼痛带来一定程度的焦虑、抑郁纳入545例严重下肢外伤患者，分别在3、6、12和24个月后使用视觉模拟“目前的疼痛强度”量表和短暂症状量表评估抑郁和焦虑程度创伤疼痛可预测抑郁(36个月SRW=0.07,P=.05;612个月SRW=0.06,P=.10)和焦虑的发生(36个月SRW=0.05,P=.21;612个月SRW=0.08,P=.03)SRW:结构方程模型分析结果CastilloRC,etal.Pain2013Dec;154(12)目前，创伤患者疼痛管理制度仍不完善目前，各医疗机构中，急救护理链中创伤患者的疼痛管理存在明显差异，并且偏离了权威指南的建议尽管不同的医务人员对指南的依从性有所不同，依从率最高的机构也仅52%ScholtenAC,etal.Injury.2015May;46(5):798-806.骨科创伤疼痛控制不佳一项前瞻性队列研究，纳入450例因急性创伤进入急诊室的患者，调查入院及出院时疼痛发生率、严重程度及治疗情况疼痛减轻未改善疼痛加重01020304050374617患者比例(%)创伤患者出院时疼痛改善情况创伤患者出院时疼痛改善情况91%出院时存在疼痛出院时存在疼痛86%出院出院2周时存在疼痛周时存在疼痛BerbenSA,etal.Injury.2008;39(5):578-585骨科患者对创伤疼痛管理的满意度不高骨科患者术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)评分平均分为3.8，平均分4.0表示结果不令人满意，患者未得到满意的疼痛处理。对178例骨科术后患者使用术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)进行调查，旨在了解骨科患者对术后疼痛管理策略的评价，为正确管理骨科术后患者疼痛提供依据。！创伤患者镇痛的必要性严重疼痛患者中，创伤疼痛是其中的一大类；因此，需要给予创伤患者有效且经济的镇痛药提供有效的、廉价的、与阿片药物镇痛效果相当的药物是创伤管理的关键WHO 创伤治疗指南创伤治疗指南WHOGuidelinesforessentialtraumacare.www.who.int/violence_injury_prevention.InternationalAssociationforTraumaSurgeryandIntensiveCare疼痛管理是创伤救治的重要一环创伤患者创伤患者采集信息，提供支持骨折(包括复杂性骨折)严重创伤(包括脊柱创伤)颅脑创伤服务机构患者体验疼痛管理疼痛管理为16岁者或16岁但易受伤害者提供支持服务NICEPathways:truamaoverview.https:/pathways.nice.org.uk/pathways/trauma.NICE诊疗路径：创伤总论（NICEPathways:traumaoverview）麻醉药物麻醉药物创伤疼痛相关的药物布比卡因(或等价物)全身麻醉剂(氟烷或等价物)氯胺酮利多卡因(或等价物)一氧化二氮氧气硫喷妥钠(或等价物)地西泮(或等价物)阿托品镇痛消炎药镇痛消炎药吗啡(或等价物)可待因(或等价物)阿司匹林布洛芬(或等价物)对乙酰氨基酚WHOGuidelinesforessentialtraumacare.www.who.int/violence_injury_prevention.创伤疼痛创伤疼痛不容忽视的临床问题不容忽视的临床问题01常见骨科创伤的疼痛管理常见骨科创伤的疼痛管理02录录目目CONTENTS创伤的常见原因及特点一般性原则脊柱创伤的疼痛管理骨折后的疼痛管理轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤洛索洛芬钠在骨科创伤的应用洛索洛芬钠在骨科创伤的应用03洛索洛芬钠片剂的应用洛索洛芬钠贴剂的应用（一）创伤的常见原因（一）创伤的常见原因1.交通伤交通伤交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。二、创伤的常见原因及特点二、创伤的常见原因及特点3.机械伤机械伤 机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。折。4.锐器伤锐器伤伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。内脏或大血管损伤，出血多。5.跌伤跌伤常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。6.火器伤火器伤一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。（二）现代创伤的特点（二）现代创伤的特点高能高能高速高速群伤多群伤多多发伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%注意注意:表中若有表中若有2项或项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第仅有第7和和8并存者，不能作为多发性损伤并存者，不能作为多发性损伤受伤部位受伤部位 损伤脏器损伤脏器颅脑损伤颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤颜面损伤开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血胸部外伤胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹部损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折骨盆骨折脊椎创伤脊椎创伤 伴有后腹膜血肿所致休克伴有后腹膜血肿所致休克脊椎骨折并神经系统损伤。脊椎骨折并神经系统损伤。上肢上肢肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折下肢下肢长骨骨折长骨骨折软组织损伤软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血两个概念区别两个概念区别 复合伤复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用受两种作用,使机体造成的损伤使机体造成的损伤,解剖部位可以是单解剖部位可以是单一的一的,也可以是多部位、多脏器的也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。部位多脏器损伤是最典型的复合伤。)多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤多发伤”一词，一词，必须冠以解剖部位命名，如必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤多发骨关节损伤”等。等。疼痛疼痛(pain)疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动心理活动 国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP)(1986)(IASP)(1986)：疼痛是由实际的或：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历争议：争议：生理和心理因素生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗影响对一些患者疼痛的诊断和治疗创伤疼痛的发生机理创伤疼痛的发生机理指南建议，急诊创伤患者首先应控制疼痛急诊创伤患者进行急诊诊治时，首先应控制疼痛，可使用药物治疗或非药物治疗药物治疗包括口服给药、局部用药、静脉注射、鼻腔给药、呼吸系统给药(如N2O)2016 AcEMC/WSES意见书：意见书：急诊创伤管理急诊创伤管理PrevaldiC,etal.WorldJEmergSurg.2016Jun18;11:30.创伤疼痛的药物选择非阿片类药非阿片类药物物NSAIDs院内和出院后均可使用NSAIDs，但应最低有效剂量和最短疗程，对于肾功能不全、心衰以及胃肠道出血风险的患者，特别是老年人，应慎用NSAIDs。能用NSAIDs缓解急性疼痛的患者，若有系统使用的禁忌症，可用外用类NSAIDs剂型。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可单用于（轻微疼痛），也可与其他镇痛药物联用（中至中度疼痛）临床诊疗指南疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.1MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美国急诊医学学会（美国急诊医学学会（American Academy of Emergency Medicine，AAEM）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书年急诊科急性疼痛处理的白皮书（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）创创伤伤疼疼痛的用药原则痛的用药原则创伤疼痛的药物选择非阿片类药非阿片类药物物氯胺酮氯胺酮氯胺酮是急诊科处理急性疼痛的补充性非阿片类镇痛药。一般在亚麻醉剂量（sub-dissociativedose）使用，应考虑到其高概率发生的精神副作用。局麻药局麻药利多卡因和布比卡因可用作急诊科某些患者的镇痛，有器质性心脏病的患者应慎用。笑笑气气儿科患者也可使用笑气，成人患者也可单用笑气或作为辅助药物。阿片阿片类药物类药物急急诊科医生应尽可能的使用非阿片和非药物疗法处理急性疼痛，特别是出院后患者，仅诊科医生应尽可能的使用非阿片和非药物疗法处理急性疼痛，特别是出院后患者，仅在利大于弊是才选择阿片类镇痛药在利大于弊是才选择阿片类镇痛药MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美国急诊医学学会（美国急诊医学学会（American Academy of Emergency Medicine，AAEM）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书年急诊科急性疼痛处理的白皮书（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）脊柱创伤的疼痛管理NICE指南：脊柱损伤的评估及初始管理指南：脊柱损伤的评估及初始管理脊柱创伤后应立即予以镇痛药物治疗颈椎创伤的药物治疗颈椎创伤的药物治疗指南指南创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs临床诊疗指南临床诊疗指南疼痛学分册疼痛学分册脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可1.NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2016Feb.2.临床诊疗指南疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.13.ColoradoDivisionofWorkersCompensation.Cervicalspineinjurymedicaltreatmentguidelines.www.guideline.gov.骨折后的疼痛管理髋关节骨折NICE指南：髋关节骨折的管理指南：髋关节骨折的管理对于疑似髋关节骨折的患者，入院时应立即给予镇痛药治疗2016+ESTES建议：髋部骨折：建议：髋部骨折：充分缓解疼痛可减少心血管、呼吸、胃肠道事件、谵妄发生率。几种药物可用于缓解疼痛，药物选择取决于国家和医院的具体情况2014 AAOS循证临床实践指南：老人髋部骨折的管理：循证临床实践指南：老人髋部骨折的管理：强有力证据显示局部镇局部镇痛痛可改善髋关节骨折患者术前疼痛控制情况(推荐等级：强推荐)1.NICEguideline.Hipfracture:management.nice.org.uk/guidance/cg1242.ESTES.EurJTraumaEmergSurg.2016Jul14.3.AAOS.MANAGEMENTOFHIPFRACTURESINTHEELDERLY：EVIDENCE-BASEDCLINICALPRACTICEGUIDELINE.AAOS官网NSAID和布比卡因均可有效改善髋关节骨折疼痛，NSAID起效更快基线15min2h8h10864207.66.241.782.038.52.92.34.4布比卡因组NSAID组VAS评分患者疼痛改善情况患者疼痛改善情况P=NSP0.001P=NSP=NS一项前瞻性随机双盲研究，纳入154例老年急性髋关节骨折患者，随机分为布比卡因组(髂筋膜阻滞+布比卡因治疗)和NSAID组(髂筋膜阻滞+NSAID治疗)，使用视觉模拟量表(VAS)评估患者8h内疼痛改善情况MonzonDG,etal.IntJEmergMed2010;3(4):321-325.骨折后的疼痛管理-四肢骨折2017年昆士兰政府创伤年昆士兰政府创伤/肢体外伤：临床管理实践指南：肢体外伤：临床管理实践指南：存在1种下列情况时需考虑是否为骨折：疼痛疼痛、肿胀、淤伤、功能受损、畸形、骨擦音给予合适的镇痛药镇痛药极为关键2016年年NGC 下肢外伤后医疗指南：下肢外伤后医疗指南：创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs也可以使用外用药物，包括外用辣椒素、外用外用NSAIDs等2016年年NICE指南：非复杂性骨折的评估和处理：指南：非复杂性骨折的评估和处理：对于16岁以上疑似四肢骨折的患者，可考虑添加NSAIDs以缓解疼痛(虚弱或老年患者除外)临床诊疗指南临床诊疗指南疼痛学分册：疼痛学分册：确诊后如全身情况允许，应尽早行疼痛治疗尽早行疼痛治疗创伤范围较小和疼痛较轻者，可口服非阿片类镇痛药或曲马多，并可适当伍用镇静剂，也可在创伤部位行局麻药区域阻滞1.Clinicalpracticeguideline:Trauma/limbinjuryQueenslandGovernment.https:/www.ambulance.qld.gov.au/clinical.html2.临床诊疗指南疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.13.ColoradoDivisionofWorkersCompensation.Lowerextremityinjurymedicaltreatmentguidelines.www.guideline.gov.4.NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2016Feb.NSAID可有效缓解急性踝关节骨折疼痛OrtizMI,etal.ProcWestPharmacolSoc.2010;53:46-8.1008060402000510152025时间(小时)VAS(mm)酮咯酸氨丁三醇双氯芬酸依托昔布一项前瞻性、双盲研究，纳入60例踝关节骨折的患者，随机接受三种NSAID药物(酮咯酸氨丁三醇、双氯芬酸、依托昔布治疗，旨在观察NSAID对于急性踝关节骨折疼痛的缓解效果骨折的疼痛管理复杂骨折和骨盆骨折NICE指南：复杂骨折的评估及管理指南：复杂骨折的评估及管理 对于疑似复杂骨折的患者，建议进行疼痛评估对于疑似高能量/低能量外力所致的骨盆骨折，建议给予镇痛药进行初始治疗对于严重创伤患者，使用静脉注射吗啡作为一线镇痛药物，按需调整剂量，以达到适当的止痛效果若未建立静脉通道，可经鼻给予二乙酰吗啡或氯胺酮雾化治疗氯胺酮可作为二线镇痛药物NICE指南：严重创伤的评估及管理指南：严重创伤的评估及管理 1.NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines2.NICEguideline.MajorTrauma:AssessmentandInitialManagement.nice.org.uk/guidance/ng393.NICEguideline.Fractures(complex):assessmentandmanagement.nice.org.uk/guidance/ng37骨折的疼痛管理-肋骨骨折老年创伤患者老年创伤患者管理指南管理指南对于肋骨骨折的老年患者，骨折造成疼痛会影响呼吸功能、增加肺部疾病发生率。因此，对这部分患者而言，给予合适的镇痛药给予合适的镇痛药物物、清除肺部分泌物很有必要对于3处肋骨骨折的老年患者，疼痛控制不佳疼痛控制不佳是需要入院治疗的一个原因TraumaClinicalGuideline:GeriatricTraumaCare急性腰背痛的疼痛管理ACP临床实践指南：临床实践指南：非侵入性治疗急性、亚急性和慢性腰痛非侵入性治疗急性、亚急性和慢性腰痛对大多数患者来说，急性或亚急性腰痛的症状会随着时间推移而减轻如果使用药物治疗的话，建议选选择择NSAIDs或者骨骼肌松弛剂（中等质量证据，强烈推荐）如果非药物治疗效果不佳，应考虑药物治疗，NSAIDs为一线治疗药为一线治疗药物物，曲马多和度洛西汀为二线药物（弱推荐，中等质量证据）腰痛（急性或慢性）的药物治腰痛（急性或慢性）的药物治疗应选择口服疗应选择口服NSAIDs仅在NSAIDs有禁忌时才选择弱阿片类药物不推荐单独使用对乙酰氨基酚不推荐SSRIs、SNRIs或三环类抗抑郁药不推荐抗惊厥药物NICE指南：指南：腰痛及坐骨神经痛的评估及管理腰痛及坐骨神经痛的评估及管理1.QaseemA,WiltTJ,McLeanRM,etal.AnnInternMed.2017Apr4;166(7):514-530.2.NICEguideline.Lowbackpainandsciaticainover16s:assessmentandmanagement.nice.org.uk/guidance/ng59.疼痛强度疼痛强度整体症状改善的患者比例整体症状改善的患者比例NSAID更优更优对乙酰氨基酚更优对乙酰氨基酚更优NSAID更优更优对乙酰氨基酚更优对乙酰氨基酚更优对于急性腰背痛，NSAID较对乙酰氨基酚改善疼痛和整体症状的效果更明显RoelofsPD,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Jan23;(1):CD000396.一项荟萃分析，纳入65项研究(n=11,237)，旨在探究NSAID对于急性腰背痛的改善效果指南将外用指南将外用NSAIDs明确作为轻微创伤疼痛管理的选择之一明确作为轻微创伤疼痛管理的选择之一1.UniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDsEB/OL.2016-01-27.http:/medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.2.RoosenP,WillemsT,DeRidderR,etal.Anklesprains:diagnosisandtherapyEB/OL.2016-01-27.https:/kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_197C_2011-02-GCP_Ankle%20sprain_0.pdf3.NationalInstituteforHealthandCareExcellence.ClinicalKnowledgeSummaries:sprainsandstrainsEB/OL.2016-01-27.http:/clarity.co.uk/contact/.对于扭伤、拉伤及挫伤导致的急性肌肉骨骼疼痛，既往指南通常建议采取休息、冰敷或抬高患肢等措施，对具体的疼痛管理则不明确近期的相关指南已将外用外用NSAIDs 明确作为疼痛管理的选择之一1-3骨骼肌肉扭伤&拉伤的疼痛管理骨骼肌肉扭伤骨骼肌肉扭伤&拉伤指导指南拉伤指导指南非药物治疗：非药物治疗：RICE治疗：休息、冰敷、压迫及抬高患肢，在创伤后72小时内处理最佳创伤后48小时内避免热、酒精、运动和按摩如患者为非炎症性疼痛，且持续超过48小时，可采取热疗物理和康复疗法可用于治疗运动损伤后急性疼痛及慢性疼痛药物治疗：药物治疗：应使用最低有效剂量镇痛药。当创伤改善时，应尽快减少并停止服用镇痛药外用外用NSAIDs等局部镇痛药，对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、肌肉松弛剂等UniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDsEB/OL.2016-01-27.http:/medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.指南对于指南对于NSAID用于扭伤、拉伤疼痛的推荐用于扭伤、拉伤疼痛的推荐外用NSAID可有效改善拉伤或扭伤带来的疼痛非处方类NSAID用于轻中度疼痛的自行处理无医师指导时，成人不得连续使用超过10天，儿童不得超过5天不得超过推荐剂量处方类的NSAID适用于骨骼肌创伤造成的轻中度疼痛或炎症的短期治疗NSAID的选择应基于以下因素：患者偏好/合并症；不良反应、花费、用药便捷性应避免同时使用多种NSAIDUniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDsEB/OL.2016-01-27.http:/medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.治疗成功率治疗成功率1，2*截至2015.2的meta分析61项RCT研究，共8644例患者，16岁以上运动损伤导致的中重度急性疼痛，损伤发生在24-48h，外用NSAIDs与空白载体使用3-7天后疗效比较外用制剂1外用制剂2外用制剂3外用制剂4外用制剂5外用外用NSAIDs 治疗治疗3-7天后与空白载体的治疗成功率比较天后与空白载体的治疗成功率比较扭伤、拉伤、挫伤、过度使用等导致的急性疼痛，外用NSAIDs治疗成功率可高达74%，显著高于空白载体疼痛至少缓解50%NNT（需要治疗的病例数）Citedfigurefromreference2外用外用NSAIDs对急性轻微创伤疼痛的治疗成功率对急性轻微创伤疼痛的治疗成功率显著高于外用空白载体显著高于外用空白载体1.DerryS,etal.JAMA,2016,315(8):813-14.2.中华医学会运动医疗分会,外用NSAIDs疼痛治疗中国专家委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2016;8(7):24-27.胃肠道ADR 全身ADR局部ADR 因ADR撤药0%2%4%6%8%10%12%14%16%3.43%6.17%14.17%5.47%3.12%6.94%7.76%3.52%外用NSAIDs制剂1载体1胃肠道ADR 全身ADR局部ADR 因ADR撤药0%5%10%15%20%4.99%NA15.30%6.42%5.84%12.88%5.10%外用NSAIDs制剂2载体2载体3外用NSAIDs制剂1*l胃肠道、全身不良反应不良反应相当l局部局部ADR、因、因ADR撤药撤药，因不同药品差异不同，制剂1有统计学差异，制剂2与载体相当l严重不良反应严重不良反应事件鲜有，且与其空白载体比较无差异外用外用NSAIDs制剂制剂vs.空白载体（空白载体（6-12周）周）外用NSAIDs制剂2*为有统计学意义NA为无数据收集至2016.2的39项中、高质量研究的meta分析，共10631例肌肉骨骼慢性疼痛患者（中重度疼痛，主要为膝关节OA），2种外种外用用NSAIDs制剂制剂（双氯酚酸钠与酮洛芬），疗程6-12周，比较外用制剂与其载体，外用制剂与口服药物的临床成功率（主要终点）、胃肠道ADR、全身ADR、局部ADR、因ADR撤药发生率等外用外用NSAIDs制剂长期用药不良反应制剂长期用药不良反应与外用空白载体相当与外用空白载体相当DerryS,CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue4：1-115运动功能恢复情况运动功能恢复情况(NSAID vs 其他口服镇痛药其他口服镇痛药)对于急性软组织损伤，NSAID较其他口服镇痛药改善患者运动功能的效果更佳JonesP,etal.CochraneDatabaseSystRev.2015Jul1;(7):CD007789.一项荟萃分析，纳入16项研究(n=2144)，旨在探究NSAID对于急性软组织损伤疼痛的改善效果胃肠道不良反应胃肠道不良反应(NSAID vs 其他口服镇痛药其他口服镇痛药)对于急性软组织损伤，对于急性软组织损伤，NSAID较其他口服镇痛药较其他口服镇痛药胃肠道不良反应更小胃肠道不良反应更小JonesP,etal.CochraneDatabaseSystRev.2015Jul1;(7):CD007789.一项荟萃分析，纳入16项研究(n=2144)，旨在探究NSAID对于急性软组织损伤疼痛的改善效果常见骨科创伤的疼痛管理常见骨科创伤的疼痛管理02录录目目CONTENTS创伤的常见原因及特点一般性原则脊柱创伤的疼痛管理骨折后的疼痛管理轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤洛索洛芬钠在骨科创伤的应用洛索洛芬钠在骨科创伤的应用03洛索洛芬钠片剂的应用洛索洛芬钠贴剂的应用创伤疼痛创伤疼痛不容忽视的临床问题不容忽视的临床问题01洛索洛芬钠作用均衡，同时具有抗炎、镇痛、解热作用常规治疗剂量下，洛索洛芬钠具有抗急性炎症、抗慢性炎症、抗慢性疼痛、抗急性烧烫伤痛、解热六大作用洛索洛芬钠具有洛索洛芬钠具有抗炎、镇痛、解热的均衡药理作用抗炎、镇痛、解热的均衡药理作用饭塚义夫.药理和治疗.1986.14(8):5191-5209.40洛索洛芬钠能阻断作用于其中的两个环节，减少胃肠道损伤洛索洛芬钠是丙酸类前体药物，对胃肠道的直接刺激作用小。洛索洛芬钠是前体药物，在胃部吸收时，不会抑制前列腺素，导致胃黏膜损伤。NSAIDs直接刺激作用胃部吸收时PG抑制作用吸收入血后PG抑制作用前体药物由有活性母体药物衍生而来，在体外无活性，在体内经肝内或于作用部位附近，转化为活性母体药物。丙酸类直接刺激小洛索洛芬钠双环节减少胃肠道损伤洛索洛芬钠双环节减少胃肠道损伤小島高義他：药理和治療1988;16(2):61141仅仅0.13患者出现胃肠患者出现胃肠道轻度不适，停药后自道轻度不适，停药后自行缓解行缓解无不良反应事件发生无不良反应事件发生该研究为前瞻性、多中心注册研究。2009年6月-2010年4月，上海市7家研究中心注册登记应用洛索洛芬钠治疗骨科疾病疼痛患者的临床资料。记录和评价疼痛缓解情况及不良反应。旨在了解骨科疾病疼痛患者首剂服用洛索洛芬钠后疼痛改善的起效时间，并探讨其安全性。N-15056001020304050600.5355.4835.488.5(%)患者疼痛缓解患者疼痛缓解VAS减半时间的分布减半时间的分布10-30洛索洛芬钠治疗骨科疼痛起效快，洛索洛芬钠治疗骨科疼痛起效快，有效率高，安全性好有效率高，安全性好陈统一,等.中国临床医学2011,18(4):517-9.NRS：数字疼痛分级421d2d3d4d5d6d7d1086420洛索洛芬钠塞来昔布NRS最大值最大值1d2d3d4d5d6d7d1086420洛索洛芬钠塞来昔布NRS平均值平均值研究纳入141例患者（平均年龄62.2岁）在脊柱手术前随机分为2组：洛索洛芬钠组（n=73,180mg/天）和塞来昔布组（n=68，200mg/天），术后1-7天给药。每天在9个预先确定的时间使用数字评定量表评估疼痛，比较2组的结果。旨在比较比较洛索洛芬钠和塞来昔布在脊柱术后镇痛疗效和安全性洛索洛芬钠用于脊柱手术后镇痛洛索洛芬钠用于脊柱手术后镇痛效果不劣于塞来昔布效果不劣于塞来昔布SekiguchiH,etal.JOrthopSci.2015Jul;20(4):617-23.洛索洛芬钠贴剂的最高血药浓度约为洛索洛芬钠片剂的5.434g/mL0.027g/mL洛索洛芬洛索洛芬时间(h)血药浓度(g/mL)1%LX-A(100mg1片/天)口服洛索洛芬钠片(60mg，1日3次)洛索洛芬钠贴剂中所含trans-OH体的最高血药浓度约为洛索洛芬钠片剂的0.012g/mL0.862g/mL活性成分活性成分trans-OH体体时间(h)血药浓度,g/mL1%LX-A(1片/天)口服洛索洛芬钠片(3片，1日3次)1/2001/70洛索洛芬钠贴剂的血液暴露量远低于片剂洛索洛芬钠贴剂的血液暴露量远低于片剂LeadChemical内部资料洛索洛芬钠贴剂改善骨关节炎、肌肉痛、外伤导致的肿胀或疼痛，总体有效率在 以上，不良反应发生率为骨关节炎骨关节炎(n=467)95.5%治疗有效患者比例肌肉痛肌肉痛(n=301)95.0%治疗有效患者比例外伤导致的肿胀或疼痛外伤导致的肿胀或疼痛(n=175)98.9%治疗有效患者比例一项前瞻性队列研究（药物使用结果调查），通过从2008年10月开始进行的为期9个月的集中式注册方法进行，从1,292名入选该调查的患者中收集到1,283名患者的病例报告，进行有效性和安全性评价。患者的标准观察期定义为接受洛索洛芬钠贴剂（50mg或100mg）治疗12周观察期结束时由主治医师综合评价临床效果、依从性等指标，按照”有效”、”略有效”、”无效”3个等级进行评估，将”有效”和”略有效”所占比例作为有效率。有效率有效率95.03.44洛索洛芬钠贴剂洛索洛芬钠贴剂强效镇痛强效镇痛水谷英树,等.乐松贴剂50mg、100mg(洛索洛芬钠贴剂)的特定使用成果调查.临床医药.2010;26(10):41-55.总体临床改善率：2周后总体临床改善50%的患者比例Sugawaraetal（日本,216例）Zhaoetal(中国,182例)Sugawaraetal（日本,204例）Zhangetal(中国,162例)Muetal(中国，164例)Sugawaraetal(日本，194例)100908070605040302010064.572.298.191.360.264.875.281.3968972.877.9总体临床改善率总体临床改善率-期临床试验期临床试验洛索洛芬钠片剂(60mg,tid)洛索洛芬钠贴剂(100mg,qd)总体临床改善率（%）肌肉痛肌肉痛（2周）外伤导致的肿胀或疼痛外伤导致的肿胀或疼痛（1周）洛索洛芬钠贴剂对肌肉痛、外伤导致的肿胀或疼痛、膝骨关节炎疼痛的疗效优异，效果与洛索洛芬钠片剂相当膝关节膝关节OA疼痛疼痛（4周）9：一项2016年洛索洛芬疼痛与炎症疗效的综述，汇总了在中国及日本的有关肌肉痛、外伤导致的肿胀或疼痛、膝关节OA疼痛的期临床试验，通过总体临床改善率评价比较洛索洛芬钠贴剂的疗效1.SugawaraS,etal.JClinTherMed.2006;22(5):41126.2.ZhaoDB,etal.IntJRheumDis.2013;16(Suppl1):111.7.SugawaraS,etal.JClinTherMed.2006;22(5):393409.9.GreigSL,etal.ClinDrugInvestig.2016Sep;36(9):771-781.4.SugawaraS,etal.JClinTherMed.2006;22(5):42742.5.ZhangH,etal.IntJRheumDis.2013;16(Suppl1):111.6.MuR,etal.ClinRheumatol.2016;35(1):16573.贴剂贴剂 VS 片剂：片剂：对各种骨骼肌肉疼痛的临床改善率相当对各种骨骼肌肉疼痛的临床改善率相当不良反应发生率不良反应发生率0.53以下以下0.5以下以下发生率不明发生率不明皮肤皮肤瘙痒、红斑、接触性皮炎、皮疹皮下出血、皮肤刺激、色素沉着水疱、肿胀消化道消化道胃不适感、上腹痛、腹泻/稀便肝脏肝脏AST(GOT)升高、ALT(GPT)升高、-GTP升高其他其他浮肿洛索洛芬钠凝胶膏（100mg）及洛索洛芬钠贴剂（50mg/100mg）的合计注：自发报告中的不良反应发生率不明。洛索洛芬钠凝胶膏（100mg）及洛索洛芬钠贴剂（50mg/100mg）在日本上市后调查的患者中，报道的不良反应发生率为，主要为：接触性皮炎（1.4%），瘙痒（0.5%），红斑（0.4%）等皮肤症状。3,038例例2.9%洛索洛芬钠贴剂皮肤以外的不良反应率低于洛索洛芬钠贴剂皮肤以外的不良反应率低于0.5%乐松贴剂说明书创伤疼痛是骨科医师常见的临床问题，不容忽视。然而，目前急性创