围术期疼痛管理专家共识.ppt

成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识南京军区南京总医院南京军区南京总医院 徐建国徐建国目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛的管理和监护常用镇痛药物给药途径和给药方案12345 术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁疼痛评估疼痛强度评估疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为不影响睡眠的轻度痛，以下为不影响睡眠的轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以以上为导致不能睡眠的重度痛上为导致不能睡眠的重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁岁)、老年、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意急性疼痛管理组织概述要求作用目标n以科室为单位，成立以麻醉医师为主导的急性疼痛管理组，对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理。术后镇痛病人每天至少应观察2-3次定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症n最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）n最小的药物不良反应n最佳的躯体和心理功能n最好的生活质量和病人满意度疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表 时间(h)1369-1218243648生命体征监测血 压(mmHg)心 率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体 温()VAS镇痛评分(0-10)静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸抑制呼吸率8次min，SpO290%立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，纳络酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率8次min，SpO290%循环改变血压、心率基础值30%消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日(或甲强龙甲强龙20mg,2次/日),或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项特耐临床优势简介镇痛疗效：镇痛疗效：特耐特耐快速起效，持久有效快速起效，持久有效快速起效：快速起效：单次静注或肌注特耐40mg，713分钟即可出现可感知的止痛作用持久有效：持久有效：单次给药后，特耐止痛时间在612小时甚至更长特耐产品说明书给药后时间给药后时间(h)平均疼痛强度差别平均疼痛强度差别特耐特耐强效镇痛：强效镇痛：单支剂量静脉注射镇痛疗效优于单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡吗啡4mg帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg IV(n=42)吗啡吗啡 4 mg IV(n=42)安慰剂安慰剂 (n=39)*P0.05 vs 吗啡吗啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 81012*0123465Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343特耐特耐强效镇痛：强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40 mg IM(n=62)安慰剂安慰剂(n=70)吗啡吗啡 6 mg IM(n=70)吗啡吗啡12 mg IM(n=62)P0.01P=NSP0.05P0.05024681012144 h6 h疼疼痛痛缓缓解解时时间间加加权权平平均均值值T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460特耐特耐不影响血小板聚集不影响血小板聚集020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV(n=15)安慰剂安慰剂(n=15)酮洛酸酮洛酸 30 mg qid IV(n=15)平平均均血血小小板板聚聚集集百百分分率率(%)*P0.001酮洛酸酮洛酸vs安慰剂安慰剂Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476特耐特耐胃肠道溃疡发生率显著低于传统胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs内内窥窥镜镜可可见见胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡发发生生率率 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n=41)Placebo(n=41)酮洛芬酮洛芬30 mg qid IV (n=40)*P 0.001*Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580特耐特耐在非心血管手术中不增加心血管危险在非心血管手术中不增加心血管危险 心肌梗塞心肌梗塞 心脏骤停心脏骤停 急性缺血性发作急性缺血性发作 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 心血管不良事件心血管不良事件P=1.0Nancy A.Nussmeier,et al.Anesthesiology 2006;104:51826心心血血管管不不良良事事件件发发生生率率帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组安慰剂组安慰剂组曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用剂量副作用n曲马多为中枢镇痛药n两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多n前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂n两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取n提高对脊髓疼痛传导的抑制作用n两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性n曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型n还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型n用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当n与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同n推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kgn术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，n冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min n恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干 n便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物 阿片类镇痛药概述机制分类n是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物n通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用n目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类n可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类n吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 n布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用 器官毒性 封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作最大镇痛作用用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：n对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量n可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 n地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。n小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。n其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。n静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 n逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 n赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药n丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒n使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 n使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张副作用概述处理方法肌阵挛n轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 n阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。n可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍n轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 n需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳n受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。n应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降n 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。n哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制n阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 n是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药机制n用于术后镇痛治疗n主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法n与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因 n作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 n药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 n产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱n“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因n用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 n起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点 给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用n神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制n也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续n用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份n适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点n无创、使用方便、患者可自行服用n肌注给药起效快于口服给药缺点n肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一n药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积n注射痛、单次注射用药量大、副作用明显n重复给药易出现镇痛盲区常用药物n对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂nNSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项n禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者n术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用n连续使用不超过35天 静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛 局部给药局部浸润简单易行，适用局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等节镜检术等也可以切口长效局麻药浸也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用润，减少全身镇痛药的用量。量。局麻药中加入阿片类药物，局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇可增效镇痛作用并延长镇痛时间。痛时间。适用于相应神经丛、神经干适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻肋间神经阻滞、上肢神经阻滞滞(臂丛臂丛)、椎旁神经阻滞、下、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞肢神经阻滞(腰丛、股神经、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。影响运动和其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。的应激反应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞 局部浸润推荐方案 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量 导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)59mL/h锁骨下(臂丛)59mL/h腋窝(臂丛)510mL/h腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)37mL/h硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL吗啡2040 ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min最大剂量12 mL/h病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术适用于手术后中到重度后中到重度疼痛疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素保证术后达到稳保证术后达到稳定的、持续的镇定的、持续的镇痛效果和效应室痛效果和效应室浓度。静脉浓度。静脉PCA时，对芬太尼等时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积脂溶性高、蓄积作用强的药物应作用强的药物应不用恒定的背景不用恒定的背景剂量或仅用低剂剂量或仅用低剂量量术后立刻给予，术后立刻给予，药物需起效快，药物需起效快，剂量应能制止术剂量应能制止术后痛，避免术后后痛，避免术后出现镇痛空白期，出现镇痛空白期，不影响术后拔管不影响术后拔管使用速效药物，使用速效药物，迅速制止爆发痛。迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相一般冲击剂量相当于日剂量的当于日剂量的1/101/12保证在给予第一保证在给予第一次冲击剂量达到次冲击剂量达到最大作用后，才最大作用后，才能给予第二次剂能给予第二次剂量，避免药物中量，避免药物中毒毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如病人评价满意病人评价满意良良 好好PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马多50100mg2030mg610min115mg/h硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL吗啡2040 ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案首次剂量610 mL，维持剂量26 mL/h，冲击剂量28 mL，锁定时间2030 min,最大剂量12 mL/h常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)59mL/h锁骨下(臂丛)59mL/h腋窝(臂丛)510mL/h腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)37mL/h多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查髋关节置换术子宫切除术颌面外科开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射