硝普钠联合卡托普利治疗顽固性心衰的修改.doc

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硝普钠联合卡托普利治疗顽固性心衰的
临床观察及护理
蔡秋桂 张 霞
（湖南省桑植县人民医院护理部 湖南 桑植427100）
摘要 目的 探讨硝普钠联合卡托普利对顽固性心衰治疗的观察要点及护理措施。方法 对60例顽固性心衰患者静脉滴注硝普钠，口服卡托普利治疗中合理使用药物的监测及护理。结果 60例患者取得满意效果，临床总有效治疗率为91.7%。结论 硝普钠联合卡托普利治疗顽固性心衰疗效显著，静滴中严格控制输液速度，注意用药前后的血压、心率，是治疗及护理的关键。
关键词：顽固性心衰；硝普钠；卡托普利；护理

硝普钠具有松驰血管平滑肌，扩张周围血管，降低外周阻力的作用，即均衡地扩张周身动静脉，系一种理想的治疗顽固性心衰的药物。卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，为新一代治疗高血压的药物。本研究采用自身对照试验方法，对60例顽固性心衰患者予以硝普钠联合卡托普利治疗，取得了良好的疗效，现将研究结果及临床护理报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 60例顽固性心衰患者均为我院2001年1月～2005年10月住院病人。男32例，女28例，年龄18～81岁（平均53.5±10.5）岁。平均病程14.5±2.2年。原发病因为风心病28例，冠心病17例，高血压心脏病8例，扩张型心肌病6例，产后心肌病1例。心功能分级（NYHA分级）。本组病例心功能均为Ⅳ级。伴有心律失常32例，其中房颤21例，频发室早8例，完全性左束支传导阻滞2例，完全性房室传导阻滞1例。慢性肾功能衰竭1例。
1.2 治疗方法 入院后常规吸氧，卧床休息，低盐饮食，抗感染，使用洋地黄。每例病人采用硝普钠加卡托普利治疗。用药前患者血压大于140/90mmHg，用硝普钠50mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每6h一次，静滴速度开始为25～30ug/min，临时配制，避光，6h未用完药把剩余药液弃之，24h维持治疗。治疗过程中严密观测血压，控制血压不低于90/60mmHg。用药前血压在140/90mmHg以下者，用硝普钠50mg加5%葡萄糖250ml静脉滴注，每8h 1次，静滴速度和方法，注意事项同前。用药疗程均为1～2周。卡托普利12.5mg口服，开始每日2次，3d后增加到12.5mg，每日3次，疗程为2周。治疗期间停用其它扩血管药，并严密观察血压变化。全部病例治疗前后检测心电图、血生化、电解质、肝、肾功能、心脏彩超、心脏正位片，24h动态血压并观察临床症状及体征变化。
1.3 护理
1.3.1 心理护理 顽固性心衰的患者常表现为焦虑不安、内疚、绝望，甚至对死亡的恐惧。家庭和亲友可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受[1]。此时护士要耐心地解释和安慰患者，指导家属正确对待患者的病情，避免情绪激动，介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心积极配合治疗和护理。
1.3.2 生活护理 嘱患者绝对卧床休息，保持身心放松，提供一切生活护理。保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负荷，可预防性用缓泻药物，同时经常轻轻按摩腹部促进肠蠕动，以防止便秘的发生。指导病人合理饮食，宜遵从低钠、低热量、少量多餐三原则[2]，告诉患者及家属进食低盐饮食的重要性，钠的摄入量每日1g以下。同时鼓励患者多食富含蛋白质，高维生素易消化的清淡饮食，以补充营养，增加机体抗力。
1.3.3 吸氧 氧气吸入可改善心肌缺血缺氧，增加血氧饱和度，促进心肌细胞的恢复。根据患者缺氧的轻重和程度调节氧流量，一般为低量持续给氧，流量为2L/min，每日更换湿化瓶中的无菌水及氧气导管，以保持清洁与通畅。
1.3.4 用药的护理
1.3.4.1 密切观察血压、心率的变化 硝普钠联合卡托普利应用治疗，会发生严重的低血压。为确保疗效，避免血压过低，应从小剂量开始，根据血压调整输液速度，开始每5—10min测血压1次，血压平稳改为20—30min测1次，以动脉血压不低于90/60mmHg为宜。若用药过程中血压下降明显应立即停药，并通知医生，可用50%葡萄糖40ml静推，或加用升压药，待血压升至正常范围后方可继续用药，要经常注意心律和心率的变化，对正常窦性心律病人，用测脉搏即可，如有房颤的病人要听心率。对血压的波动和心电图的变化详细做好记录，必要时专人守护。
1.3.4.2 掌握硝普钠给药速度是治疗的关键 必须严格控制硝普钠滴注速度，最好经恒定的输液泵输液。一般静滴速度开始4—6滴/min，然后根据血压调节滴速，并且把滴数调节好后再加入硝普钠，滴注硝普钠时护士应向病人及陪护反复宣教，不可随意滚动调节器，以免血压大幅度波动，发生危险。
1.3.4.3 硝普钠性质不稳定，遇光易分解，需新鲜配制，并注意是否全溶。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色应弃去，每瓶液体滴注时间不应超过8小时。输液瓶及输液器需用黑布包裹，避免光线照射，以免影响疗效。
1.3.4.4 硝普钠静滴时间长，对血管刺激性大，容易引起静脉炎；同时由于患者频繁变换体位血管通透性增加，易发生渗漏，引起组织坏死。因此，穿刺应选择合适的部位和血管，确定针头在血管内后方可加药，避免在关节活动处穿刺。必要时用夹板固定，最好使用静脉留置针。若有红肿、疼痛、渗漏现象应及时处理。护士一定要严格做好床旁交接班并记录，发现问题立即报告医生，及时处理。
1.3.4.5 观察硝普钠的副作用 若发现病人有恶心、呕吐、出汗、精神不安、头痛、心悸等低血压反应时，应及时测血压并给予处理；对肝肾功能减退的患者，若发现有乏力、厌食、恶心、耳鸣、肌肉痉挛、定向障碍等氰化物中毒症状，尤其是持续静脉点滴72小时以上者，应立即停药。
1.3.4.6 卡托普利宜在餐前1小时服药，胃中食物可使卡托普利吸收减少30—40%，卡托普利的副作用为咳嗽，停药后咳嗽可缓解，另卡托普利对严重肾功能受损者应慎用[3]。
1.4 疗效评定标准[4] 治疗后心功能改善二级，肺部罗音消失，下肢水肿消退者为显效；心功能改善一级，肺部罗音减少，下肢水肿减轻者为有效；达不到上述标准为无效。总有效率为显效加有效。于治疗前、后以心脏彩超检查，同时摄心脏正位片测心胸比值，测量血压、心率。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件,计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 用药前后血压、心率变化
表1 用药前后血压、心率变化（±s）
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min)
用药前 130±22 88±12 112.8±14.2
用药后 116±14 67±10 77.3±8.1
u 4.16 10.41 16.82
P <0.01 <0.01 <0.01
2.2 治疗及护理前后的临床效果比较 通过一疗程治疗及护理后，肺部罗音消失33例，减少22例，无变化5例，与治疗前比较，差异有显著性（χ2=80.03；P<0.01）；水肿消退40例，减轻15例，无变化5例，与治疗前比较，差异有显著性（χ2=80.03；P<0.01）；显效33例，有效22例，无效5例，总有效率91.7%，平均心功能改善1.5级，与治疗前比较，差异有显著性（χ2=80.03；P<0.01）。
3 讨论
顽固性心衰是一个随时代变化的概念，主要见于已进入末期的严重器质性心血管病患者。由于原发病及诱因诸多，病理生理机制十分复杂，目前对顽固性心衰的治疗和护理仍是棘手的问题。顽固性心衰时交感神经兴奋性增强，血浆儿茶酚胺增多，使血管外周阻力增加，同时肾素——血管紧张素系统（RAS）激活，RAS被激活，血管紧张素Ⅱ（AⅡ）及醛固酮分泌增加，使心肌血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，导致细胞和组织的重塑，最终导致心力衰竭的恶化。硝普钠是一种强烈地扩张血管的药物，它既能降低循环阻力（心脏后负荷），以增加心搏量，又能扩张小静脉（心脏前负荷），减轻肺毛细血管压力而改善心功能；卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，能抑制AⅡ的生成而降压扩血管，又能限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌功能，推迟顽固性心力衰竭的进展[5]。另外卡托普利扩血管时，不增加心率而增加冠脉流量，并使心肌耗氧量减少，使肥厚的心肌或心室扩张的程度逆转，血管扩张剂之间联合用药，有相加或协同作用，更适用于顽固性心衰的治疗。本组资料表明两种药物联合使用可以取长补短，增强疗效。在用药过程中，积极的护理显得极为重要，休息能减轻心肌的氧耗，半坐卧位能减少静脉回流而减轻心脏前负荷，心理护理能减轻病人的焦虑与恐惧，吸氧可改善心肌缺血缺氧，增加血氧饱和度，促进心肌细胞凋亡的恢复。尤其要注意硝普钠的药量、滴数，并严密观察血压、心率、尿量及体征的变化，及时向经治医生汇报，以免发生低血压、休克及死亡等。

参 考 文 献
1 尤黎明主编.内科护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社,2003,7:121～131.
2 郝玉玲,方秀新主编.整体护理查房[M].北京：科学技术文献出版社,2003,53～58.
3 周安灏主编,药理学[M],第一版,北京,科学出版社,2004,2:219.
4 甄兴国,王文忠,伍辉福.硝普纳联合卡托普利治疗顽固性心衰的临床观察,中国医学工程,2002,12:65~69.
5 叶任高,陆再英.内科学[M].第六版. 北京：人民卫生出版社,2004,161～175.

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