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1、编号 填写日期 1、想定制靴子的原因是＿＿＿＿＿ A在商场比较难买到自己满意的 B马上到穿着靴子的季节 C生活、工作需要 D其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 个人基本信息 1、您的年龄＿＿＿＿＿ 2、您的鞋码＿＿＿＿＿ 3、您的性别＿＿＿＿＿ A男 B女 4婚姻状况＿＿＿＿＿ A已婚 B未婚 、5、是否有小孩＿＿＿＿ A没有 B有 6、您的体重＿＿＿＿＿
2、 7、您的身高＿＿＿＿＿ 8、您的职业是＿＿＿＿＿ A外企B学C教育行业D工人阶级E医疗行业 F从商G政府机构H其他＿＿＿＿＿ 9、您的年收入是＿＿＿＿＿（还未工作的请填父母的大概收入） A2万以下 B2~5万 C5万~10万 D10万以上 10、您的家乡是＿＿＿＿＿ 11、您是否关注时尚＿＿＿＿＿ A非常关注 B比较关注 C偶尔关注 D不关注 12、您的邮箱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 13、您的联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日常生活信息（多选请排序） 1、您是否曾经做过定制鞋＿＿＿＿＿ A是 B否 2
3、您对定制的鞋是否满意＿＿＿＿＿ A非常满意 B比较满意 C不太满意D非常不满意 3、不满意的地方是＿＿＿＿＿ A款式不够好 B穿着不够舒适 C质量不是很好 D其他＿＿＿＿＿ 4、您对鞋功能的要求有（可多选并排序）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ A透气性 B防水性 C防滑性 D易清洗性 E轻便性 F合脚性 G耐穿性 H鞋底柔软性 I增高 J其他＿＿＿＿＿＿＿ 5、您认为自己在商场里买鞋容易买到合适的鞋吗＿＿＿＿＿ A很容易买到满意的鞋 B大多数时候可以 C碰运气，
4、偶尔可以买到 D很难 6、您是否有以下困扰而导致不好买鞋＿＿＿＿＿ A左右脚差异大 B脚太长 C脚太短 D脚太肥（砋跖围宽） E重叠趾 F糖尿病足 G 平足 H没有以上困扰 I其他＿＿＿＿＿＿＿ 7、您对定制鞋的认识是＿＿＿＿＿ A挑选定制鞋店已有的款式，报鞋码买鞋（和在商场买差不多） B挑选定制鞋店已有的款式，随意改变皮的用料和颜色，报鞋码买鞋 C挑选定制鞋店已有的款式，随意改变皮的用料和颜色，采集个人脚部数据，量脚定做 D任意自己想要的款式，报鞋码买鞋 E任意自己想要的款式，采集脚部数据，量脚定做
5、8、您想要的定制鞋是＿＿＿＿＿（选项同上） 9、您的家乡是否有定制鞋店，有＿＿＿＿＿家（自己看见过的，大概即可），定制鞋店的具体业务＿＿＿＿＿（选项同7题） 10、您对定制鞋的需求程度是＿＿＿＿＿ A无所谓 B比较需要 C非常需要 11、需要的原因是＿＿＿＿＿ A很特别，个性化 B穿着更舒适 C特殊场合使用 D其他＿＿＿＿＿＿ 12、您买鞋的时候会跟随潮流吗？＿＿＿＿＿ A必然会 B大多数时候会 C 偶尔会 D不会 13、您已经拥有的鞋中存在的问题有＿＿＿＿＿ A不跟脚 B夹脚 C后跟
6、打脚 D走路脚掌累 E脚趾不舒服 F鞋底硬 G鞋跟偏移 H漏水 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 14、您定制这双鞋的用途是＿＿＿＿ A日常穿着 B工作穿着 C运动时穿着 D宴会穿着 E其他＿＿＿＿＿＿ 15、你买鞋最关注的因素是＿＿＿＿A品牌 B款式 C舒适度 D质量 16、您目前拥有多少双靴子＿＿＿＿＿ A没有 B1双 C2双 D3双 E4双 F更多（直接填写有几双） 17、大概多久买一双鞋靴子＿＿＿＿＿ A1~3个月一双 B3~6个月一双 C6~12个月一双 D1~2年一双 E2年以上一双 靴子（
7、多选请排序） 1、您喜欢的靴子颜色是＿＿＿＿＿ A黑色 B棕色 C浅棕色（偏黄） D紫色 E墨绿 F红色 G白色 H其他＿＿＿＿＿ 2、您喜欢的靴子穿脱方式＿＿＿＿＿ A一脚蹬 B长拉链 C仅底端有拉链 D系带 E粘合扣 F其他＿＿＿＿＿ 3、您喜欢的靴子鞋头形状是＿＿＿＿＿ A尖头 B方头 C圆头 D方圆头 4、您喜欢的靴子材质是＿＿＿＿＿ A猪皮 B牛皮 C羊皮 D稀有动物皮 E人造革或合成革 F布 5、您喜欢的靴子材质性质是＿＿＿＿＿ A粒面 B绒面 C模拟稀
8、有动物皮纹的皮革 D漆皮 E压花革 F做旧处理 G以上两种的结合＿＿＿＿＿ H其他＿＿＿＿＿ 6、您喜欢的靴鞋鞋跟高度＿＿＿＿＿ A平跟 B低跟 C中跟 D高跟 7、您喜欢的跟型＿＿＿＿＿ A细跟 B粗跟 C坡跟 D镂空跟 E透明跟 F隐形高跟(内增高) 8、您喜欢的鞋跟和大底颜色＿＿＿＿＿ A黑色 B棕色 C白色 D和鞋身一样或和谐的颜色 E浅棕色 F其他＿＿＿＿＿ 9、您喜欢的靴子的风格是＿＿＿＿＿ A时尚潮流靓丽型 B成熟稳重品味型 C民族风情型 D中性帅气型 E其
9、他 10、您喜欢的靴鞋装饰是＿＿＿＿＿（多选请排序） A铆钉等金属装饰 B蝴蝶结 C系带 D烫钻 E手工刺绣 F绒毛 G打孔 H褶皱 I金属挂饰 J流苏 K皮条 L没有任何装饰M其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 11、装饰的部位在＿＿＿＿＿（多选请排序） A前帮 B后帮 C口门周围 D脚脖子处 E靴桶的中部 F 其他部位＿＿＿＿ 12、您喜欢的鞋底厚度＿＿＿＿＿ A较薄 B适中 C较厚 D仅前掌加厚 13、您喜欢的靴鞋内里是＿＿＿＿＿ A无绒的皮革 B带薄绒的皮革 C带厚绒的皮革 D带人造绒毛的革 E无绒革 14、您喜欢的靴鞋高度是＿＿＿＿＿ A脚踝处 B脚踝以上腿肚以下C正好腿肚处D及膝靴 E过膝靴 F经翻折可改变高度的 15、您喜欢的鞋靴口门类型是＿＿＿＿＿ A BCDE 有翻折 领口有毛 针织领口 普通领口 其他装饰 16、您喜欢的口门形状是＿＿＿＿＿（从侧面看） A平齐的B中间高两边底 C前高后低 D两边高中间低 17、您可以接受的一双定制靴的价格是＿＿＿＿＿ A200以下 B200~500 C500~1000 D1000以上
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