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PCIPCI规范和指南范和指南北京大学第一医院霍 勇中国冠心病介入治中国冠心病介入治疗的共的共识发展快（每年20-30%增加）地区发展不平衡整体水平低发展潜力巨大三三项制度制度:构成中国心血管介入构成中国心血管介入诊疗规范化范化的框架的框架三项制度：认证制度 培训制度 质控制度三三项制度制度:构成中国心血管介入构成中国心血管介入诊疗规范化的框架范化的框架一、一、认证制度制度全国心血管介入全国心血管介入资质认证卫生部制定标准省市自治区具体实施 人员认证 机构认证迄今已有21个省市自治区完成了认证工作2009年年 10月月31日前日前全国完成二、培二、培训制度制度卫生部心血管介入生部心血管介入诊疗培培训基地基地各省申报初评实地考查终评 三、质控制度 质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位）已建成全国质控网络国国 家家 心心 血血 管管 介介 入入 病病 例例 注注 册册 系系统开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面 规范化的三个层面1，行政管理 政策法规：强制性2，协会学会 指南共识：非强制性3，医疗机构和职业者：自我规范，继续教育 非强制性2001200120012001年年年年ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南20042004年年年年中国中国中国中国经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南2005200520052005年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南 updateupdateupdateupdate2005200520052005年年年年ESCESCESCESC经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南 2007200720072007年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南 2009200920092009年中国年中国年中国年中国经经皮冠状皮冠状皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治脉介入治脉介入治疗疗指南指南指南指南冠心病介入治冠心病介入治冠心病介入治冠心病介入治疗疗有关指南有关指南有关指南有关指南 冠心病冠心病冠心病冠心病药药物治物治物治物治疗疗与血运重建与血运重建与血运重建与血运重建 STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI（STEMISTEMI）非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）稳稳定型冠心病定型冠心病定型冠心病定型冠心病（SCADSCAD）急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征（合征（合征（合征（ACSACS）药物治疗PCI/CABG指征指征推荐推荐类别证据据水平水平证据来源据来源有有较大范大范围心肌缺血的客心肌缺血的客观证据据 A AACMEACME，ACIPACIP自体冠状自体冠状动脉的原脉的原发病病变常常规置入支架置入支架 A ABENESTENTBENESTENT，STRESSSTRESS静脉旁路血管的原静脉旁路血管的原发病病变常常规置入支架置入支架 A ASAVEDSAVED，VENESTENTVENESTENT慢性完全慢性完全闭塞病塞病变aaC C外科手外科手术高高风险患者患者aaB BAWESOMEAWESOME多支血管病多支血管病变无糖尿病，病无糖尿病，病变适合适合PCIPCIaaB BBARIBARI，ARTSARTS，HoffmanHoffman等，等，等，等，TakagiTakagi等，等，等，等，DaemenDaemen等等等等多支病多支病变合并糖尿病合并糖尿病bbC C经选择的无保的无保护左主干病左主干病变bbB BSYNTAXSYNTAX，MAIN-COMPAREMAIN-COMPARE表表1 1 慢性慢性稳稳定性冠心病定性冠心病PCIPCI推荐指征推荐指征不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛与非痛与非痛与非痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略 早期早期早期早期(4(44848小小小小时时内内内内)完成常完成常完成常完成常规规心心心心导导管管管管检查检查并行血运重并行血运重并行血运重并行血运重建建建建(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)CABG)早期保守策略早期保守策略早期保守策略早期保守策略 首先首先首先首先进进行行行行药药物治物治物治物治疗疗，根据无，根据无，根据无，根据无创创检查结检查结果判断有无心肌缺血，果判断有无心肌缺血，果判断有无心肌缺血，果判断有无心肌缺血，再决定是否行再决定是否行再决定是否行再决定是否行CAGCAG或血运重建或血运重建或血运重建或血运重建治治治治疗疗(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)CABG)TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛与非痛与非痛与非痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 主要主要临床床试验结果果:早期侵入早期侵入优于早期保守？于早期保守？指征指征推荐推荐类别证据据水平水平证据来源据来源对极高危患者行极高危患者行紧急急PCIPCI（2h内）内）aaB BISAR-COOLISAR-COOL，BARIBARI对中、高危患者行早期中、高危患者行早期PCIPCI（72h内）内）A AFRISC FRISC，TACTICS-TIMI18TACTICS-TIMI18，HoffmanHoffman等，等，等，等，RITA3RITA3对低危患者不推荐常低危患者不推荐常规PCIPCIC C对PCIPCI患者常患者常规支架置入支架置入 C C表表2 2 非非STST段抬高段抬高ACSACS患者患者PCIPCI指征推荐指征推荐指征指征推荐推荐类别证据据水平水平证据来源据来源所有所有STEMISTEMI发病病12h内，内，D-to-B时间90min以内，以内，能由有能由有经验的的术者和者和团队操作者操作者 A APAMIPAMI，GUSTOIIb,GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2DANAMI-2溶栓禁忌溶栓禁忌证患者患者 C C发病病3h的患者更的患者更趋首首选PCIPCI C C心原性休克，年心原性休克，年龄75岁，MIMI发病病36h，休克，休克75岁心原性休克，心原性休克，MIMI发病病36h，休克休克12h无症状，血液无症状，血液动力学和心力学和心电稳定患者不推定患者不推荐直接荐直接PCIPCIC C常常规支架置入支架置入 A ASuryapranata等，等，PAMISTENT,Ston等等 表表3 3 STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI推荐指征推荐指征STEMI胸痛症状胸痛症状发作后作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3个月）n 钝圆残端n 桥侧枝n 闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段n 涉及分支5、三分叉、三分叉n 病变节段数6、分叉、分叉n类型n远端主支血管和分支之间的夹角20mmn严重重钙化化n血栓血栓n弥漫性病弥漫性病变/小血管小血管SYNTAX积分的运算法则SYNTAX积分的应用022分：分：PCI2232分：分：PCI或或CABG32分：分：CABG稳定性心定性心绞痛痛:强调药物治物治疗，缺血，缺血证据据 NSTE-ACS:NSTE-ACS:强调危危险分分层，早期介入，早期介入 STE-AMI:STE-AMI:强调急急诊介入治介入治疗