小儿围术期液体及输血管理快捷指南.doc

小儿围术期液体和输血管理快捷指南
中华医学会麻醉学分会2012
执 笔：陈　煜 　
专家组：吴新民 连庆泉 张建敏 左云霞 杜怀清
目 录
一、概述
二、小儿各年龄组体液代谢的特点
三、围术期输液
四、围术期输血
五、参考文献
一、概 述
围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威肋生命安全液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术血溶量估计及输血的治疗建议。
二、小儿各年龄组体液体代谢的特点
1、新生儿
1）出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
2）因细胞外液较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒。致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
3）新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水。
4）由于肾功能发育尚末完善，对过多液体的排泄能力很差，一旦液休稍多，容易发生水中毒。
5）新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量毂多或不足都应及时给予利尿剂或补液。
2、婴儿期
1）对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰。
2）在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代和、谢性酸中和高渗性脱水。
3）对容量和电解质的协定多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+)本身储备少，动员骨Ca2+人血的能力非常有限，补充不及时容易导致钙血症。
3、幼儿期
机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理可与成人相似。
三、围术期输液
1、术前评估
1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在、术前禁食多存在轻度液体不足。
2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。
3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。
4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（见下表）。

5)在紧急情况下，儿童体重减少是判断脱水的良好指征。

2、输液量的确定
1）维持性输液
（1）手术期间，可参考Holliday和Segar公式（下表），根据患儿体重安排好小时计算。
*（体重－10）部分，每kg 增加量； **（体重－20）部分，每kg 增加量
例如：15kg小儿 每小时水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50 ml/kg
每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250 ml/24h
（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：

①足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～ 15％的水分，液体的维持需要量减少（见下表）；

②足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg• h)或40～80ml/(kg• d)；
③＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg• h)或100ml/(kg• d)，并应每日监测体重和电解质，进行治疗评估；
④儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增10％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意；
2）补充性输液
在于补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。
（1）补充因术前禁食引起失水量：
①建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时；
②按禁食（禁饮）时间计算需补充的失液量，即生理需要量×禁食（禁饮）时间。计算得出液体丢失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随后2 小时内输完；
（2）补充手术过程中因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失。
①可按小手术2ml/(kg• h)、中等手术4ml/(kg• h)和大手术6ml/(kg• h)计算；
②腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg• h)。
3、输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（见下表）。

1）低渗性补液
原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如 0.25％～0.5％氯化钠溶液。
2）等渗性补液
等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。
3）葡萄糖液
大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液：
①多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；
②低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖溶液输注（1％～2.5％葡萄糖），并应监测血糖；
③早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，避免单次推注高渗葡萄糖；
④术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。
⑤术前受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给予肠外营养或心为含糖溶液统合持输注，并在术中监测血糖水平。
4、输液注意事项
1）小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物包括抗生素在内的液量。
2）补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制单位时间内输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器，精确计量，避免输液过量、过快。
3）手术其间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。10ml/kg的补液可以纠正1%的失水。

4）补充液体的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少：
① 接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿，一般情况良好，只存在较产的液体欠缺，不必输液纠正；
②若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜；
③术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或等渗盐水）补充。
5、小儿输液期间监测要点
1）健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。
2）术前需要静脉补液的儿童，施择期或急症手术都需要检测血清电解质。
3）尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg• h)的尿量。
4）收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。
5）在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。
6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。
四、围术期输血
1、术前估计
1）择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，手术风险增加。
2）贫血患儿应在纠正贫血或治疗后进行择期手术，但某些贫血患儿需行紧急手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L；1ml/kg浓缩红细胞可使血细胞比积增加1～1.5%（血红蛋白含量：库血120g/L；浓缩红细胞240g/L；去除白细胞的洗涤红细胞280g/L）。
3）预计术中出血量可能达血容量 10％或以上者，术前应配血型并充分备血。 对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先予以中心静脉置管。
2、血容量估计（EBV)
了解血容量范围以及血溶量的丢失情况在小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如1000g 的早产儿，失血45ml 已相当于其循环血容量的50％（见下表）。

3、估计失血量
1）在小儿，术中应尽量精确估计失血量，可采用纱布称量法、手术野失血估计法等，并根据不同手术性质，在测定值上增加10%～20%来估计失血总量。
2）小儿手术期间应使用小型吸引瓶，以便于精确计量。
3）应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。
4）小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应予以限量并评估。
5)小儿失血量的评估较困难，术中可使用简易的方法监测红细胞比积和血红蛋白水平。心动过速、组织灌注（毛细血管再充盈时间）和中心-外周温度差是较可靠的参考体征。
4、术中输血
1）应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。
①可将30％作为血细胞比积（Hct）可接受的下限，但Hct随小儿的病理情况和年龄可有变化。 2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此失血操作 一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5％白 蛋白）。
②如果婴幼儿在某些病理状态，特别是累及呼吸系统或心血管系统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合血红蛋白能力。
2）可供输血参考的几个基本概念：
①估计红细胞数量（ERCM)=EBV×Hct/100；
②可接受的细缩略图胞丢失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct时的ERCM；
③可接受（允许）的失血量（ABL）=EBV×(患儿Hct—该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或=ARCL×3；
④最大允许失血量（MABL)=EBV×(患儿Hct—30）/患儿Hct；
3）术中输血要点
①失血量<="" span="">～3倍失血量）；
②如失血量>MABL的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白）；
③当失血量>MABL时，就输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液；
④发绀型先心病患儿，需要保持较的血细胞比积以维持充分的氧合；
⑤严重失血时，心须根据患儿的血细胞比积决定输血与否