休克专业知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克专业知识讲座,History of shock,Description,Circulation failure,Microcirculation obstruction,Present,History,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,脉压减小,尿量降低,神智冷淡,急性循环紊乱,血压下降,有效循环血量降低,器官血液灌注不足,细胞损害,组织器官功效障碍,细胞分子水平,体液因子,休克专业知识讲座,2/59,休克,？,血压下降？,意识丧失？,休克概念,休克专业知识讲座,3/59,多病因、多发病步骤、各种体液因子参加，以,微循环功效紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征,，并可能造成多器官功效障碍甚至衰竭等严重后果病理过程。,Concept,Shock is a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors,characterized by acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume,inadequate tissue perfusion,cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organs.,休克专业知识讲座,4/59,第一节 休克发生原因和分类,三种分类方法,：,一 依据休克发生原因分类,二 依据休克发生始动步骤分类,三 依据血流动力学特点分类,休克专业知识讲座,5/59,一 依据休克原因分类,（一）失血失液性休克,（二）创伤性休克,（三）烧伤性休克,（四）感染性休克,（五）心源性休克,（六）过敏性休克,（七）神经源性休克,休克专业知识讲座,6/59,（一）失血与失液性休克,1.急性大失血,快速出血超出全身血量,20,即可引发休克,:如：,上消化道大出血,2.体液大量丧失,猛烈呕吐.严重腹泻.大汗,休克专业知识讲座,7/59,（二）创伤性休克,见于严重创伤,失血,疼痛,休克专业知识讲座,8/59,（三）烧伤性休克,大面积烧伤,1.体液大量丧失,（早期）,2.继发感染败血症（晚期）,休克专业知识讲座,9/59,（四）感染性休克,是在感染败血症基础上发生休克,休克专业知识讲座,10/59,（五）心源性休克,急性心功效障碍：,严重心肌梗死,心律失常,休克专业知识讲座,11/59,（六）过敏性休克,微血管扩张、通透性增高,为特点休克，属,I型变态反应,休克专业知识讲座,12/59,（七）神经源性休克,猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤 血管运动中枢抑制,休克专业知识讲座,13/59,维持有效循环血量的三个因素,1 足够血容量,2 有效心排血量,3 正常血管功效,二、休克发生动因,休克发生动因,有效循环血量,休克专业知识讲座,14/59,血管容量正常,正常血液循环,休克发生动因,心泵功效正常,血容量充分,休克专业知识讲座,15/59,二、按休克始动步骤分类,心输出量,血管容量,血容量,各种病因,心源性休克,血管源性休克,低血容量性休克,休克专业知识讲座,16/59,三、按血流动力学特点分类,（一）低排高阻型休克,（冷休克）,特点：,心排血量低,外周阻力高,（二）高排低阻型休克,（暖休克）,特点：,心脏排血量高,外周阻力低,休克专业知识讲座,17/59,第二节 休克发生机理,一 微循环组成,微动脉、后微动脉,毛细血管前括约肌,真毛细血管,通血毛细血管（直捷通路）,动-静脉吻合支,微静脉。,休克专业知识讲座,18/59,二、微循环调整：,全身原因,血压、血容量、心输出量,局部原因,神经调整,（交感神经）,收缩,受体占优势：,微A、后微A、微V,舒张,受体占优势：,A-V脉吻合支,体液调整,缩血管：,儿茶酚胺、血管担心素、垂体加压素（ADH）、ET-1、TXA,2,扩血管：,组胺、激肽、腺苷、PGI,2,、NO、TNF、内啡肽、H,+,、K,+,休克专业知识讲座,19/59,休克专业知识讲座,20/59,毛细血管灌流局部反馈调整,血管平滑肌对缩血管物质反应性恢复,微血管收缩，真毛细血管关闭,真毛细血管血流降低,局部血管活性物质聚积,血管平滑肌对血管活性物质反应性降低,微血管扩张，真毛细血管开放,真毛细血管血流增多,局部血管活性物质被稀释冲走,休克专业知识讲座,21/59,三.休克发生机理（以,失血,为例）,*微循环收缩期休克代偿期*微循环扩张期休克抑制期*微循环衰竭期休克失代偿期,休克失代偿期,休克抑制期,休克代偿期,休克专业知识讲座,22/59,（一）代偿期（缺血缺氧期、早期）,1.微循环改变特点,微血管痉挛,组织缺血缺氧,少灌少流，灌小于流,以微动脉痉挛为主,休克专业知识讲座,23/59,2.微循环改变机制,减压反射,窦弓反射,血管收缩,前阻力大于后阻力灌少流多,动静脉吻合支开放,有效循环血容量降低,缺血缺氧,交感肾上腺髓质（+）,儿茶酚胺释放,血管担心素,血管加压素,血栓素A2,心肌抑制因子,休克专业知识讲座,24/59,3.休克早期微循环代偿,病因 循环血量 血压,交感-肾上腺系统,儿茶酚胺,垂体后叶,抗利尿激素,心脏,收缩力心率,肾素-血管担心素-醛固酮,醛固酮,肾小管,水、钠重吸收,血容量,静脉收缩,回心血量,心输出量,内脏、皮肤等血管,动脉收缩,血管阻力,血压,维持动脉血压,休克专业知识讲座,25/59,3.休克早期微循环代偿,1）血流重新分布,皮肤、腹腔内脏和肾血管收缩,受体密度高,脑血管扩张:交感缩血管纤维分布稀疏；受体密度低,冠状动脉:受体兴奋扩血管效应强于,受体兴奋缩血管效应,2）本身输血,皮肤内脏血管收缩,有效循环血量,3）本身输液,毛细血管前阻力后阻力,组织液回流加速,有利于心脑血供,有利于维持动脉血压,休克专业知识讲座,26/59,儿茶酚胺,CNS,烦躁,汗腺分泌,出汗,肾血管收缩,尿量,皮肤缺血,体温降低,休克病因,交感肾上腺髓质,心率,心收缩力,脉搏,脉差,4.休克早期临床表现,休克专业知识讲座,27/59,5.防治标准,1.及时消除原因,2.补充血容量,3.合理使用血管活性药,休克专业知识讲座,28/59,休克继续发展,组织缺氧缺氧代谢酸性产物,毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩,血液淤积于微循环循环血量深入,休克加重,毛细血管壁细胞缺氧通透性,血浆成份漏出血管外血液浓缩、粘稠度,（二）进展期（淤血性缺氧期）,休克专业知识讲座,29/59,1.休克,期微循环改变特点,前阻力血管扩张,后阻力血管收缩,灌入大于流出,微循环淤血缺氧,休克专业知识讲座,30/59,淤血缺氧,2.微循环淤血机理,组织胺 激肽类,腺苷 内毒素等,缺血缺氧 酸中毒,前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低,前阻力血管扩张,灌多,流少,后阻力血管收缩,后阻力血管对酸中毒耐受性强,血管扩张通透性,休克专业知识讲座,31/59,WBC经过毛细血管,休克专业知识讲座,32/59,WBC嵌塞,休克专业知识讲座,33/59,血液浓缩流速迟缓,微循环淤血,微血管扩张通透性,心输出量下降血压下降,缺氧,酸中毒组织胺激肽 内毒素腺苷内啡肽等,回心血量急剧下降,滤出大于回流,更严重缺氧,毛细血管压增高,3.微循环淤血后果,休克专业知识讲座,34/59,4.,进展期临床表现,皮肤紫,绀，出,现花纹,微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡,漠昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,皮肤淤血,休克专业知识讲座,35/59,恶性循环形成,大出血,心输出,量降低,血压下降,交感神经,兴奋,微动脉、微静脉收缩,组织缺氧,毛细血管,大量开放,微循环淤血,回心血量锐减,BP,低灌流状态,恶,性,循,环,休克专业知识讲座,36/59,5.休克进展期治疗标准,病因治疗,扩充血容量,使用血管活性药品,纠正酸中毒,防治器官功效障碍,休克专业知识讲座,37/59,（三）失代偿期（衰竭期、晚期）,1.微循环改变特点：,1）微血管麻痹 对血管活性物质无反应,2）血流瘀滞 不灌不流,3）DIC形成 微血栓形成,休克专业知识讲座,38/59,休克期微循环及组织灌流,微血管反应性显著下降，麻痹性扩张,毛细血管血流停滞，无复流现象,弥散性血管内凝血(DIC),不灌不流,休克专业知识讲座,39/59,休克失代偿期临床表现,动脉血压进行性下降，升压药无效,脉搏细弱而频速,中心静脉压降低,静脉塌陷,出血征象,主要器官功效不全或衰竭表现。,休克专业知识讲座,40/59,diffuse intravascular coagulation,DIC,休克专业知识讲座,41/59,DIC形成,血液流变学改变,凝血系统激活,促凝物质释放,TXA,2,/PGI,2,平衡失调,单核吞噬功效下降,休克期血液流变学改变在晚期愈加严重，微循环血流愈加迟缓，使血小板和红细胞易于聚集成团，促进DIC发生。,缺血、缺氧、酸中毒损伤内皮细胞胶原暴露激活内源性凝血系统；,创伤、烧伤组织大量破坏组织因子释放激活外源性凝血系统；,休克时内皮细胞损伤生成和释放PGI,2,降低；内皮下胶原暴露引发血小板聚集，释放TXA,2,增多PGI,2,/TXA,2,平衡失调,休克时血液灌流量降低单核吞噬细胞系统功效下降不能去除激活凝血因子和纤维蛋白，促使DIC发生,休克专业知识讲座,42/59,DIC后果：,血容量深入降低,网状内皮系统封闭,全身炎症反应综合征,多器官功效衰竭,原因：,DIC消耗血液成份；,微循环通道阻塞：微血栓阻塞，使回心血量锐减。,出血：造成血量深入降低，加重了循环障碍；,血管通透性增加：纤维蛋白肽和纤维蛋白降解产物(FDP)和一些补体成份，增加了血管通透性,纤维蛋白（原）降解产物、可溶性纤维蛋白单体复合物等都对网状内皮系统有封闭作用，对来自肠道内毒素及其它有害大分子物质去除能力降低。,休克专业知识讲座,43/59,休克发展过程中微循环3期改变,休克早期 休克期 休克晚期,特点,痉挛、收缩；,前阻力,后阻力；,少灌少流，灌少于流,。,微血管收缩反应,，,扩张，淤血；,多灌少流，,“灌”,“流”。,麻痹性扩张；,微血栓形成；,不灌不流。,交感-肾上腺髓,质系统兴奋；,缩血管体液因,子释放。,H,+,，平滑肌对,CA反应性；,扩张血管体液因,子释放；,WBC嵌塞，血小,板、RBC聚集。,血管反应性丧失；,血液浓缩；内皮受损；,组织因子入血；,内毒素作用；,血液流变性质恶化。,机制、,影响,代偿作用主要；,组织缺血、缺氧。,失代偿：回心血量,降低；血压进行性,下降；血液浓缩。,休克期影响更严重；,器官功效衰竭；,休克转入不可逆。,休克专业知识讲座,44/59,四、机体代谢和功效改变,能量生成障碍,钠泵功效障碍细胞水肿、高钾血症,代谢性酸中毒,（一）代谢障碍,（三）器官功效障碍,（二）细胞损伤,休克专业知识讲座,45/59,早期,肾血流灌注,少尿,GFR,急性功效性肾衰,1、肾功效障碍（休克肾）,晚期,少尿,连续肾缺血,及微血栓形成,急性,肾小管坏死,急性器质性肾衰,休克专业知识讲座,46/59,2、呼吸功效障碍（休克肺）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:,病变：肺淤血、水肿、出血、血栓形成、,肺不张、肺泡内透明膜形成,表现：急性进行性呼吸困难,原因：氧自由基、炎性细胞因子、,血管活性物质,休克专业知识讲座,47/59,3、心功效障碍,机制,BP；心DIC 冠脉血流量心肌缺氧,交感神经（+）心肌耗氧量,酸中毒及高钾血症心肌收缩力,心肌抑制因子（MDF）,内毒素、氧自由基,休克专业知识讲座,48/59,4、脑功效改变：,兴奋抑制,5、消化系统功效障碍,肝功效障碍：对乳酸利用障碍；,凝血功效障碍,解毒障碍,6、多系统器官功效衰竭,胃肠运动减弱，消化吸收不良,休克专业知识讲座,49/59,一、预防,去除病因：止血、止痛、抗感染、补液、输血,休克专业知识讲座,50/59,二、治疗,及早治疗，综合办法,1、改进微循环，提升组织灌流量,提升,心功效,，增加,血容量,，降低,血管阻力,（1）,补充血容量,：,各型休克都有,绝对或相对不足,，需,及早、充分,、,“需多少，补多少”,。,胶体液、晶体液、血浆、全血,（2）合理应用血管活性药品：,早期适当应用扩血管药；晚期缩血管药,过敏性,和,神经性休克,首选缩血管药,（3）改进心功效：,强心甙类,（4）纠正酸中毒,休克专业知识讲座,51/59,2、改进细胞代谢，防治细胞损害,稳定溶酶体膜、补充能量合剂,3、防治器官功效衰竭,改进呼吸、利尿强心等,4、抗感染,休克专业知识讲座,52/59,病例,病例1,女性43岁，下腹疼痛4小时入院，急性痛苦病容。脸色苍白，四肢冷湿，BP：96/70mmHg，脉搏116次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁、呻吟。,病史：停经56天，尿妊娠反应阳性,后穹窿穿刺，有血液,诊疗：宫外孕,治疗：扩容,手术切除破裂输卵管，腹腔血液1300ml,休克专业知识讲座,53/59,经典病例（1）,男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脉搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。,休克专业知识讲座,54/59,经典病例（2）,男，28岁。因血吸虫病脾功效亢进而进行脾切除术，手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色昏暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。BP 0，心音低钝、120次/分。呼吸深速，尿量极少。pH7.356，PaCO,2,4.4kPa（33mmHg)。,休克专业知识讲座,55/59,男性，38岁，因车祸致左大腿挤压伤、左股骨中下段骨折2小时入院。入院时面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，神情冷淡。体检：血压8/5.3Kpa（60/40mmHg），心率140次/分，呼吸28次/分，左大腿可见开放性创口，肌肉严重损伤及出血。马上给予止血、止痛、给氧及纠酸治疗，并行清创术和骨折内固定术，术前及术中输血800ml，患者术后血压恢复正常。术后24小时尿量400ml，48小时后日尿量100ml，血生化显示：血k+7.8mmol/L，血肌酐2400mmol/L（正常值79-136mmol/L），血尿素氮18mmol/L（正常值3.57-7.14mmol/L）。术后第4天突然出现呼吸困难，双肺底可闻及散在水泡音。血气分析示：pH 7.15，PaO2 6.65 Kpa(50mmHg),PaCO2 4.6 Kpa(35mmHg),AB13mmol/L，SB 15mmol/L。试分析并简明回答：,休克专业知识讲座,56/59,（1）、该患者入院时处于什么状态？写出你判断依据。,（2）、患者入院时有没有缺氧？若有，是哪一个类型缺氧？,（3）、为何患者术后血容量和血压均恢复了正常，但尿量反而降低？试分析其原因并写出依据。,（4）、患者术后第4天又突然出现呼吸困难，请问是否发生了呼吸衰竭？若有，试写出其类型和依据。,（5）、患者有没有电解质和酸碱平衡紊乱？若有，写出其类型和依据？,休克专业知识讲座,57/59,学习要求,1.掌握休克定义和发生原因,2.掌握各期休克微循环改变特点发生机理及 对机体影响,3.掌握休克肺概念,4.掌握心力衰竭发生机制,5.了解休克分类方法,6.了解休克防治标准,休克专业知识讲座,58/59,Thank you!,休克专业知识讲座,59/59,