慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房目标,：,1,、掌握慢性肾衰竭诊疗,2,、熟悉慢性肾衰竭临床表现,3,、了解肾脏替换治疗方式及围手术期管理,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第1页,一、该患者初步诊疗？,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第2页,一、该患者初步诊疗？,1,、慢性肾脏病,5,期,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第3页,一、该患者初步诊疗？,1,、慢性肾脏病,5,期,病因？,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第4页,一、该患者初步诊疗？,1,、慢性肾脏病,5,期 腹膜透析,病因？,糖尿病肾病？,HBV,相关性肾病高血压肾病？,慢性肾小球肾炎？,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第5页,一、该患者初步诊疗？,慢性肾脏病,5,期 腹膜透析,慢性肾小球肾炎,肾性贫血,肾性高血压,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第6页,一、该患者有哪些临床表现？,慢性肾衰竭临床表现,.doc,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第7页,肾脏替换治疗方式：,（腹膜透析、血液透析、肾移植）,腹膜透析,（,peritoneal dialysis PD,）,:,是利用腹膜半透膜特征，经过在腹腔内不停更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成份之间建立一定浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤作用，到达血液净化目标。,适应症：,肾脏内科,：,ARF,、,CRF,内科,：,严重电解质紊乱（高钾、低钙），药品难以纠正代谢性酸中毒，充血 性心力衰竭，体内代谢紊乱,高尿酸、肝昏迷等。,外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症,其它：肿瘤,局部化疗、腹腔内化疗，精神科,精神分裂症，皮肤科,牛皮癣。,相对禁忌症：,腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；,腹部手术后,2-3,天；,腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；,严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；,严重休克。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第8页,Tunnel-Obliquely upward,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第9页,腹膜透析透析方式：,1间歇性腹膜透析（,IPD,）,2,、连续性非卧床腹膜透析（,CAPD,）,3,、连续性循环式腹膜透析（,CCPD,）,4,、其它：夜间间歇性腹膜透析（,NIPD,）、潮式腹膜透析（,TPD,）、夜间潮式腹膜透析（,NTPD,）、间歇型全日腹膜透析（,IWPD,）等。,间歇性腹膜透析,（,intermittent peritoneal dialysis IPD,）,适应症：植管后,1-14,天；急性肾功效衰竭；高钾、高钠、水过多等需要快速去除小分子物质情况下；肺、脑水肿；中毒。,方法：天天,8-10,次，,1,小时,/,次，即：入液,15,分钟,留腹,30,分钟,出液,15,分钟，注入,500ml,透析液封管。,连续性非卧床腹膜透析,（,continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD,）,适应症：无高分解状态下尿毒症替换治疗。,方法：,4-6,次,/,天，,ml/,次，留腹,4-6,小时。天天透析液总量,8000ml-10000ml,。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第10页,充分透析指标,普通状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。,无水、电解质和酸硷平衡显著改变。,血压正常（使用或不使用降压药）。,无尿毒症周围及中枢神经系统紊乱。,尿素去除指数（,KT/V1.7,）增高，提升生存率,腹膜透析常见并发症：,腹膜炎：感染性、化学性、硬化性,与透析管相关并发症,与透析液相关并发症,心血管并发症,肺部并发症,超滤失败,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第11页,腹膜透析透析方式：,间歇性腹膜透析（,IPD,）,连续性非卧床腹膜透析（,CAPD,）,连续性循环式腹膜透析（,CCPD,）,其它：夜间间歇性腹膜透析（,NIPD,）、潮式腹膜透析（,TPD,）、夜间潮式腹膜透析（,NTPD,）、间歇型全日腹膜透析（,IWPD,）等。,间歇性腹膜透析,（,intermittent peritoneal dialysis IPD,）,适应症：植管后,1-14,天；急性肾功效衰竭；高钾、高钠、水过多等需要快速去除小分子物质情况下；肺、脑水肿；中毒。,方法：天天,8-10,次，,1,小时,/,次，即：入液,15,分钟,留腹,30,分钟,出液,15,分钟，注入,500ml,透析液封管。,连续性非卧床腹膜透析,（,continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD,）,适应症：无高分解状态下尿毒症替换治疗。,方法：,4-6,次,/,天，,ml/,次，留腹,4-6,小时。天天透析液总量,8000ml-10000ml,。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第12页,生成尿液排出代谢终末产物,维持人体渗透压,调整人体酸碱平衡（,pH7.4,）,调整血压,生成肾素、血管担心素前列腺素,参加造血,生成促红细胞生成素,参加骨代谢,促使维生素,D,活化,肾脏生理功效,排泄功效,内分泌功效,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第13页,概念,慢性肾衰竭,chronic renal failure CRF,简称肾衰，,是在各种慢性肾脏病基础上，迟缓地出现肾功效减退而至衰竭，造成以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病连续进展共同转归，终末期称为尿毒症。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第14页,病因,常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。,我国最常见病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第15页,临床表现,1,、水、电解质和酸碱平衡失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第16页,临床表现,2,、各系统症状,(1),心血管系统和呼吸系统表现,高血压和左心室肥大：多数病人存在不一样程度高血压。高血压主要源于水、钠潴留引发，也与肾素活性增高相关。高血压引发左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。,心力衰竭：是慢性肾衰竭常见死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压相关，部分亦与尿毒症性心肌病相关。尿毒症性心肌病病因则可能与代谢废物潴留和贫血等相关。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第17页,临床表现,2,、各系统症状,(1),心血管系统和呼吸系统表现,心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与普通心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂相关。严重者可发生心脏压塞。,动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展快速，也是主要致死原因。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第18页,临床表现,(2),血液系统表现：,贫血：几乎全部病人都有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。,造成贫血原因包含：肾脏促红细胞生成素（,EPO,）生成降低、铁摄入不足、各种原因造成急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成物质以及红细胞寿命缩短等,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第19页,临床表现,(2),血液系统表现：,出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子降低等相关。,白细胞异常：部分病人可有白细胞计数降低，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，因而易发生感染，透析后可改进,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第20页,临床表现,(3),神经、肌肉系统表现：神经系统异常包含中枢神经系统和外周神经系统病变。,中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。,外周神经系统改变多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第21页,临床表现,(4),皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜沉积相关。,(5),肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊疗主要靠骨活组织检验。肾性骨病发生与活性维生素D3,不足，继发生甲状旁腺功效亢进等相关。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第22页,临床表现,(6),内分泌失调：肾衰出现各种内分泌功效紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功效低下，生长发育障碍。,(7),感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功效低下，白细胞功效异常相关。最常见感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。,(8),代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第23页,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,休息与体位应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿下肢,维持与监测水平衡：坚持“量出为入”标准。严格统计,24h,出入液量。,严格观察病人有没有体液过多表现：,1,、有没有水肿,2,、天天体重有没有增加，若一天增加,0.5kg,以上，提醒补液过多,3,、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提醒体液潴留,4,、正常中心静脉压为,610cmH2O,若高于,12cmH2O,（,1.17kPa,）,提醒体液过多,5,、胸部,X,片血管有没有异常，肺充血提醒体液潴留,6,、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第24页,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：,1,、监测血清电解质改变、有没有高钾血症征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。,2、血高钾者应限制钾摄入，少用或忌食富含钾食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类,3,、限制钠盐,4,、亲密观察有没有低钙血症征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素,D,及钙剂等。,慢性肾衰竭腹膜透析教学查房专家讲座,第25页,