气管切开术ppt课件.pptx

气 管 切 开 术泰州市第四人民医院 张 靖气管切开术 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等。p颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上凹约有78个气管环。p由外到内复有：皮肤皮下组织筋膜胸骨舌骨肌胸骨甲状肌气管前筋膜气管。p第2-4气管环前面有甲状腺峡部，被气管前筋膜包饶。p第7-8气管环前壁有胸膜顶和无名A、V横过。p幼儿第5-6气管环前面有时可见胸腺。应用解剖p 颈总A、颈内V位于两侧胸锁乳突肌深部，在环状软骨水平血管离颈中线较远，向下逐渐移近颈中线，在胸骨上窝处与气管靠近，所以手术时应小心注意。p后方：食管、颈椎。应用解剖早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响.使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值常见的原因：常见的原因：(1)意识障碍.咳嗽反射减弱或消失；(2)呕吐、误吸；(3)重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流；(4)颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后坠；(6)合并有肺部发症；(7)外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低、二氧化碳分压升高早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，且随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的早日恢复。神经外科病人气管切开术的适应症1.颅脑损伤、脑出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，预计短期内不能清醒者；2.患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，导致低氧血症或有窒息危险者；3.后颅凹肿瘤或其它病变，引起后组颅神经麻痹，导致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰无力或进食、水时反复气管内误吸者；4.脑干或高颈髓损害导致中枢性呼吸障碍或呼吸肌麻痹需呼吸机机械通气者;5.因呕吐、颅底骨折致胃内容物及血液误吸者；6.各种原因导致的较重且短时间内不易解除的吸气性呼吸困难者；7.因呼吸道梗阻导致肺内感染，意识进行性恶化、痰液较多且咳痰无力者；8.意识处于朦胧状态但需进行2d以上人工冬眠或亚低温治疗者。对年龄大，全身状况差，或长期生活在高海拔地区，有长期吸烟史或慢性阻塞性呼吸系统疾病者在决定气管切开时应适当放宽指征;个别难以决断的病例气管切开的指征要求宁宽勿严，以免发生窒息，造成死亡或难以弥补的缺氧性损害。另外需注意以下两点：术前准备1.详细了解病情。2.检查颈部、了解气管位置及颈部情况。3.准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。4.术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）。5.器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)。选择适宜的气管套管十分重要！应根据病人的年龄、性别、身高以及是否使用呼吸机等具体情况选用气管套管，注意套管的大小、长度、弯曲度和质地。号别号别 00 00 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6内径内径 mmmm 4.0 4.0 4.5 4.5 5.5 5.5 6.0 6.0 7.0 7.0 8.0 8.0 9.0 9.0 10 10长度长度 mmmm 40 40 45 45 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 80 80适用年适用年龄龄5月1岁2岁3-5岁6-12岁13-18岁成年女性成年男性气管套管类型 大部分的气管套管内有一个内套管，内套管的作用是当有痂皮或者粘液堵塞，可以很容易的取出清洗更换。管蕊可以帮助在手术时将气管套管放入气管。气管套管类型 此套管是带有气囊的气管套管，在气管套管的下方有一个小气球，在接呼吸机时将其充满空气，可以防止气体外露，还可以防止唾液及食物进入下呼吸道。气管套管类型常规气管切开术1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻。常规气管切开术3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈 前筋膜。4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。经皮气管切开术经皮气管切开术经皮气切完整包装1、病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位。2、确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。3、在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。4、空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。5、送入导丝。6、沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。7、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。8、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。9、沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩气管切开术后并发症最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。皮下气肿右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。气胸小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。纵膈气肿可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后610日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。出血气管切开的位置不应过低，不可低于56环；尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应；选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死；争取早日拔管。预防致命性大出血应注意：儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。窒息或呼吸骤停多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少，二月内使呼气阻力完全解除。急性肺水肿经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。肺感染及肺不张较少见。多发生于术后210周内，见于以下两种情况：手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。气管食管瘘拔管困难的原因包括：1.引起喉梗阻的原因尚未完全解除；2.气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；3.气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；4.气管前壁肉芽组织过长；5.功能性呼吸困难。治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。拔管困难见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。顽固性气管皮肤瘘管当上呼吸道阻塞或下呼吸道分泌物阻塞症状消失，全身情况好转后,可考虑拔管。拔管前先于以堵管，一般是24-48小时，活动及睡眠时呼吸平稳，此时可以去除套管。颈部的切口数日多可以自行愈合；如切口长期未愈合，可行外科手术缝合将其关闭；如存在较多的疤痕组织时应切除。何时拔除气管套管