腹腔感染.ppt

腹腔感染诊断及抗感染治腹腔感染诊断及抗感染治疗疗腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防腹腔感染与腹膜炎腹腔感染与腹膜炎n腹腔感染（IAI）腹膜炎（多数）腹腔脓肿 腹腔脏器感染n腹膜炎 不一定有感染腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染任建安，黎介寿.中国实用外科杂志，2006,12（12）：940-942腹腔感染的分类（治疗方式区分）腹腔感染的分类（治疗方式区分）n单纯腹腔感染 只需通过外科手术治疗n复杂腹腔感染（CIAI）手术清除感染源后仍需要抗感染治疗n持续状态的腹腔感染（SIAI）弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制腹腔感染的分类（感染获得地点区分）腹腔感染的分类（感染获得地点区分）n社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染q感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔q多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药q多为轻中度腹腔感染q如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染n医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染q多多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染q可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染q可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防术后腹腔感染的常见原因术后腹腔感染的常见原因n异物或炎症坏死组织的存留n消化液的腐蚀刺激n胰酶及毒素吸收n肠内容物的污染n消化道瘘n腹腔出血n引流不充分n营养不良及免疫功能低下n术前糖尿病未能有效控制腹腔感染常见的部位腹腔感染常见的部位n肝上膈面n小网膜囊n脾脏内侧n肠间隙n盆腔腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防John CM.Microbes and Infection.2004腹腔感染预后的相关因素腹腔感染预后的相关因素 （Logistic多因素回归分析）多因素回归分析）n伴有消化道出血：有病死率67%无病死率11%n年龄：50岁病死率45%n血培养：阳性病死率70%阴性病死率12%Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164腔内感染灶治疗失败的原因腔内感染灶治疗失败的原因n初始干预延迟(24 h)n病情严重(APACHE评分15分)n高龄n存在合并症及器官功能不全n低白蛋白水平n营养状况差n累及腹膜或弥漫性腹膜炎n无法充分清创或引流n恶性肿瘤腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防腹腔感染诊断腹腔感染诊断n临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征n病原学：及时留取标本送涂片染色及培养Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164腹腔感染诊断腹腔感染诊断n对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大(AII)。n留取标本进行培养，标本量至少1 ml液体或1 g组织，或更多，并正确的转运到实验室。(AI)。腹腔感染诊断腹腔感染诊断影像学检查影像学检查nB超：超：优点便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点受腹腔内肠袢积气的影响nCT：优点了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点重症病人病人转运不便腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则n复苏n处理感染源q清除感染源q清创坏死组织q引流n应用抗菌药物n营养与免疫调控处理感染源处理感染源n经皮脓肿穿刺引流（经皮脓肿穿刺引流（PAD）n剖腹手术：剖腹手术：切除或转流感染源，适当消除坏死组织n腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）n腹腔开放疗法腹腔开放疗法n注重引流部位与引流方式注重引流部位与引流方式腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防应用抗菌药物应用抗菌药物n时机n选择n疗程使用时机使用时机n临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染q在明确感染发现前在明确感染发现前q在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前n明确的腹腔感染明确的腹腔感染qB超或超或CTq腹腔穿刺腹腔穿刺q手术手术q明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状n在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前n紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素类抗生素腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌n胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌n远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌n结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染n轻、中度腹腔感染q单一用药：n-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦n氨基糖苷类：丁胺卡那霉素q联合用药：n头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑n喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染n重度腹腔感染q单一用药：n-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦n碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南n氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-)。q联合用药：n头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑n喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑n单环类：氨曲南+甲硝唑n经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I)高危病人抗菌药物的选择高危病人抗菌药物的选择n高危病人的识别qAPACHEIIq营养不良q心肺功能障碍q急慢性脏器功能障碍q免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）n需要使用超广谱的抗菌药物q第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑q碳青霉烯类q第四代喹若酮类抗感染药物疗程疗程n腹腔感染症状完全消除q体温正常qWBC正常q胃肠道功能恢复n在使用抗菌药物57天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物qCT或B超寻找残余或第二感染灶q了解体液细菌培养与药敏结果社区感染治疗失败的病人社区感染治疗失败的病人n抗菌药物失败或反复发作感染q住院时间较长或反复住院q术前长时间使用抗菌药物q出现耐药菌n可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染注意！注意！n虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势n轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物n可能会诱导耐药n相对广谱的抗菌药物反而有效、安全注意！注意！n氨基糖甙类药物q药敏效果好q但有听毒与肾毒q最好能监测血药浓度q避免血动力学不稳定的病人q仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染n程度多属中重度n致病菌多为耐药菌，如铜绿假单胞菌，表达ESBL的大肠杆菌n肠球菌可能参与感染经验性用药与目标性治疗经验性用药与目标性治疗n在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养n取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物q反应良好，不予更换q无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点目标性治疗目标性治疗n克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂n阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素应用抗生素注意事项应用抗生素注意事项（1）浓度依赖性杀菌剂n氨基糖苷类，喹诺酮类n每天一次（2）时间依赖性抗菌药物n-内酰胺类n每68小时一次应用抗生素注意事项应用抗生素注意事项n碳青霉烯：亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H美罗培南：0.5-1g Q8H应用抗生素注意事项应用抗生素注意事项n酶抑制的复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H应用抗生素注意事项应用抗生素注意事项n万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ugml n替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QDn利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯腹腔感染诊断及抗感染治疗腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防防止反复打击防止反复打击:伴发感染伴发感染n肺炎qCAPqHRPqHAPqVAPn血流感染(BSIs)q原发性BSIn无明确的感染灶n导管相关BSIq继发性BSI，伴有其它部位的感染灶n尿路感染(Urosepsis)q导管相关的尿道感染(CAUTI)n皮肤软组织感染q手术部位感染（SSI)q非手术部位感染n蜂窝织炎n坏死性蜂窝织炎与筋膜炎n肠源性感染(肠道菌群异位)?nMarshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993n胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。缺乏腔内营养导致肠功能障碍缺乏腔内营养导致肠功能障碍腹腔感染治疗免疫营养腹腔感染治疗免疫营养1.免疫营养：如谷胺酰胺，-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌提供正常细菌，如乳酸杆菌n改善结肠的屏障功能n减少或消除肠道菌群易位腹腔感染治疗免疫及营养支持腹腔感染治疗免疫及营养支持n细胞免疫：胸腺肽制剂n体液免疫：丙种球蛋白n加强营养（首选：肠内营养）腹腔感染预防腹腔感染预防n术前准备术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力n术中术中 减少术中出血，缩短手术时间n术后术后 保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素腹腔感染预防腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能n腔内屏障：a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液c.正常菌群产物形成的屏障腹腔感染预防腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能n肠道粘膜上皮屏障n免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞n正常菌丛屏障注意腹腔压力腹腔感染腹腔感染 预防传播预防传播1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液2.预防病房内传播：n感染病人器械相对固定，注意消毒n污染物品严格处理n耐药菌感染者隔离病例病例n中期中期：全身严重感染全身严重感染q严重腹腔感染：严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后脓肿、腹壁脓肿、伤口感染q菌血症菌血症q呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎qMODSMODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，消化道出血）n反复多次寒战、发热，血象及反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白反应蛋白较前较前明显回升，腹腔引流液明显增多明显回升，腹腔引流液明显增多n腹腔引流液、伤口分泌物培养：腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌及粪肠球菌及粪肠球菌；血培养（；血培养（5 5次）提示：次）提示：铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌；痰培养提示：；痰培养提示：铜绿假单胞菌及鲍曼氏不铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌动杆菌nCTCT提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿（脓肿）。（脓肿）。n谢谢！