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变应性鼻炎Allergic rhinitis Contents临临 床床 定定 义义1发病机理与病理发病机理与病理2临临 床床 表表 现现3诊诊 断断4 治治 疗疗5变应性鼻炎变应性鼻炎临床定义临床定义变应性鼻炎变应性鼻炎（AR），），即过敏性鼻炎，即过敏性鼻炎，是是特应性特应性个体接触致敏原后由个体接触致敏原后由IgEIgE介导的介导的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。属于鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。属于I I型型变变态反应。态反应。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。分为常年性分为常年性ARAR与季节性与季节性ARAR变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变态反应与特应性的概念变态反应与特应性的概念 变态反应（变态反应（AllergyAllergy），俗称为过敏，是通过机体的免疫系统对周围环境中的抗原），俗称为过敏，是通过机体的免疫系统对周围环境中的抗原或自身抗原成分产生的异常免疫应答，最终引起病理性的炎性反应。变态反应一般发或自身抗原成分产生的异常免疫应答，最终引起病理性的炎性反应。变态反应一般发生在有过敏体质（或全身过敏状态）的人群，即医学上所称的特应性（生在有过敏体质（或全身过敏状态）的人群，即医学上所称的特应性（AtopyAtopy）人群。）人群。特应性（特应性（AtopyAtopy），特应性不是一种病，它是一种易患变应性疾病的体质或全身状），特应性不是一种病，它是一种易患变应性疾病的体质或全身状态，称为过敏体质。不是每一个有特应性体质或状态的人一定患有变应性疾病，但态，称为过敏体质。不是每一个有特应性体质或状态的人一定患有变应性疾病，但特应性体质的人都有患变应性疾病的倾向和易感性，很可能将来患病。特应性体质的人都有患变应性疾病的倾向和易感性，很可能将来患病。变应性鼻炎流行病学变应性鼻炎流行病学ARAR是全球性健康问题是全球性健康问题n n国外报道国外报道国外报道国外报道1020%1020%，部分发达国家甚至高达，部分发达国家甚至高达，部分发达国家甚至高达，部分发达国家甚至高达30%30%；n n据保守估计，国内估计全国患病人数超过据保守估计，国内估计全国患病人数超过据保守估计，国内估计全国患病人数超过据保守估计，国内估计全国患病人数超过1 1亿。亿。亿。亿。n n变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气中中SOSO2 2浓度增高、饮食结构的改变以及浓度增高、饮食结构的改变以及“过度过度清洁清洁”的生活方式有关。的生活方式有关。变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎：对变应性鼻炎：对QOL的影响的影响患病率高患病率高 High prevalence损害生活质量损害生活质量 Impaired quality of life缺工缺课缺工缺课 Work and school absence影响睡眠影响睡眠 Impaired sleeping影响学习影响学习 Impaired learning变应性鼻炎变应性鼻炎病因病因 变应原变应原吸入性变应原吸入性变应原食物性变应原食物性变应原 接接 触触 物物 室内、室外室内、室外尘埃、尘螨、尘埃、尘螨、真菌、动物真菌、动物皮毛、羽毛、皮毛、羽毛、棉絮、植物棉絮、植物花粉、颗粒花粉、颗粒等等 鱼虾、鸡蛋、鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、牛奶、面粉、花生、大豆、花生、大豆、药品等药品等 化妆品、化妆品、油漆、汽油漆、汽油、酒精油、酒精等等变应性鼻炎变应性鼻炎常见呼吸道变应原常见呼吸道变应原变应性鼻炎变应性鼻炎常见食入性变应原常见食入性变应原变应性鼻炎变应性鼻炎发发 病病 机机 理理变应性鼻炎变应性鼻炎 特应型个体在过敏原作用下特应型个体在过敏原作用下所产生的以鼻粘膜病变为主的所产生的以鼻粘膜病变为主的型型变态反应变态反应。发病尚与细胞因子、细。发病尚与细胞因子、细胞间粘附分子胞间粘附分子-1、部分神经肽的相、部分神经肽的相互作用密切相关。互作用密切相关。发发 病病 机机 理理一致性一致性变应性鼻炎变应性鼻炎组胺组胺白三烯白三烯前列腺素前列腺素 病病 理理一致性一致性变应性鼻炎变应性鼻炎 为粘膜下为粘膜下T T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。临临 床床 表表 现现变应性鼻炎变应性鼻炎 1、鼻痒鼻痒：多有，季节性尚有眼痒，结：多有，季节性尚有眼痒，结膜充血。膜充血。2、喷嚏喷嚏：阵发性发作，从几个到几十：阵发性发作，从几个到几十个不等。个不等。3、鼻涕鼻涕：大量清水样涕。：大量清水样涕。4、鼻塞鼻塞：程度不一，以发作剧烈程度：程度不一，以发作剧烈程度和病程有关。和病程有关。5、嗅觉减退嗅觉减退：重者可有。：重者可有。分分 类类变应性鼻炎变应性鼻炎间歇性间歇性症状发生的天数：症状发生的天数：44天天/周周 或病程或病程444天天/周周 或病程或病程44周周轻度轻度 睡眠正常睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常工作、学习正常 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度重度下列一项或多项：下列一项或多项：不能正常睡眠不能正常睡眠 日常活动、体育和娱乐等受影响日常活动、体育和娱乐等受影响 不能正常工作、学习不能正常工作、学习 有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状 检检 查查运动诱发支气管收缩反应减轻运动诱发支气管收缩反应减轻变应性鼻炎变应性鼻炎1、鼻镜所见：、鼻镜所见：常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性发作期鼻粘膜常呈明常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性发作期鼻粘膜常呈明显水肿显水肿鼻息肉形成鼻息肉形成鼻分泌物涂片检查见嗜酸鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多性细胞增多 检检 查查变应性鼻炎变应性鼻炎2、查找变应原：、查找变应原：（1）特异性皮肤点刺试验特异性皮肤点刺试验 （2）鼻粘膜激发试验鼻粘膜激发试验 （3）特异性特异性IgE检测检测 皮肤点刺试验皮肤点刺试验皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少少7d后进行。后进行。变应性鼻炎变应性鼻炎 诊诊 断断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦行鼻内镜和鼻窦CT等检查。等检查。临床症状临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含项以上（含2项），每天症状持续或累计在项），每天症状持续或累计在1小时以小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。变应性鼻炎变应性鼻炎 诊诊 断断变应性鼻炎变应性鼻炎实验室检查：实验室检查：皮肤点刺试验皮肤点刺试验阳性阳性。血清特异性血清特异性IgE检测：可作为诊断检测：可作为诊断变应性鼻炎的变应性鼻炎的特异性指标特异性指标之一。之一。鉴鉴 别别 诊诊 断断 并并 发发 症症过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎哮哮 喘喘鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉分泌性中耳炎分泌性中耳炎变应性鼻炎变应性鼻炎 治治 疗疗避免接触变应原避免接触变应原外科治疗外科治疗免疫治疗免疫治疗药物治疗药物治疗一一二二 三三四四治治 疗疗变应性鼻炎变应性鼻炎 治治 疗疗2.抗组胺药物抗组胺药物3.抗白三烯药抗白三烯药4.色酮类药色酮类药 5.鼻内减充血剂鼻内减充血剂药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗6.鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物1.糖皮质激素糖皮质激素变应性鼻炎变应性鼻炎治疗治疗-药物治疗药物治疗1.1.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于1212周。周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。激素进行短期治疗。变应性鼻炎变应性鼻炎用药后用药后7 7 8 8小时起效，小时起效，2 2周后达最佳疗效周后达最佳疗效规律规律/连续给药效果优于按需给药连续给药效果优于按需给药不良反应的发生率与安慰剂相似不良反应的发生率与安慰剂相似对对HPAHPA轴和儿童生长发育基本无抑制轴和儿童生长发育基本无抑制代表药物：雷诺考特、内舒拿、辅舒良等代表药物：雷诺考特、内舒拿、辅舒良等糖皮质激素糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过数重症病人，疗程一般不超过2 2周，应注周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松意用药禁忌证。多采用口服强地松（prednisoneprednisone），每日），每日30mg30mg，连服，连服7 7日后，日后，每日减少每日减少5mg5mg，然后改为鼻内局部应用。，然后改为鼻内局部应用。临床上多用临床上多用鼻内鼻内糖皮质激素制剂。这类皮糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。变应性鼻炎变应性鼻炎治疗治疗-药物治疗药物治疗2.抗组胺药物抗组胺药物口服或鼻用第二代或新型口服或鼻用第二代或新型口服或鼻用第二代或新型口服或鼻用第二代或新型H1H1抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕疗疗疗疗 程：一般程：一般程：一般程：一般不少于不少于不少于不少于2 2周周周周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用，治疗中部糖皮质激素联合应用，治疗中部糖皮质激素联合应用，治疗中部糖皮质激素联合应用，治疗中-重度变应性鼻炎。重度变应性鼻炎。重度变应性鼻炎。重度变应性鼻炎。3.3.抗白三烯药物抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。：对变应性鼻炎和哮喘有效。治疗治疗-药物治疗药物治疗通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特普仑司特、孟鲁孟鲁司特钠司特钠和和扎鲁司特扎鲁司特；另外还有白三烯合成抑制剂如；另外还有白三烯合成抑制剂如5-LO5-LO抑制剂。抑制剂。适用于治疗适用于治疗ARAR和哮喘。在控制和哮喘。在控制ARAR症状方面，白三烯拮抗剂与口服症状方面，白三烯拮抗剂与口服HlHl抗组胺药物等抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素。效，但不及鼻用糖皮质激素。ARIA 08 将LTRAs定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗。变应性鼻炎变应性鼻炎治疗治疗-药物治疗药物治疗4.色酮类药物色酮类药物变应性鼻炎变应性鼻炎作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗ARAR和变应性结膜和变应性结膜炎。眼用色酮炎。眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药1212周后出现疗效，且持续时间短；周后出现疗效，且持续时间短；一般作为一般作为ARAR的二线药物，也可作为预防性治疗用于的二线药物，也可作为预防性治疗用于ARAR症状出现之前；症状出现之前；药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。治疗治疗-药物治疗药物治疗5.鼻内减充血剂鼻内减充血剂（羟甲唑啉）：缓解鼻黏膜（羟甲唑啉）：缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状，疗程应控制在充血引起的鼻塞症状，疗程应控制在7天天以内以内6.鼻内抗胆碱药物鼻内抗胆碱药物（异丙托品）（异丙托品）：二线用药，二线用药，适用于以流涕为主要症状的适用于以流涕为主要症状的ARAR患者。患者。变应性鼻炎变应性鼻炎治疗禁禁 忌忌 症症适适 应应 症症不良反应及处理不良反应及处理免免疫疫治治疗疗变应性鼻炎变应性鼻炎治疗-免疫治疗变应原特异性免疫治疗常用变应原特异性免疫治疗常用变应原特异性免疫治疗常用变应原特异性免疫治疗常用皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射和和和和舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服。疗程。疗程。疗程。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2 2年。年。年。年。适应证适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5 5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证禁忌证：合并持续性哮喘（合并持续性哮喘（合并持续性哮喘（合并持续性哮喘（FEV1FEV1或或或或PEFPEF预期值预期值预期值预期值的的的的85%85%）；）；）；）；患者正在使用患者正在使用患者正在使用患者正在使用 受体阻断剂；受体阻断剂；受体阻断剂；受体阻断剂；合并其他合并其他合并其他合并其他免疫性疾病；免疫性疾病；免疫性疾病；免疫性疾病；5 5岁以下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；妊娠期妇女；妊娠期妇女；妊娠期妇女；妊娠期妇女；患者患者患者患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。变应性鼻炎变应性鼻炎治疗-免疫治疗免疫治疗面临的问题免疫治疗面临的问题1.疗程较长：一般需疗程较长：一般需23年；年；2.价格较高；价格较高；3.患者期望值较高，希望患者期望值较高，希望“根治根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。标准化变应原制剂品种较单一。变应性鼻炎变应性鼻炎 治治 疗疗1鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量2 鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍3 合并慢性鼻合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳外科治疗外科治疗变应性鼻炎变应性鼻炎轻度轻度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中中-重度重度间歇性间歇性中重度中重度持续性持续性如有结膜炎则加用:口服H1抗组胺药;或眼内H1抗组胺药;或眼内色酮 免疫治疗 避免接触变应原和刺激物局部色酮鼻内糖皮质激素口服口服H1H1抗组胺药抗组胺药;或鼻用或鼻用H1H1抗组胺药抗组胺药;和和/或减充血药或减充血药;或或LTRALTRA按顺序选择:鼻内糖皮质激素H1抗组胺药LTRA不按顺序选择药物 变应性鼻炎的治疗（变应性鼻炎的治疗（2008）思思 考考 题题变应性鼻炎属于哪种类型的变态反应？变应性鼻炎属于哪种类型的变态反应？变应性鼻炎急性发作期的鼻部体征是？变应性鼻炎急性发作期的鼻部体征是？变应性鼻炎的临床表现有哪些？变应性鼻炎的临床表现有哪些？变应性鼻炎与血管运动性鼻炎的鉴别要点？变应性鼻炎与血管运动性鼻炎的鉴别要点？变应性鼻炎变应性鼻炎