儿童癫痫持续状态的处理ppt课件.ppt

儿童儿童癫痫持持续状状态Status Epilepticus(SE)in Children癫痫发作Epileptic seizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病惊厥性癫痫发作Convulsive epileptic seizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsive epileptic seizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作SE定义儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展时间定义(治疗目的,操作性)时间定义(流行病学,病生理和预后目的)儿童SE的定义与成人定义一致:一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议 30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长脑损伤脑损伤SE 第一天后SE 第一周后SE 第一月后儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展SE的分的分类根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因SE的分的分类根据持根据持续时间及治及治疗反反应Impending SE(early SE)5minEstablished SE 30minRefractory SE(RSE)对二二线治治疗无效，需全身麻醉治无效，需全身麻醉治疗Super RSE 全身麻醉治全身麻醉治疗24小小时仍不仍不终止止发作，其中包括减作，其中包括减停麻醉停麻醉药过程中复程中复发早期SE确定性SE难治性SE超级难治性SE5min30min60-120minSE的分的分类根据根据发作作类型型惊厥性惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性全面性 Generalized CSE(GCSE)局灶性局灶性 Focal CSE(FCSE)非惊厥性非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)可以活可以活动的患者的患者 Ambulatory NCSE全面性全面性 Generalized 局灶性局灶性 Focal危重患儿危重患儿 NCSE in criNcally ill childrenSE的分的分类:根据病因根据病因类型比例定义举例 急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等 远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病CNS畸形、既往脑外伤、围 变产期脑损伤、染色体病等 远期症状性1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合 伴急性诱因 并感染、低血糖、低钙或者 中毒 进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，有机酸或氨基酸病 热性22%发热性疾病是唯一诱因，上呼吸道感染，鼻窦炎，败 除外了CNS感染血症 隐源性/特发15%无急性病因及全身代谢紊未发现病因 性 乱等情况 Neurology 2006;67:15421550儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展儿童儿童SE的的预后（后（CSE）死亡死亡近期死亡（近期死亡（SE后后30天内）天内）35%热性惊厥性惊厥SE(0.2%)急性症状性急性症状性 CSE(12.5%16%)远期神期神经系系统后后遗症症继发癫痫，认知知损害，行害，行为异常，局灶神异常，局灶神经系系统损害害癫痫的的风险：既往无：既往无癫痫病史的患儿，病史的患儿，CSE之后之后发生生癫痫的的风险为30%-36%可能更主要取决于潜在病因可能更主要取决于潜在病因SE复复发Semin Pediatr Neurol 2010,17:195-200儿童儿童SE的的预后（后（CSE）死亡死亡远期神期神经系系统后后遗症症SE复复发16%患儿在患儿在1年内复年内复发另一另一项研究的复研究的复发率率17%（2年内）年内）20%（4 年内）年内）10%（10年后）年后）本来就存在神本来就存在神经系系统异常的患儿更易复异常的患儿更易复发（88%）特特发性性SE和和热性性SE复复发率分率分别为4%和和 3%儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据(2093 children from 20 class III studies)血培养、血培养、腰穿腰穿AEDs 血血浓度度毒物毒物检测遗传代代谢筛查EEGCT/MRINeurology 2006,67:15421550对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据血培养、血培养、腰穿腰穿血培养阳性血培养阳性2.5%，CNS感染感染12.8%推荐推荐 对于未于未怀疑疑CNS或全身感染的患儿无或全身感染的患儿无证据据 建建议或否定常或否定常规进行血培养及腰穿（行血培养及腰穿（Level U）AEDs 血血浓度度32%癫痫患儿存在血患儿存在血浓度低度低推荐推荐 对于于癫痫患儿患儿应常常规进行（行（Level B）Neurology 2006,67:15421550对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据毒物毒物检测阳性率阳性率3.6%遗传代代谢筛查阳性率阳性率4.2%推荐推荐 对于其他于其他临床床证据提示中毒或先天代据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不缺陷可能，或原因不明的患儿，明的患儿，应进行毒物及行毒物及遗传代代谢检测（Level C)Neurology 2006,67:15421550对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据EEG推荐推荐 对于判断于判断SE儿童儿童癫痫病灶病灶辅助助进行病因行病因寻找有一定帮助，尤其找有一定帮助，尤其对于于怀疑疑NCSE者（者（Level C）CT/MRI8%可提示病因可提示病因推荐推荐 临床有指征或病因不明者，在病情床有指征或病因不明者，在病情稳定定时进行行(Level C）Neurology 2006,67:15421550儿童儿童SE儿童儿童SE概述概述定定义流行病学流行病学分分类预后后儿童儿童SE的的处理理对SE儿童的儿童的诊断断评估估儿童儿童SE的治的治疗药物治物治疗流程流程难治性及超治性及超级难治性治性SE治治疗进展展SE的的药物治物治疗院前治院前治疗 Out-of-hospital managements苯二氮卓苯二氮卓类地西泮地西泮(直直肠）咪达咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）（鼻腔、口腔、肌注）国内尚无粘膜国内尚无粘膜喷雾的咪达的咪达唑仑，也无，也无专门直直肠应用的地西泮用的地西泮Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175SE的院内治的院内治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗或其他治疗SE的的药物治物治疗 院内治院内治疗 In-hospital managements一一线治治疗 苯二氮卓苯二氮卓类IV通路未建立通路未建立地西泮地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直直肠咪达咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立通路已建立劳拉西泮拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大最大5mg)iv 1min地西泮地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大最大10mg)iv给药后后观察察5min，如仍，如仍发作可重复一次作可重复一次 40%患儿一患儿一线治治疗可可终止止发作作Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175SE的的药物治物治疗 院内治院内治疗 In-hospital managements二二线治治疗苯妥英或磷苯妥英苯妥英或磷苯妥英PHT 15-30 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)FosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min(max 150 mg PE/min)MDZ+PHT可使可使89%SE终止止发作作注意：心血管不良反注意：心血管不良反应、监测血血药浓度度Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175SE的的药物治物治疗 In-hospital managements二二线治治疗苯巴比妥苯巴比妥20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg/min)新生儿常作新生儿常作为一一线，儿童缺乏大，儿童缺乏大样本研究本研究 注意：注意：镇静、低血静、低血压、呼吸抑制、呼吸抑制丙戊酸丙戊酸20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）以上）RSE终止率止率65%-100%注意：注意：怀疑疑遗传代代谢疾病患儿慎用疾病患儿慎用左乙拉西坦左乙拉西坦40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小小样本前瞻性研究表明本前瞻性研究表明对于于RSE有效有效安全性安全性较好好Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175SE的的药物治物治疗 In-hospital managements三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)咪达咪达唑仑戊巴比妥戊巴比妥硫硫喷妥妥丙泊酚丙泊酚发作作终止后止后维持至少持至少24小小时（EEG达到暴达到暴发抑制状抑制状态）添加口服抗添加口服抗癫痫药物（物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国）（美国费城儿童城儿童医院医院）Brain 2012,135;23142328 Brain 2011,134;28022818Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175 Neurol Clin 2012,30:1141SE的的药物治物治疗 In-hospital managements三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)咪达咪达唑仑剂量0.1-0.3mg/kg iv，继之1-10g/kg/min0.2 mg/kg 负荷(max 10mg)over 2 min，继之 0.1 mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-3 mg/kg/hr（美国费城儿童医院）0.1-0.2mg/kg iv,0.10.4 mg/kg/h（成人）优点抗癫痫效应肯定，起效快药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点低血压、心脏呼吸抑制耐药风险,Breakthrough of Szs50%SE的的药物治物治疗 In-hospital managements三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)戊巴比妥戊巴比妥3-5mg/kg 负荷，荷，继之之0.3-3 mg/kg/hr（费城儿童医院）城儿童医院）5mg/kg负荷，荷，继之之5mg/kg.hr硫硫喷妥妥2-3mg/kg负荷，荷，继之之3-5 mg/kg.hr优点点抗抗癫痫效果效果强临床床实践践经验较长 可可导致体温降低致体温降低理理论上可能具有上可能具有脑保保护作用作用 缺点缺点药代代动力学特点（力学特点（0级动力学，蓄力学，蓄积，药物相互作用）物相互作用）低血低血压、心、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性呼吸抑制、胰腺及肝毒性SE的的药物治物治疗 In-hospital managements三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)丙泊酚丙泊酚2-3mg/kg负荷，可重复荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至荷量直至发作控作控制制，继之之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院）城儿童医院）1-2mg/kg负荷，荷，1-7mg/kg.hr(如如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素尤其儿童，合用激素 及儿茶酚及儿茶酚时）注射部位疼痛注射部位疼痛可可诱发不自主不自主动作（如肌作（如肌阵挛）丙泊酚输注综合征美国美国费城儿童医院城儿童医院CSE处理流程理流程 2010Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直肠）院外或无静脉通院外或无静脉通道道劳拉西泮拉西泮 IV推注，推注，观察察5min,仍仍发作作可重复可重复1次次 给氧，呼吸道管理，血流氧，呼吸道管理，血流动力学力学监测，血液，血液电解解质、血糖，心、血糖，心电图院内苯妥英苯妥英（PHT）或磷苯妥英或磷苯妥英（FosPHT)ivgtt 50%的时间为3-19天KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症Epilepsia,2011,52(11):e181e184难治性及超级难治性CSE的治疗三三线治治疗迷走神迷走神经刺激刺激深部深部脑刺激刺激 电休克休克Shorvon S,Brain 2012,135:23142328超级难治性CSE的治疗麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因无明确病因明确病因病因治疗iv Mg（儿童试用VitB6)考虑糖皮质激素+/IVIG+/血浆置换如有病灶考虑外科治疗考虑低温治疗其他治疗考虑生酮治疗Brain 2011,134:28022818惊厥及惊厥持续状态治疗流程图Time is brain!thank you