肝癌介入治疗ppt课件.ppt

肝肝 癌癌 介介 入入 治治 疗中国医学科学院肿瘤医院1.介入治疗概论介入放射学 Interventional Radiology介入治疗学 Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）2.肿瘤介入治疗特点微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小3.TACE发展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江 肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞4.Cut Down5.Sven-Ivar Seldinger:Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography(a new technique).Acta Radiologica,Stockholm,1953,39:368-376.6.Seldinger Technique7.肝癌 概况发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌 8.概 况死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1 9.病 因 病毒感染 HBV(HbsAg10-11%)HCV HDV 酗酒 黄曲霉素10.病 理 细胞来源：肝细胞肝癌 80-90%胆管细胞癌 混合癌 病理类型：块状型 80%5cm 结节型 2%5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜14.TNM分期-N、MN：区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M：远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 15.临 床 分 期期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期:任何 T 任何N M116.治 疗方法：手术（期以前）介入(TACE)综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的：延长寿命，提高质量17.TACE理论基础：血供正常肝组织：15-25%肝动脉 75-85%门静脉 癌 组 织：90-95%肝动脉 5-10%门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%18.TACE理论基础：药物途径 药物导管肝动脉（100%）肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%)和其他部位首 过 效 应19.TACE 特 点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药20.细胞周期时相及其特点 时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期)S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期)最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期)M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期)21.细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似22.细胞周期特异药物CCSC M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物23.化 疗 药 特 点 CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比24.为使化使化疗药物能物能发挥最大的作用，最大的作用，取得良好的取得良好的临床床疗效：效：非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治瘤的介入治疗-化化疗药25.阿霉素ADM属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心通过肝脏代谢不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；心脏毒性400mg/m2 消化道反应，脱发100%注意 外渗组织皮肤损害；450-550mg/m226.表阿霉素EPI属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道 反应57%27.吡柔比星THP属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性28.顺铂DDPCCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药 物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%不良反应：肾毒性（水化）；胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙29.丝裂霉素MMCCCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制不良反应：骨髓抑制24-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性30.羟基喜树碱HCPTCCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发31.氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾 以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应：恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃 疡，腹泻；WBC下降；长期应用可导致 神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟 代柠檬酸而致脑瘫）32.选 药 原 则细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药:单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整33.常用化疗药EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg34.常 用 方 案EPI 60mg/m,MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gDDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g 35.栓 塞 剂碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”明胶海绵 中期；4个月；近端栓塞；合用微球、微囊不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固)超选36.适应症 禁忌症适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除禁忌症 无无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT 37.治治疗前的准前的准备1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手手术知情同意知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备38.介 入 方 法设备：血管造影机 导管 导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔39.术中、中、术后注意事后注意事项1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查40.肝动脉介入治疗方法 (一)肝动脉灌注化疗（TAI）一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗 肝肝动脉栓塞（脉栓塞（TAE）肝肝动脉化脉化疗栓塞栓塞术（TACE）肝外侧支41.肝外侧支：26个途径10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA）10个肝外通路（有CHA）：胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管42.肝动脉介入治疗方法（二 特殊）1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题43.介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 44.介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%国外文献报道 60.7%22.4%12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88%74%51%手术切除 93.8%75.3%52.8%45.毒 副 作 用栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异46.问题 对策问题：复发、转移、未控 肿瘤完全坏死率低 多血供 A PV 侧支 栓塞不完全 首次治疗不彻底对策：TACE 化疗药 新 少 超选、完全栓塞 局部、综合；肝移植 47.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用48.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！49.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求50.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field51.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用52.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！53.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求54.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field55.