膀胱癌诊断治疗指南解析ppt课件.ppt

膀胱癌诊断治疗指南膀胱癌诊断治疗指南张名浩张名浩20142014版版目录目录1.1.膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学2.2.膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断3.3.膀胱癌的诊断和治疗策略膀胱癌的诊断和治疗策略4.4.非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访5.5.肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访6.6.膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱非尿路上皮肿瘤7.7.膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌的流行病学及病因学膀胱癌的流行病学及病因学流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的3.33.3倍；城市是农村发病率的倍；城市是农村发病率的2.42.4倍，无论男女，各年龄别发病率均为城市是农村的倍，无论男女，各年龄别发病率均为城市是农村的2 2倍以上。而对分期相同的膀倍以上。而对分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差，性激素可能是导致这一结果的重要原因，有研究认为胱癌，女性的预后比男性差，性激素可能是导致这一结果的重要原因，有研究认为女性分娩对膀胱癌可能存在一定保护作用；可发生于任何年龄，女性分娩对膀胱癌可能存在一定保护作用；可发生于任何年龄，4545岁前处于低水平，岁前处于低水平，自自4545岁开始逐年升高；年龄死亡率在岁开始逐年升高；年龄死亡率在6060岁之前处于低水平，之后逐年增高，岁之前处于低水平，之后逐年增高，8585岁以岁以上死亡率最高；我国膀胱癌发病无论性别、地区，其发病率呈现逐年增长的趋势；上死亡率最高；我国膀胱癌发病无论性别、地区，其发病率呈现逐年增长的趋势；种族对膀胱癌发病的影响迄今还没确定，美国黑人膀胱癌发病率为白人的一半，但种族对膀胱癌发病的影响迄今还没确定，美国黑人膀胱癌发病率为白人的一半，但其总体生存率却更差；大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的其总体生存率却更差；大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90%90%以上，而非以上，而非洲国家以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的洲国家以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的75%75%删除了自然病程部分删除了自然病程部分膀胱癌的危险因素：膀胱癌的危险因素：既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大致病既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大致病因素；吸烟是目前最为肯定的危险因素，约有因素；吸烟是目前最为肯定的危险因素，约有30-50%30-50%的膀胱癌由吸烟引起，可使的膀胱癌由吸烟引起，可使危险率增加危险率增加2-42-4倍，危险率与吸烟强度和时间成正比；约倍，危险率与吸烟强度和时间成正比；约20%20%膀胱癌由职业因素引膀胱癌由职业因素引起；有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和电子工业工人有患膀胱起；有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有保护作用癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有保护作用其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛药其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛药（1010年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发病咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发病率也明显增高；有研究显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的率也明显增高；有研究显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的2.532.53倍；大量摄入倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列研究报告显示摄入较多的豆脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列研究报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危险；有研究认为苏打水也是膀胱癌的饮料类危险因素。类食品可能增加膀胱癌的危险；有研究认为苏打水也是膀胱癌的饮料类危险因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌结石）与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌正常膀胱细胞恶变开始于细胞正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNADNA的改变，芳香胺类化合物是主要的化学致癌物，的改变，芳香胺类化合物是主要的化学致癌物，其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀胱上皮细胞其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀胱上皮细胞恶变，基因上有两种改变：原癌基因突突变为癌基因；编码调节细胞生长、恶变，基因上有两种改变：原癌基因突突变为癌基因；编码调节细胞生长、DNADNA修修复或凋亡的蛋白抑制基因失活复或凋亡的蛋白抑制基因失活尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，风险累计达路上皮癌的重要危险因素，风险累计达15-50%15-50%膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断1.1.临床表现临床表现2.2.影像学检查影像学检查3.3.尿细胞学及肿瘤标记物检查尿细胞学及肿瘤标记物检查4.4.内镜检查内镜检查5.5.膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织病理学临床表现临床表现间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿瘤恶性程度并不一致；血间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿瘤恶性程度并不一致；血尿分为肉眼和镜下两种，肉眼血尿的膀胱癌发病率为尿分为肉眼和镜下两种，肉眼血尿的膀胱癌发病率为17-18.9%17-18.9%，镜下血尿为，镜下血尿为4.8-4.8-6%6%也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔疼痛起病，常与弥漫性原位癌或也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔疼痛起病，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而浸润性膀胱癌有关，而TaTa、T1T1期肿瘤常无此症状期肿瘤常无此症状其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。也有其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。也有表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据；体检在体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据；体检在TaTa、T1T1期中的作用不大期中的作用不大影像学检查影像学检查超声检查：作为一线检查方法，可通过三种途径（经腹、直肠、尿道）进行，经腹超声检查：作为一线检查方法，可通过三种途径（经腹、直肠、尿道）进行，经腹诊断膀胱癌的敏感性为诊断膀胱癌的敏感性为63-98%63-98%，特异性为，特异性为99%99%，并可以同时检查肾、输尿管、和腹，并可以同时检查肾、输尿管、和腹部其他脏器；经直肠可清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺；经尿道需要在麻醉部其他脏器；经直肠可清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺；经尿道需要在麻醉下进行，影像清晰，分期准确性较高。和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断下进行，影像清晰，分期准确性较高。和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断膀胱原位癌膀胱原位癌彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信号彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信号泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发现并存的上尿路肿瘤。对于泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发现并存的上尿路肿瘤。对于T1T1高高级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加7%7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍有其应用价值并发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍有其应用价值计算机断层成像：计算机断层成像：CTCT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是显示膀胱外肿瘤在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行可能时可行CTCT检查，以了解肿瘤的浸润范围检查，以了解肿瘤的浸润范围近年来，近年来，64-12864-128排螺旋排螺旋CTCT分辨率大大提高，可以发现分辨率大大提高，可以发现1-5mm1-5mm肿瘤，但是原位癌仍不易肿瘤，但是原位癌仍不易被发现；不能很好的了解输尿管情况；不能准确区分非肌层浸润膀胱癌（被发现；不能很好的了解输尿管情况；不能准确区分非肌层浸润膀胱癌（TaTa、T1T1）和）和T2T2期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症。诊断准确率为期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症。诊断准确率为54.9%54.9%，39%39%分期偏分期偏低，低，6.1%6.1%偏高。偏高。CTUCTU（CTCT尿道成像）可替代传统尿道成像）可替代传统IVUIVU检查，可提供更多的检查信息，而缺点是更多的射检查，可提供更多的检查信息，而缺点是更多的射线暴露量线暴露量CTCT仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌患者的替代和补充方法。准确率为仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌患者的替代和补充方法。准确率为88%88%，对，对5mm5mm的肿块能的肿块能准确识别，并可以显示小于准确识别，并可以显示小于2mm2mm的黏膜异常的黏膜异常CTCT对肿瘤术前分期准确率为对肿瘤术前分期准确率为87.7%87.7%，轴位图像能较好显示浸润深度。螺旋，轴位图像能较好显示浸润深度。螺旋CTCT多平面多平面（MPRMPR）可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输尿管的关系。三维重建和）可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输尿管的关系。三维重建和CTCT仿真膀胱镜能清楚显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系仿真膀胱镜能清楚显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系磁共振成像：磁共振成像：T1T1加权像尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为加权像尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。高信号。T1T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况，甚加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况；至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况；T2T2加权像尿液为高信号，正常逼尿肌加权像尿液为高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。因此呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。因此MRIMRI有助于肿瘤分期。动态增强有助于肿瘤分期。动态增强MRIMRI在在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面准确性高于显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面准确性高于CTCT或非增强或非增强MRIMRI。在分期方面，在分期方面，MRIMRI优于优于CTCT，准确性分别为，准确性分别为78-90%78-90%和和67-85%67-85%。应用增强。应用增强MRIMRI可发现正常大可发现正常大小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性则无此征象，敏感性58.3%58.3%，特异性，特异性83%83%，准确率，准确率76.4%76.4%。假阴性的淋巴结多为直径小。假阴性的淋巴结多为直径小于于5mm5mm者，对术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值者，对术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值对造影剂过敏的和肾功能不全的患者可行对造影剂过敏的和肾功能不全的患者可行MRUMRU（磁共振水成像），有助于了解上尿路（磁共振水成像），有助于了解上尿路情况情况MRIMRI仿真膀胱镜的敏感性和特异性较高仿真膀胱镜的敏感性和特异性较高在检查有无骨转移时在检查有无骨转移时MRIMRI敏感性远高于敏感性远高于CTCT，甚至高于核素骨扫描，甚至高于核素骨扫描骨扫描：主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨骨扫描：主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移是可使用痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移是可使用胸部检查：术前应常规作胸部胸部检查：术前应常规作胸部X X线检查，了解有无肺部转移，其最敏感的检查方法是线检查，了解有无肺部转移，其最敏感的检查方法是胸部胸部CTCTPET-CTPET-CT：一般不作为常规诊断方法，因示踪剂氟脱氧葡萄糖：一般不作为常规诊断方法，因示踪剂氟脱氧葡萄糖FDGFDG经肾脏排泌入膀胱显经肾脏排泌入膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的判断。但也有报道采用排空膀胱并用影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的判断。但也有报道采用排空膀胱并用50-100ml50-100ml生生理盐水冲洗后显像或者利尿后延迟显像的方法可以减少膀胱示踪剂的影响。现已有理盐水冲洗后显像或者利尿后延迟显像的方法可以减少膀胱示踪剂的影响。现已有使用新型示踪剂的报道，可以有效的避免干扰；使用新型示踪剂的报道，可以有效的避免干扰；PET-CTPET-CT在诊断淋巴结转移的准确率在诊断淋巴结转移的准确率优于优于CTCT和和MRIMRI，因此，因此PET-CTPET-CT在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访方面有一定优势，可选择使用方面有一定优势，可选择使用尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学：是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是自然排尿细胞学：是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是自然排尿或经膀胱冲洗，后者能得到更多的癌细胞，提高诊断率；尿标本尽量采用新鲜尿尿或经膀胱冲洗，后者能得到更多的癌细胞，提高诊断率；尿标本尽量采用新鲜尿液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高而不适合进行尿细胞学的检查。阳性意味液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高而不适合进行尿细胞学的检查。阳性意味着泌尿道的任何部分包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可着泌尿道的任何部分包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。其敏感性为能。其敏感性为13-75%13-75%，特异性为，特异性为85-100%85-100%，敏感性与恶性分级密切相关，阴性不能，敏感性与恶性分级密切相关，阴性不能排除低级别尿路上皮癌的存在；分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均高；排除低级别尿路上皮癌的存在；分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均高；检查结果可受多种因素影响检查结果可受多种因素影响 流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，其原理是应用流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，其原理是应用DNADNA特异性荧光剂将特异性荧光剂将尿液中脱落的细胞染色质染色，来观察细胞处于几倍体状态，来判断细胞恶性程度。尿液中脱落的细胞染色质染色，来观察细胞处于几倍体状态，来判断细胞恶性程度。其检查结果也受肿瘤分级影响。但其仍不能替代细胞病理学其检查结果也受肿瘤分级影响。但其仍不能替代细胞病理学尿膀胱癌标记物：标记物有很多，但到目前为止仍没有一种理想的标记物能够取代尿膀胱癌标记物：标记物有很多，但到目前为止仍没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断的判断内镜检查内镜检查膀胱镜检查和活检：是最可靠的诊断方法。通过它可以明确肿瘤数目、大小、形态、部膀胱镜检查和活检：是最可靠的诊断方法。通过它可以明确肿瘤数目、大小、形态、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时也可对可疑病变进行活检以明确病理诊断，建议位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时也可对可疑病变进行活检以明确病理诊断，建议使用软性膀胱镜检查使用软性膀胱镜检查不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常黏膜进行常规的随机活检和选择性活检因为发现原不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常黏膜进行常规的随机活检和选择性活检因为发现原位癌的可能性很低（位癌的可能性很低（2%2%），特别是对低危的膀胱癌。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀），特别是对低危的膀胱癌。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检；在尿细胞学检查阳性，而膀胱黏膜表现正常时，胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检；在尿细胞学检查阳性，而膀胱黏膜表现正常时，应考虑行随机活检；如果肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，应考虑行随机活检；如果肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，或尿细胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异常，并发前列腺尿道癌的危险性增加，建议或尿细胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异常，并发前列腺尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检行前列腺部尿道活检荧光膀胱镜：是通过向膀胱内灌注光敏剂（荧光膀胱镜：是通过向膀胱内灌注光敏剂（5-5-氨基酮戊酸等），产生的荧光物质能高选氨基酮戊酸等），产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，正常黏膜择的积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，正常黏膜为蓝色荧光，检出率比普通膀胱镜提高为蓝色荧光，检出率比普通膀胱镜提高14-25%14-25%。研究发现，吡柔比星也可作为一种荧光。研究发现，吡柔比星也可作为一种荧光染色剂，在荧光下可提高对膀胱内微小病变和扁平病变尤其是原位癌的检出率染色剂，在荧光下可提高对膀胱内微小病变和扁平病变尤其是原位癌的检出率在荧光膀胱镜引导下进行膀胱肿瘤电切术，能否降低肿瘤的术后复发率仍未有定论，对在荧光膀胱镜引导下进行膀胱肿瘤电切术，能否降低肿瘤的术后复发率仍未有定论，对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于进一步的临床观察肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于进一步的临床观察缺点是特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果缺点是特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果窄谱光成像膀胱镜：是通过滤光器过滤掉普通内镜氙气灯光源所发出红、蓝、绿中的窄谱光成像膀胱镜：是通过滤光器过滤掉普通内镜氙气灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择宽带光谱，选择415415、540nm540nm的窄带光。其显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的窄带光。其显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强，有助于微小病变的早期发现与诊断的白光模式内镜清楚，立体感更强，有助于微小病变的早期发现与诊断在在NBINBI指示下进行膀胱肿瘤电切术与白光下电切术相比，能够降低至少指示下进行膀胱肿瘤电切术与白光下电切术相比，能够降低至少10%10%的术后的术后1 1年年复发率复发率诊断性经尿道电切术：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检诊断性经尿道电切术：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性查，直接行诊断性TURTUR，这样可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病，这样可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期理诊断和分级、分期方法：肿瘤方法：肿瘤1cm1cm，可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理；肿瘤大，则行，可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理；肿瘤大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，分别送病理检查。手术中尽量减少对标本的膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，分别送病理检查。手术中尽量减少对标本的破坏破坏膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织学类型：被覆尿路的上皮统称为尿路上皮或移行上皮。膀胱癌包括尿路膀胱癌的组织学类型：被覆尿路的上皮统称为尿路上皮或移行上皮。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞癌、腺癌，还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转上皮（移行细胞）癌、鳞癌、腺癌，还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌；膀胱尿路上皮癌最常见，占移性癌；膀胱尿路上皮癌最常见，占90%90%以上；鳞癌占以上；鳞癌占3-7%3-7%；腺癌；腺癌2%2%，腺癌最常见于，腺癌最常见于膀胱外翻的患者膀胱外翻的患者膀胱癌的组织学分级：与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。分级（膀胱癌的组织学分级：与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。分级（gradegrade）代表着恶）代表着恶性程度。建议用性程度。建议用WHO2004WHO2004分级法，低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮分级法，低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复发可能发可能乳头状瘤乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别乳头状尿路上皮癌，高级别WHO2004WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统膀胱癌的分期：是指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的膀胱癌的分期：是指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的指标之一。采用指标之一。采用20092009年第七版年第七版TNMTNM分期法分期法分为非肌层浸润性膀胱癌（分为非肌层浸润性膀胱癌（TisTis、TaTa、T1T1）和肌层浸润性膀胱癌（）和肌层浸润性膀胱癌（T2T2以上）；原位以上）；原位癌癌TisTis虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，属于高度恶性的肿瘤较高，属于高度恶性的肿瘤TisTisTaTaT1T1T2aT2aT2bT2bT3aT3aT3bT3bT4aT4aT4bT4bN1N1N2N2N3N3非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访1.1.非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级2.2.手术治疗手术治疗3.3.术后辅助治疗术后辅助治疗4.4.膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗5.5.随访随访非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级：非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级：既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%70%，其中，其中TaTa占占70%70%、T1T1占占20%20%、TisTis占占10%10%。TaTa和和T1T1相比，相比，T1T1期肿瘤容易发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富期肿瘤容易发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富影响影响NMIBCNMIBC复发和进展的危险因素有：肿瘤数量、大小、分期、分级，复发的频率复发和进展的危险因素有：肿瘤数量、大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原位癌。与复发相关的主要危险因素为肿瘤的数量（以及是否存在原位癌。与复发相关的主要危险因素为肿瘤的数量（8 8个）和复发个）和复发的频率（的频率（1 1次次/年）；与进展相关的主要危险因素为肿瘤的分期（年）；与进展相关的主要危险因素为肿瘤的分期（T1T1）、分级）、分级（G3G3或高级别尿路上皮癌）和存在或高级别尿路上皮癌）和存在CISCIS根据复发风险及预后的不同，根据复发风险及预后的不同，NMIBCNMIBC分为以下三组：分为以下三组：低危NMIBC原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm、没有CIS；（必须同时具备以上条件）中危NMIBC位于低、高危之间高危NMIBC以下任何一项：T1期肿瘤；G3；CIS；同时满足：多发、复发和直径3的TaG1G2手术治疗：手术治疗：1.1.经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术2.2.经尿道激光手术经尿道激光手术3.3.其他治疗选择其他治疗选择经尿道膀肿瘤切除术：经尿道膀肿瘤切除术：既是既是NMIBCNMIBC的重要诊断方法，又是治疗手段。有两个目的：一是切除肉眼可的重要诊断方法，又是治疗手段。有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤；二是切除组织进行病理分级和分期。见的全部肿瘤；二是切除组织进行病理分级和分期。TURBTTURBT术应将肿瘤完全术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层，切除后建议进行基底部组织活检，便于病切除直至露出正常的膀胱壁肌层，切除后建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗理分期和下一步治疗一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行二次一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行二次TURTUR，特别是，特别是T1T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，还可获得更准确期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，还可获得更准确的病理分期，文献报道，二次的病理分期，文献报道，二次TURTUR可以使可以使T1T1期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率由由63.24%63.24%降到降到25.68%25.68%，肿瘤进展率由，肿瘤进展率由11.76%11.76%降到降到4.05%4.05%首次首次TURBT不充分不充分首次电切标本中没有肌层组织，首次电切标本中没有肌层组织，TaG1肿瘤和单纯原位癌除外肿瘤和单纯原位癌除外T1期肿瘤期肿瘤G3肿瘤，单纯原位癌除外肿瘤，单纯原位癌除外符合以下情况者建议行二次符合以下情况者建议行二次TURTUR：方案：大多数推荐术后方案：大多数推荐术后2-62-6周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次切除周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次切除经尿道激光手术：其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便经尿道激光手术：其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。进行病理诊断。2m2m连续激光的能量被组织中的水分完全吸收而达到汽化切割作用，连续激光的能量被组织中的水分完全吸收而达到汽化切割作用，可用于准确的汽化切割膀胱壁各层，不影响肿瘤病理分期。钬激光及绿激光已应用可用于准确的汽化切割膀胱壁各层，不影响肿瘤病理分期。钬激光及绿激光已应用于临床于临床其他治疗选择：其他治疗选择：1.1.光动力学治疗：是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光光动力学治疗：是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗、肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗、TURBTTURBT术后复发和术后复发和BCGBCG灌注治疗失败灌注治疗失败患者；常用光敏剂为患者；常用光敏剂为5-5-氨基乙酰丙酸、氨基酮戊酸乙酯等氨基乙酰丙酸、氨基酮戊酸乙酯等2.2.膀胱部分切除术：除了极少数患者如孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤外，其余不膀胱部分切除术：除了极少数患者如孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤外，其余不宜选用宜选用3.3.根治性膀胱切除术：对于根治性膀胱切除术：对于BCGBCG治疗失败的患者，强烈推荐根治性膀胱切除术。有专家治疗失败的患者，强烈推荐根治性膀胱切除术。有专家认为，以下一些高危情况可行即刻根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤；高级认为，以下一些高危情况可行即刻根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤；高级别别T1T1期肿瘤；高级别肿瘤合并有期肿瘤；高级别肿瘤合并有CISCIS术后辅助治疗：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，术后辅助治疗：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗膀胱灌注化疗：膀胱灌注化疗：灌注时机及方案灌注时机及方案 术后即刻灌注化疗：能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是化疗术后即刻灌注化疗：能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞，为了预防种植应在术后能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞，为了预防种植应在术后2424小小时内完成灌注。推荐术后尽早灌注化疗，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。时内完成灌注。推荐术后尽早灌注化疗，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。所以所以NMIBCNMIBC均推荐行此方法，但当存在均推荐行此方法，但当存在TURBTTURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时不术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时不建议使用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，不推荐建议使用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，不推荐维持膀胱灌注化疗；中、高危维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBCNMIBC则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗 术后早期和维持膀胱灌注化疗：应用于中、高危患者；维持灌注化疗能降低肿术后早期和维持膀胱灌注化疗：应用于中、高危患者；维持灌注化疗能降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。目前没有证据表明任何一种术后维持膀胱灌注瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。目前没有证据表明任何一种术后维持膀胱灌注化疗方案优于其他，但均不推荐化疗方案优于其他，但均不推荐1 1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案：早期灌年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案：早期灌注（诱导灌注）：术后注（诱导灌注）：术后4-84-8周，每周周，每周1 1次；之后维持灌注：每月次；之后维持灌注：每月1 1次，维持次，维持6-126-12个月个月 灌注药物的选择：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西灌注药物的选择：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可应用。对化疗效果影响最大的是药物浓度；化疗药物经导尿管注入膀胱，他滨也可应用。对化疗效果影响最大的是药物浓度；化疗药物经导尿管注入膀胱，保留保留0.5-20.5-2小时；膀胱灌注前应避免大量饮水；副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，小时；膀胱灌注前应避免大量饮水；副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，严重程度与灌注剂量和频率有关，多数副作用在停药后可自行改善严重程度与灌注剂量和频率有关，多数副作用在停药后可自行改善免疫治疗：是通过灌注免疫来诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子免疫治疗：是通过灌注免疫来诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿瘤复发、控制肿瘤进展。主要包括表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿瘤复发、控制肿瘤进展。主要包括BCGBCG等等BCG:BCG:绝对适应证包括高危绝对适应证包括高危NMIBCNMIBC和和CISCIS，相对适应证实中危，而低危不推荐。，相对适应证实中危，而低危不推荐。TURP+BCGTURP+BCG能预防能预防NMIBCNMIBC术后复发，并明显降低中、高危肿瘤进展的风险。对于高危术后复发，并明显降低中、高危肿瘤进展的风险。对于高危NMIBCNMIBC推荐推荐BCGBCG免疫治疗；对于中危免疫治疗；对于中危NMIBCNMIBC可选择化疗或免疫治疗可选择化疗或免疫治疗由于术后膀胱有开放创面，即刻膀胱灌注易引起严重的副作用，因此禁止术后即刻灌由于术后膀胱有开放创面，即刻膀胱灌注易引起严重的副作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后注，通常在术后2 2周时开始。一般采用周时开始。一般采用6 6周灌注周灌注 诱导免疫应答，再加诱导免疫应答，再加3 3周的灌注强化以周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持维持良好的免疫反应。维持1 1年以上灌注方能得到临床获益，肿瘤进展的概率降低年以上灌注方能得到临床获益，肿瘤进展的概率降低37%37%，BCGBCG灌注治疗的标准剂量为灌注治疗的标准剂量为81-150mg81-150mg，治疗高危，治疗高危NMIBCNMIBC和膀胱多发肿瘤时推荐采用标准和膀胱多发肿瘤时推荐采用标准剂量；对于中危剂量；对于中危NMIBCNMIBC建议使用建议使用1/31/3标准剂量标准剂量BCGBCG的副作用主要包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样症状，少见结核性败血症、的副作用主要包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样症状，少见结核性败血症、前列腺炎、附睾睾丸炎、肝炎等；全身前列腺炎、附睾睾丸炎、肝炎等；全身BCGBCG反应和过敏反应罕见；有证据表明联合灌反应和过敏反应罕见；有证据表明联合灌注纤溶酶原抑制剂、干扰素能减少注纤溶酶原抑制剂、干扰素能减少BCGBCG用量、减少副作用而不影响疗效用量、减少副作用而不影响疗效膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗CISCIS虽属于虽属于NMIBCNMIBC，但分化差，属于高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的概率明显高于，但分化差，属于高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的概率明显高于TaTa、T1T1期膀胱癌；期膀胱癌；CISCIS极少单独存在，常与极少单独存在，常与TaTa、T1T1或肌层浸润性膀胱癌同时存在，或肌层浸润性膀胱癌同时存在，并且是预后不佳（复发、进展）的危险因素。并且是预后不佳（复发、进展）的危险因素。治疗方案包括治疗方案包括TURBTTURBT术术+术后辅助膀胱灌注治疗和根治性膀胱切除术。术后辅助膀胱灌注治疗和根治性膀胱切除术。BCGBCG灌注完全灌注完全缓解率达缓解率达72-93%72-93%，明显高于膀胱灌注化（，明显高于膀胱灌注化（48%48%），并明显降低复发率和进展率；因），并明显降低复发率和进展率；因此术后辅助治疗推荐此术后辅助治疗推荐BCGBCG灌注免疫治疗灌注免疫治疗BCGBCG治疗期间，每治疗期间，每3-43-4月需定期复查膀胱镜和尿脱落细胞学检查，若治疗月需定期复查膀胱镜和尿脱落细胞学检查，若治疗9 9个月时未个月时未达到完全缓解、或发生肿瘤复发、进展，推荐行根治性膀胱切除术。约达到完全缓解、或发生肿瘤复发、进展，推荐行根治性膀胱切除术。约63%63%的患者的患者会累及膀胱外（前列腺部尿道和上尿路），应进行相应治疗会累及膀胱外（前列腺部尿道和上尿路），应进行相应治疗随访随访NMIBCNMIBC膀胱镜仍然是金标准，如发现异常均应行活检和病理检查。膀胱镜仍然是金标准，如发现异常均应行活检和病理检查。推荐推荐NMIBCNMIBC患者在术后患者在术后3 3个月进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、个月进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前。肿瘤发展迅速可适当提前。高危患者推荐前高危患者推荐前2 2年每年每3 3个月进行一次膀胱镜检查，第个月进行一次膀胱镜检查，第3 3年开始每年开始每6 6个月一次，第个月一次，第5 5年开年开始每年始每年1 1次直至终身次直至终身低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1 1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1 1次直至第次直至第5 5年年中危患者介于两者之间中危患者介于两者之间肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访1.1.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术2.2.尿流改道术尿流改道术3.3.保留膀胱的综合治疗保留膀胱的综合治疗4.4.化疗化疗5.5.膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗6.6.不能根治的膀胱癌的治疗不能根治的膀胱癌的治疗7.7.随访随访根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术1.1.手术指征手术指征2.2.手术范围手术范围3.3.手术方式手术方式4.4.并发症和