第四十三章-尿路梗阻-肾肿瘤ppt课件.ppt

第四十三章第四十三章 尿路梗阻尿路梗阻1了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改变。2了解肾积水的诊断和治疗。3熟悉前列腺增生的诊治。4了解急性尿潴留的病因鉴别、治疗原则。目的职业考试大纲要求职业考试大纲要求1.前列腺增生前列腺增生（1）病因（）病因（2）病理（最后讲）（）病理（最后讲）（3）临床表）临床表现现（4）诊断与鉴别诊断（）诊断与鉴别诊断（5）治疗）治疗2.急性尿潴留（1）病因（2）诊断（3）治疗3.肾积水（1）病因（2）诊断（3）治疗4.概论（1）病因（2）诊断（3）治疗引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病多在50岁以后出现症状良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。良性前列腺增生良性前列腺增生(BPH)一、病因发病的两个重要因素老龄和有功能的睾丸。男性在35岁以后前列腺增生，多在50岁以后出现临床症状。老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应前列腺增生的重要病因。二、临床表现症状取决于：引起梗阻的程度、病变/发展速度以及是否合并感染；与前列腺体积大小不成比例。1.尿频常见的早期症状。夜间更为明显。早期：因增生的前列腺充血刺激引起；梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。2.进行性排尿困难最重要的症状。排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋3.尿潴留过多残余尿膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。4.并发症感染或结石。慢性肾功能不全：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高。无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂。三、诊断与鉴别诊断 （1 1）直肠指诊：直肠指诊：重要的检查方法，每例均需做。重要的检查方法，每例均需做。（2 2）B B超：经直肠超声扫描更为精确。超：经直肠超声扫描更为精确。（3 3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。如最大尿流率如最大尿流率15ml15mlss排尿不畅；排尿不畅；如如10ml10mlss梗阻较严重，常是手术指征之一。梗阻较严重，常是手术指征之一。（4 4）PSAPSA测定：正常值为测定：正常值为4ng4ngmlml。敏感性高但特异性有限，。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。前列腺增生及癌均增高。（5 5）5050岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。（6 6）膀胱镜检查）膀胱镜检查 有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。前列腺增生症前列腺增生症典型内外腺分界典型内外腺分界 2.鉴别诊断相关病史及表现相关病史及表现鉴别手段鉴别手段膀胱颈挛缩由慢性炎症所致。年龄较轻（4050岁），前列腺体积不大膀胱镜可确诊前列腺癌前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高MRI和系统前列腺穿刺活检尿道狭窄尿道损伤或感染病史膀胱造影，尿道镜神经源性膀胱功能障碍有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失静脉尿路造影上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以确诊四、治疗1.观察等待症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。2.药物尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。（1）受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。总的评分范围是0-35，并按以下标准分为轻、中、重三个类型：0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。（2）5还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。3个月之后有效，需长期服药。前列腺增生的药物治疗小结3.手术治疗（1）适应证：药物治疗无效，最大尿流率10mls，残余尿50ml者；有急性尿潴留史；反复尿路感染合并膀胱结石者；并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；能耐受手术者。（2）手术方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。治疗微创手术治疗绿激光光纤绿激光光纤绿激光绿激光治疗前列腺增生治疗前列腺增生五、病理1.前列腺解剖移行带（占5%）：围绕尿道精阜前列腺增生的常见部位。中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。外周带（占70%）前列腺癌最常发生的部位。2.前列腺增生类型基质型（纤维和平滑肌）腺泡型（腺组织）混合型（纤维腺组织）3.病理生理改变：前列腺增生及前列腺增生及 肾上腺素能受体兴奋致后肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。胱壁出现小梁小室或假性憩室。如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。扩张积水。长期未解除，逼尿肌收缩力减弱，出现长期未解除，逼尿肌收缩力减弱，出现残余尿。可出现充盈性尿失禁（膀胱过残余尿。可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。积水及肾功能损害。尿潴留，可继发感染和结石。尿潴留，可继发感染和结石。HE染色急性尿潴留一、病因1.机械性梗阻，常见，如：良性前列腺增生、前列腺肿瘤；膀胱颈梗阻性病变膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。2.动力性梗阻注意：细节性考点。最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤；麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；药物，如阿托品、普鲁苯辛松弛平滑肌；低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等膀胱逼尿肌收缩无力；高热及昏迷。二、治疗 原则：解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。1.导尿最简便常用的方法。1周左右拔除。【注意】间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。2.耻骨上膀胱造瘘术适用：不能插入导尿管者。3.解除病因（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。（2）纠正低血钾。（3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。肾积水一、诊断首选B超。1.症状和体征腰腹部包块，表面光滑且有波动感。腰部疼痛或触压痛。2.影像学检查（1）B超：首选。（2）影像学：X线包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。3.肾功能：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。二、治疗1.病因治疗：最理想。（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。（2）肾、输尿管结石：碎石术或切开取石术。（3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。（4）尿道狭窄：内切开或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。2.引流术如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。3.肾切除术适用于一侧重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者第四十四章 肾肿瘤目标熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗 肾癌透明细胞癌肾盂癌(上尿路肿瘤）移行细胞乳头状癌肾母细胞瘤小儿一、肾癌（一）病理1.透明细胞癌最多。2.浸润及转移侵及肾盂肾盏血尿；直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓；经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等；淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。（二）临床表现常见症状：血尿、肿块和疼痛。初期：可无任何症状，多经体检发现。1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。3.肿块。副（类）瘤综合征：部分可出现，发热、高血压、血沉增快，高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。（三）诊断1.CT目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。2.B超常用。3.肾血管造影：肿瘤较小或难以鉴别时，可显示病理性新生血管。4.X线泌尿系统平片；静脉尿路造影肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。逆行肾盂造影破坏严重时静脉尿路造影不显影。5.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突向肾外，大小约向肾外，大小约向肾外，大小约向肾外，大小约48cm48cm，密度欠均匀，密度欠均匀，密度欠均匀，密度欠均匀，CTCT值约值约值约值约32HU32HU，密度略低于肾实质，其内，密度略低于肾实质，其内，密度略低于肾实质，其内，密度略低于肾实质，其内可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右肾实质。肾实质。肾实质。肾实质。（四）治疗最主要根治性肾切除（可不切输尿管）。【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。肾上下极或肾周边、单发、最大直径4cm的肾癌保留肾单位的肾部分切除术。孤立肾肿瘤肿瘤切除或肾部分切除术。二、肾盂癌（上尿路肿瘤）尿路上皮从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病理相似。肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。（一）病理：移行上皮细胞乳头状癌。由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。（二）临床表现早期间歇性无痛性肉眼血尿。【前后对比】肾癌早期无明显症状。晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。（三）诊断1.尿细胞学：可发现癌细胞。2.静脉尿路造影：肾盂内充盈缺损。3.逆行肾盂造影：肾盂充盈缺损。4.B超、CT、MRI。5.输尿管肾镜：直接观察并可活检。移行上皮细胞癌（四）治疗标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。【前后对比，肾癌切输尿管么？】三、肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。（一）病理镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成。包括腺体、神经、肌肉、脂肪及软骨等成分。浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。（二）临床表现最常见、最重要的症状腹部肿块。无明显血尿。沐浴或更衣时发现。多数5岁，单侧。腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。（三）诊断B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。静脉尿路造影（IVU）：与肾癌相似。CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。（四）治疗是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。巨大肿瘤：先行放疗，待肿块缩小后再手术。双侧肾母细胞瘤：辅助治疗+双侧肿瘤切除。23年无复发应认为已治愈。