神经刺激仪引导下(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经刺激仪引导下行下肢神经阻滞麻醉,1,神经刺激仪,神经刺激器于,1912,年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，,1962,年,Greenblatt,首次将便携式神经刺激器应用于临床。神经刺激定位器的穿刺针具有独特的绝缘外鞘，仅在针尖放电，穿刺针凭借刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，借此帮助准确定位。,2,神经刺激仪,针：刺激电流强度,06.00mA,刺激频率,1Hz,2Hz,刺激冲动的带宽,0.1ms,笔：刺激电流强度,060mA,刺激频率,1Hz,2Hz,刺激冲动的带宽,1.0ms,3,下肢神经阻滞,腰神经丛阻滞,股神经阻滞,坐骨神经阻滞,闭孔神经阻滞,4,腰神经丛组成,腰丛的组成：腰丛由胸,12,神经前支一部分、腰,1,-,腰,3,神经前支及腰,4,前支的一部分组成，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方,腰丛的分支包括：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经,5,腰丛阻滞区域,6,腰丛阻滞适应症及禁忌症,适应症,腰神经丛支配区域的手术操作,与近端坐骨神经阻滞联合可完成髋部远端整个小腿的手术（全膝关节成形术、交叉韧带重建等）,镇痛,禁忌症,极度脊椎前凸,凝血疾患（后腹膜血肿）,7,腰丛阻滞并发症及预防,并发症,穿破血管（椎旁静脉）、局麻药中毒,类似硬膜外麻醉的作用弥散（对侧）,高位全脊麻,预防方法,避免过于朝内侧方向穿刺（朝着脊柱）,给予试验剂量,8,腰丛阻滞的实施,患者体位：患者侧卧（或坐位），颈椎向后屈曲,穿刺部位：腰,4,棘突向尾端,3cm,，后正中线旁开,4-5cm,。保持矢状面方向，接触到腰,5,横突将针回退，将针压低，将针跨送过横突（,2cm,）。腰,4,横突水平穿刺也可行，在横突下朝尾侧进针，进针深度,6-8cm,阳性刺激反应：股四头肌收缩,药物剂量：局麻药,30-50ml,。给予试验量,5ml,导管置入：将留置导管送过鞘外距离须小于,5cm,9,腰丛阻滞实施,10,腰丛阻滞问题的解决,内侧肌群收缩刺激到闭孔神经，穿刺方向太靠内，将针回退。接着适度朝外,腓侧肌群收缩：刺激到腰,4,神经，穿刺方向实在太靠内，将针回退，明显地朝外侧进针,未接触到横突，未获得刺激反应：穿刺部位和穿刺方向可能太朝外侧检查穿刺部位与后正中线间的距离，根据患者体位调整穿刺方向，穿刺未接触到横突也能引出恰当的阳性反应,11,股神经解剖简介,股神经（腰,2-4,）：是腰丛最大的分支，自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为肌支、皮支，股神经支配缝匠肌、耻骨肌、股四头肌,12,股神经阻滞区域,13,股神经阻滞适应症、并发症,适应症,股神经和股外侧皮神经支配区域的手术操作,与近端坐骨神经阻滞联合可完成整个小腿的手术,镇痛,禁忌症：无,并发症：穿破血管（股静脉或股动脉）,14,股神经阻滞实施,患者体位：患者仰卧，小腿轻度外展,穿刺部位：腹股沟下，向尾端,2cm,，股动脉外侧,1-2cm,。,穿刺方向：平行于股动脉，朝头端,30-45,进针深度：,2-4,cm,阳性反应：大腿的股直肌收缩（髌骨舞蹈）,局麻药剂量：,30-50ml,导管置入：向头端置入小于,5cm,15,股神经阻滞实施,16,股神经阻滞问题解决,内侧收缩：刺激到缝匠肌，通常为穿刺方向太靠内，将针回退，稍将针移向外侧,直接刺激缝匠肌：较罕见，通常穿刺方向太靠外，稍将针移向内侧刺到股动脉：将针回退，穿刺方向移向外侧,潜在的错误和危险：缝匠肌收缩时注入局麻药,17,坐骨神经解剖简介,坐骨神经（腰,4,-,骶,3,）是全身最长最粗大的神经，自骶丛发出后，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间，沿大腿后面中线下行，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经肌支支配大腿后肌群，关节支支配髋关节,。,坐骨神经干分成两大终支的变异较大，有的甚至在盆腔内就分成两支,18,坐骨神经阻滞区域,19,坐骨神经阻滞适应症及并发症,适应症,坐骨神经支配区域的手术操作,与腰丛阻滞联合可进行整个小腿的手术,镇痛,并发症：刺破血管（臀下动脉）,禁忌症：无特殊,20,坐骨神经阻滞实施,患者体位：患者侧卧位，髋部屈曲,45,，膝部屈曲,70,穿刺部位：在股骨大转子与髂后上棘的垂直中线上往尾端,4-5cm,；股骨大转子与骶裂孔连线与该垂线的交点即为穿刺点；进针方向垂直皮肤,进针深度：,5-8cm,阳性反应：来自腓神经或胫神经；足或趾的伸肌或屈肌,局麻药用量：,20-40ml,导管置入：置入须小于,5cm,21,坐骨神经阻滞实施,22,坐骨神经阻滞阳性反应,23,坐骨神经阻滞问题解决,出现臀大肌收缩：直接的肌肉刺激，继续进针直至引出典型的反应,刺激反应来自坐骨支肌群：可注入局麻药，作用起效延迟,接触到骨质，无刺激反应：往大转子与坐骨结节间中线纠正穿刺方向,24,前路坐骨神经阻滞,25,转子下坐骨神经阻滞,26,坐骨神经腘窝阻滞,27,外侧远端坐骨神经阻滞,28,闭孔神经解剖简介,闭孔神经从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴小骨盆内侧壁前行、与闭孔血管伴行穿闭膜管出小骨盆，分前后两支，分别经短收肌前后进入大腿区，分布于内收肌群。闭孔神经肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌和股薄肌，皮支分布大腿内侧面皮肤。闭孔神经也发细支分布髋、膝关节,29,闭孔神经解剖简介,30,闭孔神经阻滞适应症及并发症,适应症,膀胱肿瘤电切术时，抑制内收肌反射,治疗内收肌挛缩,配合股神经阻滞，治疗术后内侧膝关节疼痛,并发症,刺破血管,(,闭孔动脉或静脉）,禁忌症：无,31,闭孔神经阻滞实施,患者体位：患者仰卧，小腿旋外并外展,穿刺部位：在耻骨结节下,5-10cm,，刚好在内收长肌的外侧。穿刺方向约头外侧,45,，指向髂前上棘。进针深度,4-6cm,阳性反应：来自内收肌群,局麻药用量：,10-15ml,32,闭孔神经阻滞实施,33,闭孔神经阻滞问题解决,尽管有闭孔神经阻滞依旧出现持续的内收肌痉挛？,另外再行股神经阻滞，诱出与股神经一同行走的闭孔神经分支的麻醉效果,注意：,膀胱电切时膀胱外侧壁内收肌反射只能可靠地被单独的闭孔神经阻滞抑制掉，股神经阻滞达不到，脊麻也达不到,34,导管置入,35,患者术后镇痛,36,Thank You,37,