肺癌(外科学).ppt

肺癌肺癌 肺癌肺癌*肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌。肺癌肺癌关于肺癌的知识要点、难点、重点关于肺癌的知识要点、难点、重点 1.肺癌的分型、病理分型及各型特点、肺癌的分型、病理分型及各型特点、对诊断有意义的临床表现对诊断有意义的临床表现2.熟悉肺癌的检查及诊断方法、鉴别熟悉肺癌的检查及诊断方法、鉴别诊断诊断3.肺癌的转移规律、分期和治疗原则肺癌的转移规律、分期和治疗原则肺癌肺癌一、肺癌发病的主要原因一、肺癌发病的主要原因Radiation ExposureSmokingEnvironmental/Occupational ExposureAsbestosRadonPassive smoke人口增长和人口老龄化进程人口增长和人口老龄化进程加剧加剧城市工业化现代化进程加快城市工业化现代化进程加快空气污染和环境污染加剧空气污染和环境污染加剧科技进步与医学现代化进程科技进步与医学现代化进程加快加快肺癌肺癌二、肺癌的病理分型二、肺癌的病理分型 肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。临肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。肺癌病理学分类采用世界卫生组织（肺癌病理学分类采用世界卫生组织（WHO）的病）的病理分型标准，按细胞类型分为九种，常见的肺癌有理分型标准，按细胞类型分为九种，常见的肺癌有四种。四种。肺癌肺癌二、肺癌的病理分型二、肺癌的病理分型 （1）鳞状细胞癌：与吸烟密切，男性占多数。常为中心型肺癌。（2）腺癌：近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型。（3）小细胞癌：与吸烟密切。老年男性、中心型多见，很早可出现淋巴和血行转移，预后差。（4）大细胞癌：相对少见，与吸烟有关。周围型多见。部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。肺部疾病肺部疾病三、肺癌的扩散和转移三、肺癌的扩散和转移直接扩散：癌肿可沿支气管壁向支气管腔直接扩散：癌肿可沿支气管壁向支气管腔内生长；穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；内生长；穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移；侵突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移；侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。淋巴转移：经支气管和肺血管周围的淋巴淋巴转移：经支气管和肺血管周围的淋巴管道，经肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，管道，经肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。淋巴结转移也可以在对侧，颈部淋巴结。淋巴结转移也可以在对侧，即交叉转移。即交叉转移。血行转移：最常见的远处转移部位是骨、血行转移：最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上腺、肺。脑、肝、肾上腺、肺。肺癌肺癌四、肺癌临床表现四、肺癌临床表现肺癌的临床表现与癌肿部位、大小、是否压迫侵肺癌的临床表现与癌肿部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无远处转移等情况密切相关。犯邻近器官以及有无远处转移等情况密切相关。早期肺癌：常无任何症状，或刺激性咳嗽、咯血。早期肺癌：常无任何症状，或刺激性咳嗽、咯血。中心型肺癌可见血痰，通常为痰中带血点、血丝中心型肺癌可见血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血少见。或断续地少量咯血，大量咯血少见。肺癌肺癌四、肺癌临床表现四、肺癌临床表现局部晚期肺癌：压迫或侵犯邻近器官时产生相应的症状和体征。如疼痛、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，霍纳综合征。远处转移的临床表现：按侵入的器官不同产生不同症状。副瘤综合征：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状。hypertrophic osteoarthropathy(HOA),SIADH,Cushings Syndrome,Hypercalcemia等。肺癌肺癌五、肺癌的检查五、肺癌的检查影像学手段影像学手段1.胸部正侧位片：是常用的筛查方法。胸部正侧位片：是常用的筛查方法。2.电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）：是肺癌最）：是肺癌最重要的检查和早期病变筛查方法。重要的检查和早期病变筛查方法。3.正电子发射体层扫描（正电子发射体层扫描（PET）：）：用于肺用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。4.磁共振检查（磁共振检查（MRI）：主要用于肺上沟）：主要用于肺上沟瘤（瘤（Pancoast肺癌）检查。肺癌）检查。5.超声检查：包括腹部超声（肝和肾上腺）超声检查：包括腹部超声（肝和肾上腺）、胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结超声、胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结超声检查。检查。6.骨扫描：是肺癌骨转移筛查的重要手段。骨扫描：是肺癌骨转移筛查的重要手段。肺癌肺癌肺癌的典型肺癌的典型CT片片肺良性肿瘤肺良性肿瘤肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤肺癌肺癌周围型典型肺癌毛刺征空泡征支气管充气征分叶强化肺部疾病肺部疾病中心型典型肺癌 肺门肿块 肺不张 肺门淋巴结肿大肺癌肺癌肺癌的检查肺癌的检查病理学检查病理学检查1.痰细胞学检查痰细胞学检查2.支气管镜检查支气管镜检查3.支气管内超声引导针吸活检术：可对纵隔支气管内超声引导针吸活检术：可对纵隔/肺门淋巴结进行细针穿活检，已广泛用于肺门淋巴结进行细针穿活检，已广泛用于肺癌病理获取和淋巴结分期。肺癌病理获取和淋巴结分期。4.纵隔镜检查：可直接观察气管周围、隆突纵隔镜检查：可直接观察气管周围、隆突下区域淋巴结情。下区域淋巴结情。肺癌肺癌肺癌的检查肺癌的检查病理学检查病理学检查1.经胸壁针吸细胞学或组织学检查。2.胸水检查。3.转移病灶活检：体表淋巴结（如锁骨上淋巴结）或皮下结节手术或穿刺活检。4.胸腔镜检查：临床高度怀疑肺癌而其他检查未能取得病理时，可明确病理诊断及分期并同时完成治疗性切除手术。肺癌肺癌六、肺癌的分期六、肺癌的分期为肿瘤、区域淋巴结为肿瘤、区域淋巴结和远处转移和远处转移TNM分期分期适用于小细胞肺癌及适用于小细胞肺癌及非小细胞肺癌非小细胞肺癌是治疗选择的基础是治疗选择的基础现最新版为现最新版为2009年第年第7版肺癌国际分期版肺癌国际分期 肺癌肺癌2009年第七版肺癌国际年第七版肺癌国际分期分期分期TNM隐匿性癌TxN0M00期TisN0M0期AT1a,bN0M0BT2aN0M0期AT2bT1a,bT2aN0N1N1M0 M0M0BT2bT3N1N0M0M0期AT1a,b,T2a,bT3T4N2 N1,2N0,1M0M0M0BT4任何TN2N3M0M0期任何T 任何N M1肺癌肺癌七、肺癌鉴别诊断七、肺癌鉴别诊断结核结核肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖、后段发展缓慢。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段。或下叶背段。X线平片上块影密度不均线平片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。内常有散在结核病灶。粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。粟粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。病灶逐渐吸收。肺门淋巴结结核：在肺门淋巴结结核：在X线平片上表现为线平片上表现为肺门块影，可误诊为中心型肺。肺门肺门块影，可误诊为中心型肺。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。感染症状，很少有咯血。肺癌肺癌肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断炎症炎症支气管肺炎：支气管肺炎发病较急，感染症状比支气管肺炎：支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。较明显。X线线平片平片上表现为边界模糊的片状或斑点上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。变吸收也较快。肺癌肺癌肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断炎症炎症肺脓肿：肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张。肺癌肺癌肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断其它肿瘤其它肿瘤肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良胜等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良胜肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。在症状。在X线线平片平片上呈现接近圆形的块影，上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。分叶状。支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌早，女性发病率较高。临床表现年龄比肺癌早，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。应行支气管可以与肺癌相似，常反复咯血。应行支气管镜确诊。镜确诊。炎性假瘤：慢性非特异性炎症疾病引起的类炎性假瘤：慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变，青壮年居多，病人多无症状，瘤样病变，青壮年居多，病人多无症状，X线表现为边界清楚的结节状影，阴影近侧可线表现为边界清楚的结节状影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收不伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收不全所致。全所致。肺癌肺癌错构瘤错构瘤肺癌肺癌孤立性纤维瘤肺癌肺癌支气管肺隔离症肺癌肺癌炎性肌纤维母细胞瘤肺癌肺癌八、肺癌的治疗原则八、肺癌的治疗原则肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。化学药物治疗、靶向治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（T1-2N0M0）的患者适于手术治疗外，其它应以非手术）的患者适于手术治疗外，其它应以非手术治疗为主。治疗为主。非小细胞肺癌则依据确诊时的非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗。分期治疗。肺癌肺癌非小细胞肺癌分期治疗原则非小细胞肺癌分期治疗原则分期一般治疗原则ABABAB手术治疗手术治疗，部分患者可考虑术后辅助化疗（如肿瘤4cm）手术治疗+术后辅助化疗手术治疗+术后辅助化疗多学科综合治疗：化疗、放疗+/-手术治疗多学科综合治疗：化疗、放疗、化疗，根据基因突变情况考虑靶向治疗肺癌肺癌