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中国脑出血诊治指南（2014）解读1概 述脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），），是指是指原发性非外伤性脑实质内出血。原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压高血压性脑出血性脑出血。23456概 述脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过，超过70的的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为个月内的死亡率为20 30。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为统计显示脑出血的直接医疗费用为 137.2亿亿/年。年。脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为位。人群中脑出血的发病率为12-1510万人年。万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15，占所有住院，占所有住院卒中患者的卒中患者的1030，我国的比例更高，为，我国的比例更高，为18.8 47.6。院 前 处 理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征影像学检查实验室检查疾病诊断及病因分型等一、病史与体征病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。一、病史与体征 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（）格拉斯哥昏迷量表（）；（）美国国立卫生研究院卒中（）量表；（）脑出血评分量表。二、影像学检查 影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。二、影像学检查脑出血灶检查：脑出血灶检查：（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。扫描示血肿灶为高密度是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，值为影，边界清楚，值为-；在血肿被吸收后显示为低密；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小血肿量度影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小血肿量最大面积长轴（）最大面积长轴（）最大面积短轴（）最大面积短轴（）层面数，层面数，扫描层厚，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。扫描层厚，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。（）增强和灌注：需要时，可做此项检查。增强扫（）增强和灌注：需要时，可做此项检查。增强扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周灌注能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。边血流灌注情况。二、影像学检查 （）标准：标准包括，、：及质子（）标准：标准包括，、：及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于，密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费用高、在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如适应性好。躁动等）不如适应性好。（）多模式：多模式包括弥散加权成（）多模式：多模式包括弥散加权成像（）、灌注加权成像（）、和像（）、灌注加权成像（）、和梯度回波序列（）等，其有助于提供脑出血更多的梯度回波序列（）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（）信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（）对少或微量脑出血十分敏感。对少或微量脑出血十分敏感。二、影像学检查 脑血管检查：脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（案。常用检查包括数字减影血管造影（DSADSA）、）、CTACTA、MRAMRA、CTVCTV、MRVMRV、TCDTCD等。等。（）：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态（）：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的的“金标准金标准”。（）和：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方（）和：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。上出现的病变的存在。上出现的“斑点征斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行或检查。该考虑行或检查。三、实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；（）心电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括（）心电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括血小板计数；（）凝血酶原时间、国际标准化比率（血小板计数；（）凝血酶原时间、国际标准化比率（）和活化部分凝血活酶时间（）；（）氧）和活化部分凝血活酶时间（）；（）氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。四、疾病诊断 脑出血诊断可根据：脑出血诊断可根据：（）急性起病；（）急性起病；（）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺（）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍 （）头颅或显示出血灶；（）头颅或显示出血灶；（）排除非血管性脑部病因。（）排除非血管性脑部病因。五、卒中单元 脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化,及时的及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验病情评估和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验（）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共（）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。同样显著。六、分 型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。六、分 型1 1、按部位出血、按部位出血（1 1）基底节区出血）基底节区出血 壳核出血、尾状核头出血壳核出血、尾状核头出血（2 2）丘脑出血）丘脑出血（3 3）脑叶出血）脑叶出血 额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血（4 4）脑干出血）脑干出血 脑桥出血、中脑出血、延髓出血脑桥出血、中脑出血、延髓出血（5 5）垂体出血）垂体出血（6 6）小脑出血）小脑出血（7 7）脑室出血）脑室出血六、分 型 按病因分型：按病因分型：（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。（）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，（）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。娠及其他明确的病因。七、诊断流程脑出血诊断流程应包括如下步骤：脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据或量第三步，脑出血的严重程度？根据或量表评估。表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。影像学检查等确定。推 荐 意 见（）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查以明（）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查以明确诊断（级推荐，级证据）。确诊断（级推荐，级证据）。（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、血常规、凝血功能和影像学检查凝血功能和影像学检查（级推荐，级证据）。在病情（级推荐，级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（级推荐，和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（级推荐，级证据）。级证据）。（）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经（）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（级推荐，级证据）。专科病房或神经重症监护病房（级推荐，级证据）。推 荐 意 见（）（）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测损伤，应密切监测（级推荐，级证据）。和增（级推荐，级证据）。和增强的强的“点样征点样征”（）有助于预测血（）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，级证据）级推荐，级证据）。（）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选（）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行、增强、增强、择行、增强、增强、或检查，以明确诊断（或检查，以明确诊断（级推荐，级证据）级推荐，级证据）。（）可应用或量表等评估病情严重程（）可应用或量表等评估病情严重程度（度（级推荐，级证据）。级推荐，级证据）。脑出血的治疗 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。疗。一、内科治疗(一)一般治疗(二)血压管理(三)血糖管理(四)体温管理(五)药物治疗(六)病因治疗(七)其他(一)一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同理，原则同中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)2014)。(二)血压管理脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后大样本多中心研究表明，脑出血发病后12 h12 h内收缩压超过内收缩压超过140140150mmHg150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。不完全清楚。(二)血压管理 急性脑出血抗高血压研究急性脑出血抗高血压研究(ATACH)(ATACH)和急性脑出和急性脑出血积极降压治疗研究血积极降压治疗研究(INTERACT)(INTERACT)为脑出血患者早为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在在140 mmHg140 mmHg以下以下可以降低血肿扩大的发生率而不可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对增加不良事件的发生，但对3 3个月的病死率和致残个月的病死率和致残率没有明显改善。率没有明显改善。推 荐 意 见 (1)(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)(2)(2)当急性脑出血患者当急性脑出血患者收缩压收缩压220 mmHg220 mmHg时时，应积极，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压大于收缩压大于180 mmHg180 mmHg时时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，整降压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(级级推荐，推荐，C C级证据级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证后的有效性还有待进一步验证(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(3)(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔隔5 51515分钟进行分钟进行1 1次血压监测次血压监测(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(三)血糖管理1 1高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。的降糖药物种类及目标血糖值。2 2低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。推 荐 意 见 血糖值可控制在7.710.0 mmolL的范围内。应加强血糖监测并相应处理：(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗；(2)血糖低于33 mmolL时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。(四)体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72 h72 h内发热持续时内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病研究。需注意的是，发病3 d3 d后，可因感染等原因引起发热，后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。此时应该针对病因治疗。(五)药物治疗1 1止血治疗止血治疗：重组重组VIIaVIIa因子因子(recombinant factorVIIa(recombinant factorVIIa，rFVlla)rFVlla)的的期期I I临床试验临床试验oo显示，脑出血发病后显示，脑出血发病后4 h4 h内应用内应用rFVIIarFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIarFVIIa的的期临床期临床试验试验FASTFAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFVIIarFVIIa对脑出血患者的对脑出血患者的益处益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如其他止血药物如氨基己酸氨基己酸和和止血环酸止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并，总体上并不不能改善患者的预后能改善患者的预后。推 荐 意 见 由于由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。(五)药物治疗 2 2神经保护剂神经保护剂：研究显示自发性脑出血：研究显示自发性脑出血6 h6 h内内应用自由基清除剂应用自由基清除剂NXY-059NXY-059治疗是安全、可耐受的，治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCTRCT研究报告研究报告。(五)药物治疗 3.3.中药制剂中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCTRCT予以进一予以进一步证实。步证实。推 荐 意 见 神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实开展更多高质量临床试验进一步证实(级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。(六)病因治疗1口服抗凝药(OACs)相关脑出血2肝素相关脑出血3溶栓治疗相关的脑出血4抗血小板药物相关脑出血1口服抗凝药(OACs)相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症，有1214的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR3时)，血肿扩大的时间窗更长，预后更差。1口服抗凝药(OACs)相关脑出血治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全陛和有效性尚需进一步证实。PCC所含的凝血因子的浓度高，可以迅速使INR值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。rFVIIa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFVIIa以对抗华法林的作用。2肝素相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使ATPP恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1 mg100 U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2 小时后只需0.250.375mg.。3溶栓治疗相关的脑出血 目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rtPA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3一9；采用动静脉同时溶栓时为6；而采用动脉尿激酶溶栓时为109。溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包括输入血小板(68个单位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速纠正rtPA造成的系统性纤溶状态。4抗血小板药物相关脑出血 抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人群中，每群中，每1000010000人中脑出血增加人中脑出血增加1212例。老年人、尤其是未经例。老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。推 荐 意 见 (1)(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(2)(2)对口服抗凝药物对口服抗凝药物(华法林华法林)相关脑出血，静脉应用维相关脑出血，静脉应用维生素生素K(IK(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)、新鲜冻干血浆和、新鲜冻干血浆和PCC(PCC(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。乏快速有效拮抗药物。(3)(3)不推荐不推荐rFVIIarFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV(IV级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。推 荐 意 见 (4)(4)对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(5)(5)对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗血小板治疗(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。目前尚无有效药物治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。抗血小板相关的脑出血。(6)(6)对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定情况决定(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(七)其 他 目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实；根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状。仍然缺乏高质量、大样本RCT。(八)并发症治疗1颅内压增高的处理2痫性发作的处理3深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治1颅内压增高的处理 有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。1颅内压增高的处理 (1)(1)抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。(2)(2)镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：二异丙酚、依需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬太尼等。太尼等。1颅内压增高的处理 (3)(3)脱水降低颅内压：脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。质紊乱、肾功能及心功能损害等。20112011年年HelbokHelbok等的回顾等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米压和有利于脑代谢。呋塞米(速尿速尿)、甘油果糖和白蛋白也、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。国外常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。国外有一些高渗盐水降颅压的临床研究，但有效性及安全性尚有一些高渗盐水降颅压的临床研究，但有效性及安全性尚未明确，在我国仍缺乏临床应用经验。未明确，在我国仍缺乏临床应用经验。(4)(4)脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水(脑室扩脑室扩大大)，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。引流，以挽救生命。推 荐 意 见 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征(I级推荐，c级证据)。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(I级推荐，c级证据)。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(级推荐，B级证据)。2痫性发作 脑出血，尤其脑叶出血，更易引起痫性发作，出血脑出血，尤其脑叶出血，更易引起痫性发作，出血后后2 2周内发生率在周内发生率在2.72.7一一17.017.0。迟发型痫性发作。迟发型痫性发作(脑卒中脑卒中后后2 23 3个月个月)是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作在卒中后在卒中后2 2年发生。年发生。脑出血后痫性发作与较高的脑出血后痫性发作与较高的NIHSSNIHSS评分，评分，较大的脑出血体积、既往癫痫病史、中线移位相关较大的脑出血体积、既往癫痫病史、中线移位相关。一项。一项研究发现研究发现28283131患者于脑出血后出现脑电图痫样患者于脑出血后出现脑电图痫样放电。放电。基于人群的前瞻性研究显示基于人群的前瞻性研究显示未发现临床痫性发作与神经系未发现临床痫性发作与神经系统功能恶化和死亡有关统功能恶化和死亡有关。一项脑出血患者癫痫相关研究表。一项脑出血患者癫痫相关研究表明，既往无癫痫病史的脑出血患者接受抗癫痫治疗无明显明，既往无癫痫病史的脑出血患者接受抗癫痫治疗无明显获益，但尚无获益，但尚无RCTRCT证实。证实。推 荐 意 见 (1)1)有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。(2)(2)疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗物治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(3)(3)不推荐预防性应用抗癫痫药物不推荐预防性应用抗癫痫药物(级推荐，级推荐，B B级证级证据据)。(4)(4)脑卒中后脑卒中后2 23 3个月再次出现痫性发作的患者应接个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗受长期、规律的抗癫痫药物治疗(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。3深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：脑出血患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险很高，在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高。2个全球性的临床试验发现，脑出血后3个月深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率分别为1.13.7和1.11.8。3深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：(1)(1)外部压迫装置：一项随机试验表明，弹力袜与间歇性空气外部压迫装置：一项随机试验表明，弹力袜与间歇性空气压缩装置联合应用在降低脑出血后无症状压缩装置联合应用在降低脑出血后无症状DVTDVT发生率方面的效果优发生率方面的效果优于单用弹力袜于单用弹力袜(4.7(4.7对对15.915.9)。单用梯度压缩弹力袜对预防单用梯度压缩弹力袜对预防DVTDVT无效无效。(2)(2)药物：如何在预防药物：如何在预防DVTDVT的基础上不增加再出血的危险性，的基础上不增加再出血的危险性，是使用抗凝剂是使用抗凝剂(肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素)需要解决的问题。在需要解决的问题。在脑出血发脑出血发病后第病后第2 2天开始抗凝治疗的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，天开始抗凝治疗的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，而再出血未增加而再出血未增加。2 2项小样本随机试验在脑出血发病后第项小样本随机试验在脑出血发病后第4 4天或第天或第1010天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，与对照组相比，未能发天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，与对照组相比，未能发现现DVTDVT发生率存在差异，也未发现出血风险增高。发生率存在差异，也未发现出血风险增高。对于每一位患者对于每一位患者来说还是需要权衡肺栓塞致死来说还是需要权衡肺栓塞致死(致死率致死率5050)与再出血的风险与再出血的风险(脑出脑出血再出血的发生与出血部位和年龄相关，如由血再出血的发生与出血部位和年龄相关，如由淀粉样血管病造成淀粉样血管病造成的脑叶出血具有较高的再出血发生率的脑叶出血具有较高的再出血发生率)。(3)(3)其他：下腔静脉滤网其他：下腔静脉滤网置入在最初的几周可降低已发生近端置入在最初的几周可降低已发生近端DVTDVT患者出现肺栓塞的风险，患者出现肺栓塞的风险，但长期使用可能增加静脉栓塞的风险。但长期使用可能增加静脉栓塞的风险。推 荐 意 见 (1)(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(I(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。如疑似患者，可进行。如疑似患者，可进行D D二聚体检测及多普勒超二聚体检测及多普勒超声检查声检查(I(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)(2)(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体脉输液，特别是瘫痪侧肢体(1V(1V级推荐，级推荐，D D级证据级证据)(3)(3)可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件静脉血栓及相关栓塞事件(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(4)(4)对易发生深静脉血栓的高危患者对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障排除凝血功能障碍所致的脑出血患者碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险意出血的风险(级推荐，级