血透患者血压的管理.pptx

维持性血液透析（MHD）血压管理肾脏对血压的调节肾脏对血压的调节血管紧张素原Ang IAng IIAT1受体1.Fyhrquist F,et al.J Intern Med.2008 Sep;264(3):224-36.2.Ferrario CM.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2006;7(1):3-14.血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大无活性肽激肽原缓激肽BK B2受体激肽释放酶斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血升压系统：RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）降压系统：前列腺素、激肽-缓激肽KKSRAS肾素ACE对对RAS的新认识的新认识Santos RA,et al.Exp Physiol.2008,93(5):519-27Ang1-7：已被证实是RAS中一个关键的血管保护七肽Ang1-9：一种九肽ACE2：ACE的同源物Mas受体：Ang1-7的特异性受体对RAS的传统认识主要为ACE/AngII/AT1(损伤)轴近年来发现另一ACE2/Ang1-7/MAS(保护)轴血管紧张素原Ang IAng IIAT1受体RAS肾素ACE无活性肽Ang-(1-7)Mas受体Ang-(1-9)ACE2降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPNEP：中性内肽酶；PEP：脯氨酰内肽酶血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构KKS系统的关键因子缓激肽具有明确的肾脏保护功能1.Hirofumi Tomita,et al.Kidney International(2012)81,733744.2.Julie Chao,et al.Exp Physiol,2005,90(3):291298效效应缓激激肽肾脏功能肾小球肥大肾小球纤维化肾脏细胞凋亡炎症ACEI：双重保护、历久弥新成就肾脏领域常青树无活性肽激肽原缓激肽BK B2受体激肽释放酶KKSSantos RA,et al.Exp Physiol.2008,93(5):519-27血管紧张素原Ang IAng IIAT1受体RAS肾素ACE无活性肽Ang-(1-7)Mas受体Ang-(1-9)ACE2ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPACEI抑制抑制激动激动血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血(+)有益作用(+)有益作用(-)不利作用水钠潴留引起细胞外液量增加血管反应性收缩防止器官高灌注内皮细胞ET、PDGF和FGF等表达改变血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加Charra 研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使 85%90%的 MHD 患者的高血压得到控制。MHD高血压的发病机理高血压的发病机理-水钠潴留快速交感神经激活的调节快速交感神经激活的调节交感神经兴奋交感神经兴奋钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加静脉静脉受体受体兴奋兴奋静脉静脉张力增张力增加加回心血量增回心血量增加加心脏心脏受体受体兴奋兴奋心输出量增加心输出量增加小动脉小动脉受受体兴奋体兴奋血管收缩血管收缩外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高肾素肾素AII醛固酮醛固酮心搏出量心搏出量心率心率内皮功能障碍一氧化氮 NO扩张血管内皮素 ET收缩血管血管收缩、血管舒张受限使 非对称性二甲基精氨酸 ADMA 可竞争性抑制一氧化氮合成酶 NOS 的活性,减少 NO的合成。ADMA 在体内主要通过肾脏清除,血液透析不能充分清除 ADMA。MHD高血压的发病机理高血压的发病机理-内皮功能障碍血压升高促红细胞生成素与高血压*EPO 引起红细胞压积上升、血容量增高、血液黏稠度增加及贫血纠正后消除了低氧血症的舒血管效应；*EPO 后阻力血管对内皮素、去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增强是血压升高的主要原因；*影响 MHD 患者血管活性物质水平,使患者血清 NO 水平降低、ET-1 和血管紧张素水平增高。MHD患者干体重 干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。并不是指无水肿时的体重,而是指当体内钠和水或关键成分低于一定值就引起低血压时的体重。评估方法：临床方法是否存在容量负荷过重的症状、血压和体重的测量等,受评估者主观因素、患者饮食与营养状态和疾病状况的影响。干体重的测量方法,包括心房利钠肽的测定、下腔静脉直径的测量、血容量测定和生物阻抗频谱等。干体重设置过低将会导致透析中脱水超过组织再充盈的代偿能力,血容量下降过多,发生低血压;干体重设置过高将会导致水潴留,发生高血压、左心室肥大和心衰等并发症。控制饮食中盐的摄入可以使患者透析间期体重增长 2 kg(或 3%干体重),无饮食控制可使每天钠摄入高达1015 g,透析间期体重增长4 kg(或超过6%干体重),因此,有国外学者建议每天摄入56 g 盐(钠80 mmol),但对水摄入无限制。增加干体重透析前SP透析中SP00.20.40.60.811.21%Inrig 等报道干体重增长透析前SP00.511.522.533.5Leypoldt 等的研究1 kg 透析间期体重增加对收缩压影响大于舒张压MHD患者透析期间体重增长与血压1 mmHg 1.08 mmHg2.95 mmHg MHD 患者透析充分性与血压 判断血液透析的充分性：保证患者体内毒素的有效清除和水、电解质平衡,并减少漫长病程中的并发症,可判为透析充分。随着Kt/V 值的不断提高,透析患者高血压状况可得到显著改善,而且血压改善的同时不伴干体重的变化,不依赖于细胞外液容量的减少；在常规HD治疗中为保证充分透析应使Kt/V至少达到1.2,亦有学者提出,透析患者不应仅限于达到所谓的“充分透析剂量”,应该达到“最佳透析剂量”。透析相关高血压 透析相关性高血压在维持性血液透析患者中发生率为8%,而在初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%-30%；透析相关高血压透析相关高血压指部分血液透析患者在透析过程中平均动脉压(MAP)较透析前不但没有下降反而升高,并且这一现象并不能随着透析超滤的增加而得到有效的改善。与患者体内水钠潴留、心输出量增加、RAAS 系统和交感神经活化、循环中血管活性物质增多、应用EPO、透析过程中降压物质的清除、电解质浓度波动、与NO/ET-1平衡改变所致外周血管阻力增加有关；指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients-透析前血压透析前血压 140/90mmHg-透析后血压透析后血压130/80mmHg respectively(C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines-没有推荐血液透析患者血压控制目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD-CKD1-4期血压目标值期血压目标值 130/80mmHg(B)-没有推荐血液透析患者血压控制目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值-K/DOQI透析液成分调整，透析时间调整，透析次数调整生活方式干预：限盐，限液体摄入，戒烟，运动，维持正常体重透析患者高血压的治疗使用降压药物改变透析处方一般措施透析高血压的治疗以达标为前提的综合干预降压达标中国血液净化.2007;6(1):5-7不激活交感不被透析清除MHD血压管理限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在在3-5g之间。限水 对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入量。生活方式的改变 包括戒烟，适当运动，维持正常体重等。透析处方的调整 改善心血管功能稳定性部分透析患者心血管功能不稳定，透析间期体重增加过多，超滤量大难以达到干体重，容易出现透析高血压。由于透析患者营养状态的改变，干体重每3 个月应重新评估1次。血液滤过与血液透析相比，具有更好的心血管稳定性。逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压近年来使用的钠梯度透析，即透析开始时使用高钠透析，透析过程中定时、定量的减少，使透析结束时钠离子浓度降至135mmol/L140mmol/L，可避免持续性高钠透析引起的并发症如血压升高等。对于治疗非常棘手的透析高血压，也可以考虑选用低钙透析液。长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析以上技术均可有效避免容量负荷过重，降低外周交感神经活性，减少超滤率，从而降低透析过程中高血压的发生和降压药物的应用。抗高血压药物 对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的。抗高血压药物使用原则：从低剂量开始以减少不良反应；联合应用：可增加疗效，减少副作用；更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量；选择长效制剂：提高患者治疗的依从性；尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。抗高血压药物的比较各类降压药禁忌症不同伴发疾病，降压药的选择ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB European Heart Journal(2007)28,14621536.20092009年年ESC/ESHESC/ESH对对20072007年指南再评价年指南再评价ACE抑制剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline独特正电荷氨基侧链，半衰期长达35-50小时是氨氯地平平稳控制清晨血压的分子基础1.氨氯地平中文说明书2.Mol Pharmacol.1992;41:315-321氨氯地平的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90Hayashi k,et al.Circ Res.2007 Feb 16;100(3):342-53氨氯地平同时阻滞L/N双通道，均衡扩张出入球小动脉N-型Ca 2+通道同时分布于出/入球小动脉L-型Ca 2+通道仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用于L,N-型通道硝苯地平仅作用于L-型通道入球小动脉出球小动脉DHB-CCB活性药物浓度不受透活性药物浓度不受透析影响析影响2010,Nephrology Pharmacy Associates,Inc.Dialysis of Drugs.！透析方法腹膜透析常规高渗（KUI）氨氯地平No(NS)UNo非洛地平No(NS)UU硝苯地平No(NS)UNoU：虽然无已出版数据支持，但理化特性表明药物不会被透析显著清除No：透析对于血浆清除率没有临床上很重要的影响。不需要增加剂量NS：不受透析膜类型的限制2013Dialysis of Drug收录数据显示：DHB-CCB不易被腹膜、常规和高渗透析清除Dialysis of Drugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版ACEI/ARB的副作用*ACEI/ARB在促红素抵抗中的作用是存在争议。有一项单样本研究观察到，与使用CCB降压药物的血透患者比较，使用ACEI/ARB控制血压的患者对EPO的需求量更多。血管紧张素可作用于EPO抵抗机制中某些物质的（嵌入/缺失）基因多态性。ACEI可抑制N-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline(AcSDKP)的降解，而后者是红细胞生成的抑制物。AT通过与红血球细胞表面的AT-II型受体结合促进红细胞的生成，而ARB阻断了这一作用。*高钾血症*咳嗽重症高血压和高血压急症的处理重症高血压首选短效类硝苯地平，并用长效药物维持。若血压纠正，辅以受体阻滞剂或AECI 类联合应用。口服无效者改静脉短期应用。高血压急症应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭患者首选硝普钠，但需严密监测以防药物蓄积中毒。出现恶心、呕吐、肌阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过48h。过量者可经透析清除。顽固性高血压的对策顽固性高血压的对策双肾切除肾交感神经射频消融 对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以考虑。但双肾切除使机体1.25-(OH)2D3 产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。EPO 用量的调整 对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少EPO 的用量以避免其带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。介入治疗去除肾脏交感神经介入治疗去除肾脏交感神经Curr Hypertens Rep(2010)12:3946Schematic illustration of thepercutaneous catheter-based approach to functionally denervate the human kidney.Renal artery angiography：to assess anatomic eligibility for the procedure and to confirm the absence ofsignificant renal artery stenosisTo apply a discrete RF ablation:the ablations are separated both longitudinally and rotationally to achieve circumferential coverage of the renal artery.肾交感神经消融术有效控制难治性高血压肾交感神经消融术有效控制难治性高血压双肾射频消融去除神经后，肾脏和全身的去甲肾上腺素水平和血压均显著下降双肾射频消融去除神经后，肾脏和全身的去甲肾上腺素水平和血压均显著下降Schlaich MP,et al.N Engl J Med.2009;361:932934.肾交感神经导管切除术肾交感神经导管切除术有效治疗顽固性高血压有效治疗顽固性高血压Krum H et al Lancet.2009;373:12751281.双肾射频消融去除神经后112个月血压均显著下降低血压低血压低血压是血液透析常见并发症，主要由以下原因产生：低血压是血液透析常见并发症，主要由以下原因产生：血容量大量快速减少血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐透析过程中的进餐 营养不良贫血营养不良贫血 药物的使用药物的使用低血压的对策低血压的对策1.防止过快、过量的脱水防止过快、过量的脱水2.增加透析液钠浓度增加透析液钠浓度3.使用低温透析使用低温透析4.根据患者情况根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐对低血压倾向者避免在透析中进餐5.营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养,纠正纠正 贫血贫血6.在透析时合理应用降血压药、镇静药、在透析时合理应用降血压药、镇静药、-受体受体 阻滞剂阻滞剂7.高龄患者选用低效率、透析面积小的透析器高龄患者选用低效率、透析面积小的透析器,血路容量少血路容量少8.透析器应选用生物相容性好的透析膜透析器应选用生物相容性好的透析膜