院内血糖管理的策略PPT课件.ppt

院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略1.目录关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效2.院内高血糖的分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病已知糖尿病：住院前已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治糖尿病并接受治疗新新诊断糖尿病：住院期断糖尿病：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在出院并在出院后确后确诊医院相关高血糖：住院期医院相关高血糖：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在并在出院后恢复正常出院后恢复正常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:179818073.住院患者普遍存在高血糖住院患者普遍存在高血糖糖尿病糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加断增加住院患者中，住院患者中，38%的患者的患者FBG7.0mmol/L或随机血或随机血糖糖11.1mmol/L3其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未未诊为糖尿病糖尿病住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%21.Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824.冠心病患者常合并高血糖中国心中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者冠心病患者合并高血糖合并高血糖欧洲心欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新新诊断糖尿病断糖尿病(FPG检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新新诊断糖尿病断糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090 2.2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:257395.高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=8986.血糖水平和住院结局的关系高血糖是多种疾病的危高血糖是多种疾病的危险因素因素危重患者死亡率危重患者死亡率心肌梗死心肌梗死中中风手手术并并发症（感染，症（感染，伤口愈合延口愈合延迟）7.高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，）相比，血糖升高血糖升高显著增加死亡著增加死亡率率p0.0001死亡率（死亡率（%）Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):300130098.ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P200随机病例)Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113116.比利比利时Leuven研究研究-1评价危重患者价危重患者强化胰化胰岛素治素治疗的意的意义17.重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和前瞻性、随机和对照研究照研究常常规组：血糖：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰，采用胰岛素治素治疗强化化组：血糖：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰，采用胰岛素素治治疗并且血糖并且血糖维持在持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究研究对象：象：2000.2.22001.1.18之之间，外科，外科监护病房病房的的1548例病人例病人设计：人数人数血糖控制目血糖控制目标强化治化治疗组7654.46.1mmol/L常常规治治疗组7831011.1mmol/Lvan den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136718.危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善强化治化治疗达到达到4.4-6.1mmol/L的血糖范的血糖范围，减少死亡率，减少死亡率(-34%)、败血血症症(-46%)、透析、透析(-41%)、输血血(-50%)和多元神和多元神经疾病疾病(-44%)降低率降低率(%)死亡死亡败血症血症透析透析多元神多元神经疾病疾病输血血34%46%41%44%50%N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136719.强化治疗减少ICU患者的住院天数需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.0112387020406080100120140ICU治治疗大于大于14天天的患者的患者患者数患者数常常规治治疗组强化治化治疗组van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136720.转出出ICU后随后随访天数天数出院后随出院后随访天数天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136721.Leuven研究研究-1结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数增加ICU及住院患者出院后随访生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136722.NICE-SUGAR研究：不同的研究：不同的发现23.重症手术患者的强化胰岛素治疗多国、多中心、大多国、多中心、大样本、随机和本、随机和对照研究照研究研究研究对象：象：42家医院的外科及内科成人家医院的外科及内科成人ICU患者，共入患者，共入组6104例例研究研究设计：人数人数血糖控制目血糖控制目标强化治化治疗组305481-108mg/dl(4.46.1mmol/L)常常规治治疗组3056180mg/dl(10mmol/L)及以下及以下常常规组：血糖：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰，采用静脉注射胰岛素治素治疗，如血糖，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰胰岛素逐素逐渐减量至停用减量至停用强化化组：采用静脉注射胰：采用静脉注射胰岛素治素治疗并且血糖并且血糖维持在持在81108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136724.NICE-SUGAR研究：研究：强化控糖化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129725.NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制血糖控制组组强化治化治疗组低血糖低血糖发生率生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129726.强化治化治疗带来低血糖来低血糖发生率增加生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.627.VADT研究：低血糖是糖尿病心血管研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危后的主要危险因素之一因素之一复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值01234p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随访57.5年数据来源：ADA2008年会28.低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-10mmol/L启用胰启用胰岛素，血糖保持在素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建，不建议血糖控制目血糖控制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16382.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-6333.中国住院患者血糖控制目中国住院患者血糖控制目标病病情情分分类血糖控制目血糖控制目标宽松松一般一般严格格新新诊断、年断、年轻、无并、无并发症及伴症及伴发疾病，降糖治疾病，降糖治疗无低血糖和体重无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反增加（超重及肥胖患者）等不良反应低血糖高危人群低血糖高危人群脑心血管病患者及心血管病患者及脑心血管病高危人群心血管病高危人群或或特殊群体特殊群体肝肝肾功能不全功能不全糖皮糖皮质激素治激素治疗超老年超老年预期寿命期寿命5年年(如癌症等如癌症等)精神或智力障碍精神或智力障碍独居独居老年老年非老年非老年胃胃肠内或外内或外营养养重症重症监护（ICU）外科外科ICU(SICU)内科内科ICU(MICU)中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）宽松（松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）严格（格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可（可进食）或食）或随机（不随机（不进食）食）8-128-106-834.中国中国围手手术期住院患者血糖目期住院患者血糖目标病病情情分分类宽松松一般一般严格格择期手期手术(术前、前、术中、中、术后后)大中小手大中小手术术前前HbA1c8.5%精精细手手术（如整形）（如整形）器官移植手器官移植手术急急诊手手术(术中、中、术后后)大中小手大中小手术精精细手手术（如整形）（如整形）器官移植手器官移植手术中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）35.住院糖尿病患者治住院糖尿病患者治疗方案的方案的选择低血糖低血糖风险高高哪种治哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面住院糖尿病患者控糖所面临的挑的挑战住院住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳36.1.Umpierrez,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63住院期住院期间推荐使用胰推荐使用胰岛素控制高血糖素控制高血糖包含基包含基础、餐、餐时的胰的胰岛素素强化治化治疗方案方案为非重症患者的首非重症患者的首选住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰胰岛素素(推荐使用推荐使用)皮下胰皮下胰岛素注射素注射(非重症患者非重症患者)静脉静脉给予胰予胰岛素素(重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐37.住院期住院期间间胰胰岛岛素的素的应应用用起始起始剂剂量量起始起始剂剂量：量：70岁岁和和/或或肾肾小球小球滤过滤过率率60ml/min者：者：0.2-0.3U/Kg/日日其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4U/Kg/日；日；血糖血糖在在11.222.2mmol/L，0.5U/Kg/日日住院前已住院前已经经使用胰使用胰岛岛素：素：对营对营养养摄摄入差、入差、肾肾功能减退或入院血糖功能减退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰的患者，胰岛岛素减量素减量基基础础胰胰岛岛素占全天素占全天总剂总剂量量50%；餐；餐时时胰胰岛岛素占全天素占全天总剂总剂量量50%，平均分配至三餐前，平均分配至三餐前对对于禁食的患者，停用餐于禁食的患者，停用餐时时胰胰岛岛素直至开始素直至开始摄摄入入营营养，但在血糖养，但在血糖高于目高于目标时标时可以使用校正胰可以使用校正胰岛岛素素Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163839.住院期住院期间间胰胰岛岛素的素的应应用用校正胰校正胰岛岛素素校正胰校正胰岛岛素：素：检测检测到某点血糖高于目到某点血糖高于目标值时标值时与与该该点的餐点的餐时时胰胰岛岛素一起注素一起注射的短效或速效胰射的短效或速效胰岛岛素素剂剂量：量：患者患者进进食，根据下表食，根据下表“通常通常”一一栏给栏给予，若在睡前予，若在睡前则给则给予一半予一半剂剂量量患者不能患者不能进进食，根据下表食，根据下表“敏感敏感”一一栏给栏给予予接受皮接受皮质质醇治醇治疗疗或全天胰或全天胰岛岛素大于素大于80U的患者，根据下表的患者，根据下表“抵抗抵抗”一一栏给栏给予予BG(mmol/l)敏感敏感通常通常抵抗抵抗7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.212141622.2141618Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163840.住院期住院期间间胰胰岛岛素的素的应应用用剂剂量量调调整整剂剂量量调调整原整原则则根据之前根据之前24小小时时全部的校正胰全部的校正胰岛岛素素剂剂量量调调整基整基础础和餐和餐时时胰胰岛岛素素剂剂量量若大部分餐前都需要若大部分餐前都需要给给予校正胰予校正胰岛岛素，素，则则需要需要调调整基整基础础胰胰岛岛素的素的剂剂量量若血糖若血糖总总在一点升高，在一点升高，则则需要需要调调整整该该点之前的餐点之前的餐时时胰胰岛岛素素剂剂量量Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163841.胰胰岛素素强化治化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目灵活、安全的达到个体化血糖控制目标4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素胰胰岛素素强化治化治疗方案方案对所有患者施行非常所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非化的血糖控制，达到非常低的目常低的目标值一旦一旦设定了个体化的血糖控制目定了个体化的血糖控制目标，基，基础-餐餐时胰胰岛素治素治疗方案可以更方案可以更为精精细、灵活、安全的达到目、灵活、安全的达到目标Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.*示意图42.目录关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-治疗院内高血糖安全有效43.胰胰岛素的素的发展史：走向胰展史：走向胰岛素素类似物似物Time猪猪/牛胰牛胰岛素素1922速效胰速效胰岛素素类似似物物基基础胰胰岛素素类似似物物预混胰混胰岛素素类似似物物1990s2000s基因合成基因合成 人胰人胰岛素素1977动物胰物胰岛素素人胰人胰岛素素胰胰岛素素类似物似物更好的模更好的模拟生理生理-更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫改善了免疫原性原性-减少减少过敏敏反反应补充外源性充外源性胰胰岛素素-控制血糖控制血糖44.常用人胰常用人胰岛素的不足素的不足短效胰短效胰岛素：素：餐后早期高血糖餐前低血糖注射时间不方便中效胰中效胰岛素（素（NPH）：）：基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大45.胰胰岛素素类似物的似物的优势速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间减少低血糖长效基础胰岛素类似物:可24小时提供平稳的基础胰岛素水平降低变异性，减少低血糖预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素46.理想的基理想的基础胰胰岛素的主要因素素的主要因素作用覆盖24小时理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！作用平稳，无峰值作用24小时作用重复性好血糖控制好，低血糖风险小Rosenstock JM,et al.Diabetologia(2008)51:40841647.生理性基生理性基础胰胰岛素：控制空腹与非素：控制空腹与非进食状食状态下的下的血糖血糖正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070小小时时进进餐餐进进餐餐进进餐餐基础胰岛素01020304050024681012141618202224血清胰血清胰岛岛素素(mU/L)mU/L)进进餐餐时时胰胰岛岛素素血糖水平血糖水平血血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)48.NPH胰胰岛素的局限素的局限朱禧星.现代糖尿病学.第一版l 由于峰由于峰值作用，作用，NPHNPH胰胰岛素素发生低血糖的几率大大增加生低血糖的几率大大增加49.l吸收可出现较大的个体内及个体间差异，有增加低血糖风险的倾向 lNPH胰岛素常需在睡前注射,由此更增加了夜间低血糖发生风险 NPH胰胰岛素的特点素的特点l使用不方便，不正确的使用容易造成胰岛素浓度不稳定，导致吸收也不恒定50.甘精胰甘精胰岛素更好地模素更好地模拟生理性基生理性基础胰胰岛素素分泌分泌每小每小时时均均值值皮下注射后的皮下注射后的时间时间（小（小时时）=观观察期察期终终点点 葡萄糖利用率葡萄糖利用率(mg/kg/min)(mg/kg/min)30 30 1 12 23 34 45 56 60 020201010来得来得时时(n=20)n=20)NPHNPH胰胰岛岛素素(n=20)n=20)4-6hr 峰值2-3hr达到稳定1416hr24hr平平稳、无峰、作用、无峰、作用24小小时，低血糖，低血糖风险小小甘精胰岛素（来得时）处方说明书.51.总结住院患者高血糖普遍存在、危害住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者重，住院患者的高血糖控制目的高血糖控制目标应该个体化个体化胰胰岛素素类似物的似物的强化治化治疗方案被推荐用于住院患方案被推荐用于住院患者的安全有效的治者的安全有效的治疗52.53.