止、凝血功能检查.ppt

血栓与止血检查内容内容一、止血机理一、止血机理 二、凝血机理二、凝血机理 三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理四、出血性疾病实验诊断、临床四、出血性疾病实验诊断、临床意义意义.第一节第一节 概述概述止血、凝血、纤维蛋白溶解机理止血、凝血、纤维蛋白溶解机理血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血 止血的三个基本条件：止血的三个基本条件：（1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常 凝集与释放凝集与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等等 （3）凝血系统的正常）凝血系统的正常 14个因子，个因子，(HMW Kininogen,kallikrein K)血管的止血机制：（1）血管的收缩 （2）血小板的激活 （3）凝血系统的活化 （4）局部血黏度的增高止血血管壁损伤血小板血小板粘附、聚集粘附、聚集 血小板血栓血小板血栓 (白色白色血栓血栓)封住伤口封住伤口止血完成止血完成神经反射神经反射体液调节体液调节小血管收缩小血管收缩 血流缓慢血流缓慢释放释放ADP激活凝血激活凝血 系统系统 血凝块血凝块 (红色红色血栓血栓)内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk,12 11 9 10外源性凝血途径外源性凝血途径 3,2 5 7 9 10胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽释放酶激肽释放酶蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa-Ca2+-aCa2Ca2+蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 作用作用 转变转变 复合复合物物a 凝凝 血血 机机 理理Ca2+凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局、一种结局 2、二条途径、二条途径 3、三项要素、三项要素 4、四组（、四组（14个凝血）因子个凝血）因子 凝血酶：凝血酶：Fg FM,PT,5 7 8 9,PL细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统，肝细胞体液抗凝：抗凝血酶（AT）蛋白C系统：PC，PS，APC 组织因子途径抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白：2M，1-AT抗凝血系统抗凝血系统 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤溶激活酶纤溶激活酶 UK,SK,Thrombin纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（FDP）多多 种肽链碎片，如种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤维蛋白原纤维蛋白原 片段片段X 片段片段Y 片段片段E纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽 片段片段D 片段片段D A、B、C纤溶机理纤溶机理1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制、抑制a 活化活化因子作用。因子作用。第二节 出血、血栓性疾病的检查1、毛细血管脆性试验（、毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT)2、出血时间测定（、出血时间测定（bleeding time,BT)3、血小板计数、血小板计数 (platelet count,PTC)4、血块收缩试验（、血块收缩试验（clot retraction test，CRT）一、血管壁与血小板相互作用的试验一、血管壁与血小板相互作用的试验二、血小板数量和功能二、血小板数量和功能1、血小板计数、血小板计数 （platelet count,PCT)2、血小板粘附功能（、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能（、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)4、血块退缩试验（、血块退缩试验（clot retraction test,CRT)三、凝血障碍的检查三、凝血障碍的检查1、凝血时间（、凝血时间（cloting time,CT)2、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间 （active partial thromboplastin,APTT)3、血浆凝血酶原时间测定、血浆凝血酶原时间测定 （plasmaprothrombin time,PT)4、纤维蛋白原测定（、纤维蛋白原测定（fibrinogen test)5、凝血酶时间测定（、凝血酶时间测定（thrombin time)6.复钙交叉试验复钙交叉试验(cross recalcification test,CRT)（一）一级筛选试验（一）一级筛选试验1 1、出血时间、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 意意 义义 BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期2 2、凝血时间、凝血时间（clotting time,CTclotting time,CT）原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XIIaXII XIIaXII XIIaXII XIIa 参考值参考值 6-12min6-12min（试管法）（试管法）意意 义义 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长：1.1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2.2.凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.3.纤纤维维蛋蛋白白原原严严重重减减少少，如如DICDIC、纤纤溶溶亢亢进进、先先天天性性缺乏缺乏缩短缩短:高凝状态（高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state）如血栓性疾病如血栓性疾病3.血小板计数血小板计数参考值：（100300）109/L 意义：（1）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常 （2）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 4 4、血块退缩试验、血块退缩试验（clot retraction test,CRT）方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩 退缩完全：退缩完全：析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%意义意义 1 1主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验2 2退缩不良见于：退缩不良见于：a)a)血小板功能异常或量血小板功能异常或量（尤其（尤其5050 10109 9/L/L）b)b)纤维蛋白原严重减少纤维蛋白原严重减少 c)c)严重严重 FF、FF缺乏缺乏5毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 （Capillary resistance test）方法方法：（略）（略）意义：意义：阳性：血管壁结构和（或）功能缺陷，血小板的量和阳性：血管壁结构和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）质异常，血管性血友病（或）质异常，血管性血友病 一级筛选试验临床意义及应用一级筛选试验临床意义及应用 参考范围参考范围 实验名称实验名称 可能可能原因原因 1出血器法出血器法4.8-9 BT 血血管管 2试管法试管法412min CT 凝凝血因子血因子 3100300109/L PC 血小板血小板 4完全收缩完全收缩/24h CRT 抗凝物质抗凝物质 510个出血点以内个出血点以内 毛脆毛脆 6比服药前比服药前延长延长2以内以内 Aspirin耐量耐量 必要时测血小板粘附试验或聚集试验必要时测血小板粘附试验或聚集试验（二）二级筛选试验（二）二级筛选试验 1、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）原原 理理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca2+2+血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延延长长：PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短2 2、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）与与CTCT意义相同意义相同延长：延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 缩短：高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）3 3、凝血酶凝固时间、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TTthrombin clotting time,TT）原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶 血浆血浆 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长临床意义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤4 4、血浆纤维蛋白原定量、血浆纤维蛋白原定量(FG)(FG)参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期5.复钙交叉试验复钙交叉试验 （略）（略）第三节第三节 纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验1.优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验 (euglobulin lysis time,ELT)2.3P试验试验 (plasma protamine paracoagulation test)3.血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products,FDP)4.D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,DD)1、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）意意 义义 阳性：1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性阴性：1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期 2.优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验 原理：优球蛋白原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中溶解在等渗盐水中 纤维蛋白纤维蛋白 Ca2（或（或凝血酶）凝血酶）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血浆活化素血浆活化素 凝固凝固 溶解溶解 方法：方法：加钙法加钙法 加凝血酶法加凝血酶法 临床意义：正常溶解时间大于临床意义：正常溶解时间大于120分钟分钟 优溶优溶90min说明纤溶亢进说明纤溶亢进 DIC晚期晚期90分钟分钟，DIC确诊试验之一确诊试验之一。FDP（Fibrinogen and Fibrin Degradation Products)是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。Latex method 参考值参考值:5 5 g/mlg/ml 3.FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定的测定 D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。增高是诊断。增高是诊断DIC的辅助条件之一。的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。Latex method 参考值参考值:0.5 0.5 g/mlg/ml4.D-Dimer的测定的测定第四节、血液流变学检测第四节、血液流变学检测（略）（略）第五节 血栓性疾病诊断试验的选择和应用一、血栓前状态 1.筛选试验 活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（PT）血浆纤维蛋白原（Fg）血小板聚集试验（PAgT）的聚集率 血液黏度测定可能缩短可能增高一般增高2.常用试验血管性血友病因子抗体（vWF:Ag）增高反映血管内皮细胞损伤-血小板球蛋白（-TG）增高反映血小板被激活可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）减低反映凝血酶的活性增强纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体（D-D）增高反映纤溶酶活性增强3.特异试验血栓调节蛋白（TM）和（或）内皮素-1（ET-1）增高反映血管内皮细胞受损P-选择素和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纤维蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增强或其形成增多组织因子（TF）增高反映外源性凝血途径活性增强凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高反映凝血酶活性增强B142片段和（或）B1542片段增高反映纤溶酶活性增强纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）增高反映纤溶酶活性增强 二、易栓症 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。易栓症的实验诊断（略）第六节 抗栓药物的作用靶点 抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素抗凝血酶（AT）肝素介导下灭活aaaa凝血酶凝血酶低分子量肝素抗a华法林维生素K拮抗剂影响2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制溶栓药与降纤药纤溶酶原纤溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纤酶 去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原（Fg）浓度，使形成纤维蛋白血栓的材料减少，从而降低血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的。第七节 抗栓治疗的监测一、口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂常选用华发令、等。由于剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为7.1%20.5%。可选用血浆凝血酶原时间比率（PTR）作为监测指标，使其维持在1.52.0为佳。若PTR超过2.0时其出血并发率增加22%，若PTR低于2.0时其出血并发率仅为4%。目前，WHO推荐用国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人INR维持在2.03.0之间为宜。二、普通肝素和低分子量肝素的监测 应用普通肝素（uFH）的出血发生率约为7%10%，血小板减少发生率不足5%。较大剂量的低分子量肝素（LMWH）也存在着出血的可能性。1.uFH 首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍（通常在5080秒）。2.LMWH 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子a抑制试验（抗因子a活性测定），使其维持在0.20.5AF a IU/ml。3.血小板计数 使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。4.血浆AT活性（AT:A）测定 使其维持在80%120%为宜。因为 AT:A低于70%肝素效果减低，低于50%肝素效果明显减低，低于30%肝素失效。三、溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%30%，重度出血为1%2%。1.提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L治疗3日后，血小板计数低于50109/L APTT延长到正常对照值的2倍以上 2.提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体（D-dimer)明显上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同）逐渐下降，是溶栓治疗有效的直接依据，特异性很高。纤维蛋白（原）降解产物（FDP）明显上升后（血浆含量大于300mg/L）逐渐下降。FDP在300400mg/L最为适宜。纤维蛋白原（Fg）较治疗前明显下降，一般降至1.21.5g/L为宜。凝血酶时间（TT）维持在正常对照值的1.52.5倍。四、抗血小板治疗的监测出血时间（BT），使其结果维持在治疗前的1.5倍。血小板计数（PC），使其结果维持在不低于（5060）109/L为宜。血小板聚集试验（PAgT），使其结果降至治疗前的50%为宜。临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：五、降纤药的监测 临床上常用的降纤药有降纤酶、巴曲酶（东菱迪夫）、蝮蛇抗栓酶等药物。可选用：纤维蛋白原含量（Fg）测定，使其结果维持在1.52.0g/L为宜。血小板计数（PC），使其结果维持在（5060）109/L为宜。DIC是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。出血综合征。发生于感染、败血症、大型手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科、严重肝病等发生于感染、败血症、大型手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。系统导致严重的出血表现。第八节第八节 DIC（disseminated intravascular coagulation）DIC诊断标准诊断标准:初筛试验初筛试验1.血小板计数进行性下降血小板计数进行性下降 100109/L2.血浆血浆Fg进行性减低进行性减低 0.2g/L(N)4.D二聚体二聚体 0.5mg/L(N)毛细血管血小板型血小板型凝血障碍凝血障碍抗凝物质型出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病必要时必要时必要时必要时出血时间测定出血时间测定毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验血小板计数血小板计数 血块退缩试验血块退缩试验血小板功能测定血小板功能测定抗血小板抗体及自身抗体测定抗血小板抗体及自身抗体测定 凝血时间凝血时间 CT凝血酶时间测定凝血酶时间测定 TT 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定 PT白陶土部分凝血活酶时间白陶土部分凝血活酶时间 KPTT凝血因子测定（确诊血友病类型凝血因子测定（确诊血友病类型甲苯胺兰纠正试验甲苯胺兰纠正试验VWF含量测定含量测定