ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

ACSACS抗栓治抗栓治疗疗合并消化道出血合并消化道出血的的治治疗疗策略策略 十分棘手的临床问题十分棘手的临床问题 多学科共同关注：心内科，消化科，多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等急诊科，输血科等 处理上处理上“难以决断难以决断”，常是经验治疗，常是经验治疗或摸索性治疗或摸索性治疗-走钢丝走钢丝 依据指南，结合具体情况，首先评估依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗临床风险再予以治疗出血相关的几个问题和挑战出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？出血与ACS预后的关系是什么？如何进行临床风险评估？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？出血并发症的发生率出血并发症的发生率 GRACEGRACE研究显示：研究显示：ACSACS患者合并大出血的发生率为患者合并大出血的发生率为2.3%2.3%4.8%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的出血部位的 31.5%31.5%。也有回顾性研究表明，。也有回顾性研究表明，ACSACS患者患者合并严重胃肠道出血的发生率为合并严重胃肠道出血的发生率为 3%3%ACSACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%36.3%，与未合并胃肠道出血的，与未合并胃肠道出血的ACSACS患者相比具有显患者相比具有显著差异著差异基于出血的基于出血的 30 天死亡事件天死亡事件OASIS、OASIS-2 及及 CURE 研究研究（n=34 146）风险 5 倍倍51015202530出出 血血未未 出出 血血33 67633 41933 15732 99032 87932 76932 710470459440430420410408天天风险患者例数患者例数未出血未出血出血出血累累计事事件件发生生率率%Eikelboom Circulation,2006,114:774-782 published online August 14 2006 02468101214出血增加出血增加主要心血管不良事件发生率可能因素主要心血管不良事件发生率可能因素 (1)(1)大量出血大量出血引发引发血管内容量减少、心率增快而导致血管内容量减少、心率增快而导致心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。(2)(2)大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内 血栓形成的风险血栓形成的风险 (3)(3)输血治疗可能触发炎症介质释放，理论增加支架输血治疗可能触发炎症介质释放，理论增加支架 内血栓形成（争议）。内血栓形成（争议）。ACS合并消化道出血的治疗 1 1、临床风险评估，识别高危人群、临床风险评估，识别高危人群 2 2、止血、输血治疗、止血、输血治疗 3 3、合理应用抗血栓药物、合理应用抗血栓药物 4 4、再灌注治疗、再灌注治疗 5 5、应用、应用PPIPPI预防消化道损伤预防消化道损伤如 何 评 估 临 床 风 险n 2011 ESC更新UA/NSTE-ACS指南强调同时评估缺血与出血风险n n继续强调继续强调GRACEGRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（评分作为评价缺血风险的有利工具（I BI B）n n新指南首次推荐新指南首次推荐CRUSADECRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（建议医生广泛使用（I BI B）n 临床意义n n缺血风险与出血风险是相并行的缺血风险与出血风险是相并行的n n高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率缺血风险与出血风险升高相并行GRACEGRACE 危险评分危险评分 年龄年龄 心率心率 收缩压收缩压 心肌坏死标志物心肌坏死标志物 血肌酐血肌酐 心跳骤停心跳骤停 心衰（心衰（KillipKillip分级）分级）心电图心电图STST段变化段变化CRUSADECRUSADE出血风险评分出血风险评分 性别性别 心率心率 收缩压收缩压 糖尿病糖尿病 肌酐清除率肌酐清除率 血球压积血球压积 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 既往血管性疾病史既往血管性疾病史评估住院期间和出院后长期缺血风险评估住院期间和出院后长期缺血风险n n评估住院期间死亡风险评估住院期间死亡风险 (c-index 0.83)*(c-index 0.83)*及出院后及出院后6 6个月个月死亡风险死亡风险 (c-index 0.81)*(c-index 0.81)*n n多个大型数据库中验证其有效性多个大型数据库中验证其有效性 (c-indices(c-indices分别为分别为 0.84*0.84*和和0.75*)0.75*)n n评价死亡评价死亡/再发心梗的长期风险再发心梗的长期风险网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE*Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at al.JAMA.2004;291:2727-2733.20112011年指南的新推荐年指南的新推荐CRUSADECRUSADE评分评估评分评估ACSACS患者出血风险（患者出血风险（IBIB）预测预测因子因子范范围围分分值值基基线线血球血球压积压积(%)(%)3115-3015-3030-6030-6060-9060-9090-12090-12012012039393535282817177 70 0心率心率 (bpm)(bpm)70 7071-8071-8081-9081-9091-10091-100101-110101-110111-120111-120 121 1210 01 13 36 68 810101111性性别别MaleMaleFemaleFemale0 08 8有有CHFCHF征象征象 NoNoYesYes0 07 7既往血管性疾病既往血管性疾病NoNoYesYes0 06 6糖尿病糖尿病NoNoYesYes0 06 6收收缩压缩压 (mm Hgmm Hg)90 9091-10091-100101-120101-120121-180121-180181-200181-200 201 20110108 85 51 13 35 5n 从从71,277例患者纳入的登记研究例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同数据库中衍生而来，并在同一数据库一数据库17,857例患者中验证其有效例患者中验证其有效性性n CRUSADE出血危险评分越高，患者出血危险评分越高，患者的出血风险越高的出血风险越高n CRUSADE评分评分30的出血中高危患者的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高死亡风险较无出血患者升高23倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882(www.crusadebleedingscore.org/)CRUSADE30CRUSADE30的出血高危患者：的出血高危患者：院内死亡风险升高院内死亡风险升高2-32-3倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-18822011 ACCF/AHA关于关于UA/NSTEMI指南指南:同样也强调早期危险分层同样也强调早期危险分层I I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIUse of risk-stratification models,such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.2011 ACCF/AHA2011 ACCF/AHA指南也强调指南也强调CRUSADECRUSADE评分：评分：评估评估NSTEMINSTEMI患者的出血风险患者的出血风险n n CRUSADECRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量评分评估院内出血风险主要依据下述变量:基线血球压积基线血球压积,肌酐清除肌酐清除率率,心率心率,性别性别,入院时有心衰入院时有心衰,既往血管性疾病（外周动脉病或既往血管性疾病（外周动脉病或TIATIA）,糖尿病糖尿病,收缩压收缩压n n 评分越高，出血风险越高评分越高，出血风险越高:3.1%3.1%极低危极低危 (score 20)(score 20)5.5%5.5%低危低危 (score 21-30)(score 21-30)8.6%8.6%中危中危 (score 31-40)(score 31-40)11.9%11.9%高危高危 (score 41-50)(score 41-50)19.5%19.5%极高危极高危 (score 50)(score 50)n n 应用应用CRUSADECRUSADE评分可评估评分可评估NSTEMINSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。评估，给予积极治疗。Subherwal S,et al.Circulation 2009;119:187382.Revised 2011 介入治疗 1 1）伴消化道出血的介入治疗属相对禁忌）伴消化道出血的介入治疗属相对禁忌 :如果如果利大于弊利大于弊 ，可以考虑，可以考虑 如果弊大于如果弊大于利利 ，则不考虑，则不考虑 2 2）患者）患者 STEMISTEMI 伴伴心源性休克，心源性休克，急诊急诊 PCI PCI 应该是利大于弊应该是利大于弊 3 3）不能完成）不能完成1212个月氯吡格雷，选用裸支架个月氯吡格雷，选用裸支架 4 4）如导丝或球囊扩张后，远端血流达）如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI 3TIMI 3级，也级，也可以可以不植入支架不植入支架PCI术后停药需谨慎PCI 30天内为支架内血栓形成的高峰期，严格双抗，为1.8%。PCI术后随访1年，30天内终止噻吩吡啶类患者MI后11个月内死亡率为7.5%，而维持治疗者为0.7%。1、根据临床表现判断死亡风险：有无大量出血、休克、心衰或心肌缺血 2、严格控制输血指征，HB10g/dL3、开始使用PPI 停止抗血小板治疗24小时 病情稳定，入院后24h内查内镜 4、评估继续出血风险，评估支架内血栓形成的风险1）出血风险低，继续双重抗血小板治疗2）出血风险高，继续氯吡格雷，争取两周后恢复asprin 3）继续出血，停止双重抗血小板 每天重新进行评估，争取2周内恢复氯吡格雷抗血小板治疗中非静脉曲张性上消化道出血的治疗流程抗血小板治疗中非静脉曲张性上消化道出血的治疗流程出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的危险性危险性分级分级 -改良改良改良改良 ForrestForrest 分级分级分级分级l lForrest Forrest a a（喷喷射射射射样样出血）出血）出血）出血）l lForrest Forrest b b（活（活（活（活动动性渗血）性渗血）性渗血）性渗血）l lForrest Forrest a a（血管裸露）（血管裸露）（血管裸露）（血管裸露）l lForrest Forrest b b（血凝（血凝（血凝（血凝块块附着）附着）附着）附着）l lForrest Forrest c c（黑色基底）（黑色基底）（黑色基底）（黑色基底）l lForrest Forrest（基底（基底（基底（基底洁净洁净）l l推荐推荐推荐推荐对对 Forrest Forrest 分分分分级级a a b b 的出血病的出血病的出血病的出血病变变行内行内行内行内镜镜下止血治下止血治下止血治下止血治疗疗RockallRockallRockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分积积积分分分分分分 5 55分分分分分分为为为高危，高危，高危，高危，高危，高危，3-43-43-4分分分分分分为为为中危，中危，中危，中危，中危，中危，0-20-20-2分分分分分分为为为低危低危低危低危低危低危0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分年年龄龄 60100mmHg100mmHg，心率，心率100100100次次/分分低血低血压压-收收缩压缩压100mmHg100100次次/分分伴伴发发疾病疾病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心心脏脏病和其他重要病和其他重要伴伴发发病病肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰衰竭和癌竭和癌肿肿播散播散内内镜诊镜诊断断无病无病变变，Mallory-Mallory-WeissWeiss综综合征合征溃疡溃疡等其他病等其他病变变上消化道上消化道恶恶性疾病性疾病内内镜镜下出下出血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝粘附血凝块块血管血管显显露或露或喷喷血血血栓事件血栓事件血栓事件血栓事件 vs.vs.vs.vs.消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？“考考考考虑虑所所所所获获得的全部得的全部得的全部得的全部证证据，据，据，据，应应限制限制限制限制PPIPPI用于有明确用于有明确用于有明确用于有明确适适适适应应征的冠脉支架后接受征的冠脉支架后接受征的冠脉支架后接受征的冠脉支架后接受氯氯吡格雷治吡格雷治吡格雷治吡格雷治疗疗的患者。的患者。的患者。的患者。”Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek“医生需要花医生需要花医生需要花医生需要花时间时间与患者沟通合用与患者沟通合用与患者沟通合用与患者沟通合用PPIPPIPPIPPI的的的的风险风险，并且并且并且并且无无无无论论如何不能停用如何不能停用如何不能停用如何不能停用氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷。”San Antonio,Texas大学健康科学中心Dr Steven Bailey氯吡格雷与PPI相互作用并无定论 20092009年年4 4月发表于月发表于血栓与止血学血栓与止血学杂志上的一项研究杂志上的一项研究表明，仅表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效发心梗风险，相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率的再梗死率 FAST-MIFAST-MI研究（注册研究）、研究（注册研究）、3C3C研究（前瞻性队列研研究（前瞻性队列研究）和究）和CREDOCREDO研究（事后分析）均提示，研究（事后分析）均提示，PPIPPI并不影并不影响氯吡格雷疗效响氯吡格雷疗效Thromb HaemostThromb Haemost 2009;101:714-719 2009;101:714-719 不同不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响对氯吡格雷抗血小板作用的影响*与对照组相比P0.05n=732n=162n=64n=42PPI的药代动力学的药代动力学对CYP 2C19的抑制的抑制强度度泮托拉泮托拉唑-雷雷贝拉拉唑埃索美拉埃索美拉唑奥美拉奥美拉唑兰索拉索拉唑