风心瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全的原因分析及治疗对策.docx

风心瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全的原因分析及治疗对策
【摘要】  目的 探讨左心瓣膜置换术后远期三尖瓣膜关闭不全(TR)的发生原因及治疗方法。方法 6例左心瓣膜置换术后中、重度TR病人，3例行再手术治疗，3例非手术治疗。手术治疗均为Devega成形术。结果 手术治疗后的3例恢复良好，随访1～7年，心功能进步为Ⅰ～Ⅱ级。非手术治疗的3例，死亡2例，1例心功能Ⅲ～Ⅳ级。结论 第1次手术对TR处理的方法技巧、对轻度TR处理与否的认识问题及对术后心功能的支持等相关措施，与左心瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全呈明显的相关。对术后出现的中、重度TR应积极行再手术治疗，可取得良好效果。
【关键词】  风心病；瓣膜置换术后；三尖瓣膜关闭不全
    Abstract： Objective  To explore the causes of late functional tricuspid regurgitation (TR) after left cardiac valvular replacement, as well as its therapeutic approaches.Methods  Six patients with moderate or severe TR after left cardiac valvular replacement due to rheumatic heart disease were treated with reoperation (Devega’s plasty) in three ones and with conservative approach in the other three ones.Results  According to seven years’ followup, the three ones who were performed reoperation obtained satisfactory recovery (heart functions were upgraded to grade Ⅰ-Ⅱ), whereas the conditions of the other three ones treated with nonoperative approache deteriorated (i.e. two ones died and the heart function of the one left was downgraded to grade Ⅲ or Ⅳ). Conclusion  Surgical operation is effective on late functional TR after left cardiac valvular replacement due to rheumatic heart disease.
    Key  words： rheumatic heart disease; valvular replacement; tricuspid regurgitation
    左心瓣膜置换术后远期功能性三尖瓣关闭不全(TR)是影响二尖瓣置换(MVR)、主动脉瓣置换(AVR)或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换(DVR)术后远期疗效的一个重要因素。我们通过对6例左心瓣膜置换术后远期功能性TR的治疗体会，对其发生的原因及处理进行了探讨。
    1  临床资料
    1．1  一般资料  1996年7月—2007年12月，收治左心瓣膜替换术后远期中重度功能性TR病人6例，男2例，女4例；年龄27～56岁，平均41．2岁。因右心功能不全症状与体征行心脏彩色超声检查，测定三尖瓣环直径、三尖瓣返流程度、右室容积及左心室EF值。6例病人中，中度TR者2例，重度TR者4例；右室重度扩大者4例，三尖瓣环直径重度扩大4例，肺动脉高压5例，左室EF<0．50者5例，心功能Ⅲ级2例，Ⅳ级4例，全部为房颤心律
    全部病例首次手术治疗时均为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，以关闭不全为主者3例，以狭窄为主者1例，主动脉瓣狭窄并关闭不全1例，主动脉瓣关闭不全并二尖瓣狭窄关闭不全1例。行MVR 4例，AVR 1例，DVR 1例。首次手术前心脏彩色超声检查，全组均有程度不同的TR，轻度1例、轻-中度2例、中度2例、重度1例，术中探查三尖瓣环扩大约中度3例，重度1例，1例行Kay’s瓣成形术，3例行三尖瓣环Devega环缩成形术，2例未予。干预，出现中重度TR距首次手术2．5～10．0年，平均为5．6年。
    1．2  治疗方法  6例病人3例行再次手术治疗，3例病人因不愿承担手术的风险及经济负担，放弃手术而选择内科非手术治疗。
    再手术的3例病人，均采用胸骨正中切口，在中度低温体外循环下进行，行三尖瓣Devega成形术，其中2例重度瓣环扩大采用分段Devega成形术，减少环缩的张力，术中切实注意瓣环的缝缩，在右室置放一导尿管，注水观察成形效果，保证瓣膜良好的关闭。
    3例非手术治疗病人中， 2例为重度TR，1例为中偏重度TR。心功能Ⅲ～Ⅳ级1例，Ⅳ级2例。治疗的主要措施为：(1)强心、利尿；(2)吸氧；(3)应用血管活性药物：多巴胺加酚妥拉明静脉点滴；(4)支持治疗。
    1.3  结果  3例再手术病人术后恢复良好，其中1例术后一度出现低心排，经治疗心功能好转并恢复。出院时复查心脏彩色超声，1例三尖瓣微量反流，2例关闭良好。随访1～7年，心功能Ⅰ～Ⅱ级。  
    3例非手术治疗病人，2例因三尖瓣重度反流、顽固性心功能衰竭死亡，1例中度反流者右心室扩大明显，心功能Ⅲ～Ⅳ级，持续维持药物治疗。
 2  讨论
    风湿性心脏瓣膜病中常继发三尖瓣关闭不全(TR)，但多为功能性，多伴随于慢性二尖瓣病变。在需要行二尖瓣置换(MVR)手术的患者中发生TR约50％[1]。对继发性TR的外科处理，目前国内外多采用三尖瓣环成形术，包括：Devega’s成形术，Kay’s二瓣化成形术，人造瓣环成形术。在风心病手术患者中，术后远期常并发出现TR，且发生率较高[2]，影响病人术后心功能的恢复。我们的实践体会认为，其原因可能为：（1）对轻度、轻度偏中TR早期认识上的偏差，未行处理：早期认为继发TR在左心瓣膜置换术后，肺动脉压下降，必然使右心室和三尖瓣环缩小，使轻度TR逆转，轻-中度TR逐渐减轻、消失，对手术远期影响不大，而长期随访观察表明远期TR出现加重，甚至需外科处理[3～4]。本组中2例病人第1次手术对轻度TR未行干预，术后远期出现中-重度TR，原因就在于此。（2）三尖瓣成形术操作不严谨或成形不彻底[5]：手术进行三尖瓣成形时仅注意了瓣口的缩小，没能注意瓣环的成形，治疗不严谨，给病者术后远期出现TR留下了隐患，在三尖瓣环再度扩大时再致TR。早期我们在处理继发性TR时就有这方面的缺陷，因为在Devega’s成形术中缩环是最为关键的，是强制性把扩大的三尖瓣环缩小而达到纠治TR，如果环缩时没有将游离的前、后瓣环部分全部环缩，当扩大的右心系统不能恢复或进行性加重时，则致三尖瓣环继续扩大而再次出现TR。另外，在Devega成形缝合较薄或缩合张力较高时，可因缝线的切割力，割裂瓣环或缝线断裂失去环缩功能[6]。因此，在重度TR，瓣环明显的扩大，应选取分段Devega成形，可减少环缩张力，规避上述的风险；或选用成形环成形，效果会更好。（3）房颤：导致心瓣膜置换术后远期TR的另一需注意的原因[5～6]是房颤。与房颤病例病程长，左房压、肺动脉压较高且持续时间长有关。一般窦性心律手术者术后较少发生重度TR者。本组病例术前均为房颤，即使术后早期有短暂复律，一般48 h 内转为房颤，术后再次出现TR，我们认为有这方面的促成因素。（4）第1次手术时瓣膜病变纠正不彻底，未纠治病变继发加重，致使心功能进行性损害而致TR。本组1例MVR，轻度主动脉病变未处理，术后6年发展为中度关闭不全；1例MVR机械瓣血栓形成，致瓣叶功能障碍(狭窄、反流)，左心功能下降，肺动脉压回升或继续升高，引起右心扩大致TR。（5）反复风湿活动累及心肌致右心功能不全加重引起TR[7]。（6）第1次手术后肺动脉高压未发生逆转[7]：左心瓣膜病变伴肺动脉高压行手术后，早期中心静脉压下降，但有些并不是持续性的，有些甚至回升至术前水平。说明有些严重的左心瓣膜病变的肺血管病变已不可逆，肺高压持续存在，引起右室负荷过重，右室扩大和功能障碍，导致第1次成形手术的失效，再次三尖瓣环扩大而反流。只有当肺动脉压恢复正常后右室障碍和扩大才发生逆转。本组有一病例第1次手术因重度TR而行三尖瓣成形，术后第4年TR比术前更重，拟选择再手术，病人放弃，第5年因顽固性心衰不能控制死亡。说明此类病人长期的左心瓣膜病变引发的持续肺动脉高压使右心负荷过重，导致右心扩大，甚至发生不可逆的右心损害，妨碍扩大的三尖瓣环恢复，造成右室三尖瓣扩大与TR的恶性循环。（7）术后发生的远期TR，中偏重度或重度TR应积极选择再手术治疗：第2次手术风险大，因TR合并右心功能不全更加重手术危险，但出现重度TR后，非手术治疗很难促进心功能的进步，病死率高[3,7]，从本组有限的资料看再次外科治疗者，可获得生存，治疗效果好，非手术治疗者3例，2例死亡1例丧失劳动力，生活质量差。因此，我们认为偏重度TR仍应积极争取手术治疗，手术以三尖瓣成形为主。
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