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心血管疾病行非心脏手术心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备术前评估与准备新桥医院新桥医院麻醉科麻醉科杨杨贵英贵英ASA分级（新）分分级级定定义义举举例（包括但不限于）例（包括但不限于）级级正常健康患者正常健康患者健康健康,不吸烟、不不吸烟、不饮饮酒或少量酒或少量饮饮酒酒围围手手术术期期死亡率死亡率0.06%-0.08%；级级：合并合并轻轻度系度系统统性疾病性疾病有有轻轻度系度系统统疾病不伴疾病不伴实质实质功能限制，如吸烟未戒者，社交功能限制，如吸烟未戒者，社交饮饮酒者、孕酒者、孕妇妇、肥胖（肥胖（BMI介于介于30-40之之间间）病情控制良好的高血）病情控制良好的高血压压、冠心病，、冠心病，轻轻度肺部度肺部疾患患者。疾患患者。围围手手术术期死亡率期死亡率0.27%-0.40%级级合并合并严严重系重系统统性疾病性疾病有有实质实质功能受限，合并一种或多种中到重度疾病。如控制不住的糖尿病功能受限，合并一种或多种中到重度疾病。如控制不住的糖尿病或高血或高血压压、COPD、病、病态态肥胖（肥胖（BMI40），活），活动动性肝炎，酒精依性肝炎，酒精依赖赖或酗或酗酒，心酒，心脏脏起搏器植入后，心起搏器植入后，心脏脏射血分数中度降低，射血分数中度降低，终终末期末期肾肾病定期透析病定期透析者，出生后周者，出生后周龄龄80岁死亡率2.2%2.9%5.8-6.2%注：大于注：大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死岁，围术期死亡率增加亡率增加5%。手术危险性分级手术危险性分级手术危险分级手术危险分级手术类型手术类型高危手术（心脏的风险大于5%）急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。中危手术（心脏的风险在1-5%）腹部或胸腔的手术颈动脉内膜剥离术头颈部手术矫形外科手术前列腺手术低危手术（心脏的风险小于1）内镜手术浅表部位的手术白内障手术乳房手术门诊手术表表1 1 心脏危险性指数（心脏危险性指数（CardiacriskindexCardiacriskindex，CRICRI）评）评估估评估项目评估项目分数分数病史年龄70岁 5分最近6个月内发生过心肌梗死10分体格检查有主动脉瓣狭窄 3分有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11分ECG有非窦性心律失常 7分室性早搏5次/min7分血气分析与生化检查1Pao250mmHg(6.6KPa)血钾3.0mmol/L或HCO3-7.5mmol/L或Cr270umol/LALT异常，有慢性肝病3分手术种类腹腔内、胸腔内手术3分急症手术 4分死亡率n n注：以上注：以上5 5项累计分数，分为项累计分数，分为4 4级，级，0 05 5分为分为级，并发级，并发症发生率症发生率0.7%0.7%，病死率，病死率0.2%;60.2%;61212分为分为级，并发症级，并发症发生率发生率5%5%，病死率，病死率2%2%；13132525分为分为级，并发症发生级，并发症发生率率11%11%，病死率，病死率2%;262%;26为为级，并发症发生率级，并发症发生率22%22%，病死率病死率56%56%。累计分值达。累计分值达级时，麻醉手术风险较大。级时，麻醉手术风险较大。心功能分级，美国心脏病协会（NYHA）n n心脏功能心脏功能级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；n n 心功能心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。n n 心功能心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。n n 心功能心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重呼吸困难和疲乏加重常见心脏疾病患者评估一、高血压患者高血压患者术前评估n n用于分层的心血管危险因素包括：男性用于分层的心血管危险因素包括：男性5555岁；岁；女性女性6565岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性性5555，女性，女性6565）高血压分层心血管危险因素血压危险分层标准危险因素及病史危险因素及病史血压（血压（mmHg）140159/9099160179/100109180110无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿病，靶器官损害高危高危极高危有并发症、糖尿病极高危极高危极高危低、中、高及极高危心血管事件发生率为30%。（一）实施手术与麻醉耐受性的评价一）实施手术与麻醉耐受性的评价n n1.1.高血压病程与进展情况高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉麻醉危险性越大；恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。危险性很大。n n2.2.高血压的程度高血压的程度1 1、2 2级高血压（级高血压（BP180/110mmHgBP5%5%）；）；中危手术中危手术（心脏危险性（心脏危险性5%5%）；）；低危手术（心脏危险性低危手术（心脏危险性1%1%）。）。（二）权衡是否需要延迟手术（二）权衡是否需要延迟手术n n20072007年发表的指南中指出年发表的指南中指出,轻中度高血压轻中度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）可以进行手术）可以进行手术,因为它不增加围术期心血因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险管并发症发生的危险,但建议重度高血压（但建议重度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）应延迟择期手术）应延迟择期手术,争取时间控制血压，争取时间控制血压，目前尚无明确推迟手术目前尚无明确推迟手术的高血压阈值的高血压阈值（？）。）。n n急诊手术不受血压限制。急诊手术不受血压限制。n n当前推迟手术当前推迟手术只有两点理由只有两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。（三）（三）麻醉前准备麻醉前准备n n除除紧紧急急手手术术外外,择择期期手手术术一一般般应应在在血血压压得得到到控控制制之之后后进进行行，并并调调整整受受损损器器官官功能的稳定。功能的稳定。n n择择期期手手术术降降压压的的目目标标:中中青青年年患患者者血血压压控控制制130/85mmHg130/85mmHg，老老年年患患者者140/90140/90 mmHgmmHg为为 宜宜。对对 于于 合合 并并 糖糖 尿尿 病病 的的 高高 血血 压压 患患 者者,应应 降降 至至130/80mmHg130/80mmHg以以 下下。高高 血血 压压 合合 并并 慢慢 性性 肾肾 脏脏 病病 者者，血血 压压 应应 控控 制制130/80mmHg180/110mmHg180/110mmHg的的患患者者，可可在在严严密密的的监监测测下下，行行控控制制性性降降压压，调调整整血血压压至至140/90mmHg140/90mmHg左左右右。情情况况较较为为复复杂杂的的患患者者，建建议议请请心心血血管管内内科科医医师师共共同同商商议解决办法。议解决办法。四、常用抗高血压药物四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响及对麻醉的影响n n1.1.利尿药利尿药利尿药利尿药其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。目前主张术前利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。目前主张术前2 23 3天停用利尿药。天停用利尿药。n n2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。适用于术前血压控制。术前要避免突然停用术前要避免突然停用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量。要维持此类药物使用的种类以及剂量。n n3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 可改善心肌氧供可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。术晨。n n4.4.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）和血管紧张素）和血管紧张素）和血管紧张素）和血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）ACEIACEI和和ARBARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEIACEI作用缓作用缓和，手术前不必停药和，手术前不必停药，可适当调整。，可适当调整。ARBARB类类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素张素受体和血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10401040倍，目前推荐倍，目前推荐手术当手术当天停用天停用，待体液容量恢复后再服用。，待体液容量恢复后再服用。ACC/AHAACC/AHA外科术前低血压的患者可在术前暂时停用外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物上述药物(a a类适应证类适应证,C,C级证据级证据)。n n5.5.交感神经抑制剂交感神经抑制剂交感神经抑制剂交感神经抑制剂中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加加1 1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药量，术中麻醉药量，术前不必停用术前不必停用。n n6.6.其他其他其他其他 利血平利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢。建议使用甲对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢。建议使用甲氧胺提升血压。对于长期服用利血平患者术前氧胺提升血压。对于长期服用利血平患者术前7 7天天停服并改用其他抗高血压药物。停服并改用其他抗高血压药物。二、冠心病人术前评估应将以下三种情况结合进行综合评估应将以下三种情况结合进行综合评估1.1.冠心病的严重程度（冠心病的严重程度（Clinical PredictorsClinical Predictors）2.2.病人的体能储备（病人的体能储备（Functional CapacityFunctional Capacity）3.3.外科手术的危险程度（外科手术的危险程度（Surgical procedureSurgical procedure）已知冠心病病人，应了解1.1.心梗病史心梗病史2.2.心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况3.3.心功能状况心功能状况4.4.体能状况体能状况心肌梗死病史1.1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（0707天）天）2.2.近期内心梗（近期内心梗（3066个月）个月）不稳定冠脉综合征n n1.近期心梗（30天内）无创检查提示病人有严重心肌缺血n n2.不稳定型心绞痛n n3.严重的稳定性心绞痛（3-4级）稳定性心绞痛严重程度分级n n1 1级：日常活动无症状级：日常活动无症状n n2 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上三楼可诱发n n3 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发n n4 4级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/h平地走12个街区短距离跑每小时走3.24.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪n n一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：多次心肌梗死；心衰症状与体征；左心室舒张末压2.4kPa(18mmHg)；心脏指数2.2L/min/m2；左心室射血分数40%；左心室造影显示多部位心室运动障碍；体能差。术前准备与评估术前准备与评估目前已不再考虑心梗后目前已不再考虑心梗后3636月才行外科手术的界限月才行外科手术的界限n n心梗后心脏功能康复约需要心梗后心脏功能康复约需要3030天。因此任何类型手术天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行最好不在此时间内进行n n病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要间隔更加重要n n病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、程度得到估计。通常采用临床症状、ECGECG、DTSDTS（运运动平板评分）和动平板评分）和DSEDSE（超声心动图）等（超声心动图）等判定判定n n心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF EF 0.30.3；心梗发生心梗发生4848小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证心梗后外科手术的时机1.1.普通择期外科手术延迟至普通择期外科手术延迟至MIMI后后6 6个月进行个月进行2.2.急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学测病人的血流动力学3.3.限期手术病人限期手术病人 低危病人低危病人一般心梗一般心梗4646周后就可进行外科手术周后就可进行外科手术 高危病人高危病人超声心动图、心导管检查，先行或同时超声心动图、心导管检查，先行或同时行行CABGCABG或或PTCAPTCA术术冠脉支架术后药物治疗n n冠脉支架术后需要抗血小板治疗，其治疗原则为：需要终生服用阿斯匹林抗血小板治疗。BMS术后4周内、DES术后12月内需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）双重抗血小板治疗支架植入手术后手术时机n n冠脉植入裸支架（冠脉植入裸支架（冠脉植入裸支架（冠脉植入裸支架（BMSBMS）动脉内皮化的时间为动脉内皮化的时间为4 46 6周。在支架内皮周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在险。因此在BMSBMS植入术植入术4 46 6周周后施行开腹手术是相对安全的。后施行开腹手术是相对安全的。n n药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架DESDES动脉内皮化的速度明显减缓，术后要求双重抗血动脉内皮化的速度明显减缓，术后要求双重抗血小板治疗小板治疗1212个月。建议在个月。建议在DESDES植入术植入术1212个月个月后再施行开腹外科手术。后再施行开腹外科手术。n nPCI后外科手术时机冠心病再血管化后心血管状况冠心病再血管化后心血管状况n n心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度n n冠脉再狭窄或血栓冠脉再狭窄或血栓：危险因素糖尿病糖尿病 多支病变多支病变基础、术前狭窄基础、术前狭窄程度程度术前甘油三酯浓度、术前甘油三酯浓度、术后抗血小板、降脂及时、规范术后抗血小板、降脂及时、规范是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估n n11个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成n n61212个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄非再狭窄 循证：循证：75%75%心肌缺血和心肌缺血和25%25%心梗病人：心梗病人：“静止静止”的的-没有没有胸闷、胸痛胸闷、胸痛n n室早分级室早分级临床表现0无室早1偶发单个2频发（1个/min或30个/h）3多源/多型性4A二/三联律4B室速5RonT三心律失常和传导阻滞评估n n1.1.无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症，通常不需要治疗，无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学除非危及患者血流动力学n n心律失常对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时心律失常对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时与有无器质性疾病密切相关。快速房颤、室上性心动过速、室速及严重与有无器质性疾病密切相关。快速房颤、室上性心动过速、室速及严重的房室传导阻滞可致心排量严重减少，甚至室颤和心跳停止。的房室传导阻滞可致心排量严重减少，甚至室颤和心跳停止。n n22虽然既往把频发室早和复杂性室早与演变为致命性室性快速心律失常虽然既往把频发室早和复杂性室早与演变为致命性室性快速心律失常预测相关联，但现认为主要取决于有无器质性心脏病和心脏病类型及其预测相关联，但现认为主要取决于有无器质性心脏病和心脏病类型及其程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失常药及常药及QTQT间期延长综合征等情况下，演变为室性心动过速和室颤的可能间期延长综合征等情况下，演变为室性心动过速和室颤的可能性增大。性增大。（一）围手术期相关的风险（一）围手术期相关的风险（一）围手术期相关的风险n n3.3.房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤，心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤，房颤病人多予抗凝治疗，房颤病人多予抗凝治疗，需关注使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向。需关注使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向。n n4II4II度度2 2型型,病窦综合症及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏。病窦综合症及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏。IIII度度1 1型型房室传导阻滞在手术麻醉中基本不会转变为完全性传导阻滞。双束枝传导阻滞在房室传导阻滞在手术麻醉中基本不会转变为完全性传导阻滞。双束枝传导阻滞在手术麻醉中一般无风险手术麻醉中一般无风险（二）术前安排内科门诊或会诊的指征严重的心律失常如已对血流动力学造成影响的应进行积极的内科治疗。1病理情况下的窦性心动过速。2伴有症状的房性早搏。3伴器质性心脏病和/或明显症状的室性早搏；单纯室性早搏3级以上。4房颤和房扑心室率未控制（高于90次/min）。5症状严重或有器质性心脏病或发作频繁的阵发性室上性心动过速。6伴快速房性心律的预激综合症和室性心动过速。7药物治疗无效且有症状的心动过缓、快慢综合症、II度2型以上的房室传导阻滞、有症状的双束枝传导阻滞和三束枝传导阻滞请心内科安装临时起搏器。（三）植入起搏器指征1.1.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状心动过缓伴有症状充血性心衰充血性心衰心律失常需药物治疗心律失常需药物治疗停搏期停搏期3.03.0秒或基本节律秒或基本节律40bmp40bmp2.2.度度AVBAVB有有症状症状-心动过缓心动过缓3.3.双双束支传导阻滞束支传导阻滞-有有症状的心动过缓以及间隙或完全传症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞导阻滞4.4.双双束支传导阻滞束支传导阻滞-有有症状伴间隙症状伴间隙型型度度AVBAVB5.5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状窦房结功能不全，心动过缓已引起症状6.6.急性心肌梗塞后，持续性急性心肌梗塞后，持续性度度AVBAVB或完全性传导阻滞或完全性传导阻滞（四）安装起搏器后的病人应当如何处理安装起搏器病人的评估和处理程序1.了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度2.了解起搏器：类型和功能等3.了解病人目前的症状和心功能状况4.了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等5.调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能6.术中监测心律和心率等7.术后心内科专科会诊（五）安装起搏器后使用电凝的指南1.1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.3.在准备妥当后方能使用电凝器。4.4.使用最小的有效电流5.5.使用双极电凝（五）安装起搏器后使用电凝的指南6.6.电刀应离开起搏器5英寸7.7.考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式（固定频率起搏）。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.8.若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应9.9.若停止起搏，则可以使用磁铁四瓣膜性心脏病术前评估（一）（一）（一）（一）围手术期相关的风险围手术期相关的风险围手术期相关的风险围手术期相关的风险n n无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。官的受累状况。n n心功能心功能级对麻醉耐受较好，级对麻醉耐受较好，级功能有一级功能有一定危险性，定危险性，级的危险性很大。级的危险性很大。n n若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。(二)瓣膜性心脏病安排手术或推迟手术的指征（ACC/AHAACC/AHA）n n(1)(1)对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估评估(类适应证类适应证,C,C级证据级证据););n n(2)(2)症状明显症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏外科手术前计划行择期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手若患者瓣膜外科手术风险较低术风险较低,推荐推荐行主动脉瓣置换行主动脉瓣置换(类适应证类适应证,B,B级证据级证据););若患者瓣膜外科手术风险高危若患者瓣膜外科手术风险高危,推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术(a a类适应证类适应证,C,C级证级证据据););n n(3)(3)无症状的无症状的重度主动脉瓣狭窄患者重度主动脉瓣狭窄患者,计划行计划行择期高危非心脏外科手术择期高危非心脏外科手术前前,若患者瓣膜外科若患者瓣膜外科手术风险较低手术风险较低,推荐推荐行主动脉瓣置换行主动脉瓣置换(a a类适应证类适应证,C,C级证据级证据););若此前主动脉瓣未干预若此前主动脉瓣未干预,可考可考虑择期虑择期行中低危非心脏外科手术行中低危非心脏外科手术(a a类适应证类适应证,C,C级证据级证据););n n(6)(6)无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者,可考虑择期行中低危非心脏外科手可考虑择期行中低危非心脏外科手术术(a a类适应证类适应证,C,C级证据级证据););n n(7)(7)重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状,计划择期行计划择期行中高危非心脏外科手术前可中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术考虑行经皮二尖瓣分离术(a a类适应证类适应证,C,C级证据级证据)。心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHAACC/AHA）择期外科手术急诊手术CABG4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影n 谢 谢