病历质量过程管理的实施ppt课件.ppt

江西省病案管理质量控制中心江西省病案管理质量控制中心南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院郑泽琪郑泽琪病历质量过程管理的实施病历质量过程管理的实施内 容病历及其质量的重要性病历质量及其管理现状病历质量管理的认识转变病历质量管理的依据与内容病历质量管理过程实施病历质量过程管理的保障措施一、病历及其质量的重要性 病历的重要性：1 1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；4 4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、是体现医生临床工作能力，医疗质量、学术水平的载体。学术水平的载体。病历书写必须及时规整，内容充实准确，病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合符合病人诊病人诊疗需要及临床科研需要。疗需要及临床科研需要。病历及其质量的重要性 直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平 是医疗质量的重要载体是医疗质量的重要载体 是新一轮医院评价的要求是新一轮医院评价的要求病历及其质量的重要性病历质量管理 是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心部分。病历及其质量的重要性二、病历质量及其管理现状二、病历质量及其管理现状 病历常见的质量缺陷病历常见的质量缺陷1 1、及时性：未按规定时限完成、及时性：未按规定时限完成2 2、病历资料不完整、病历资料不完整3 3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论讨论、疑难病例讨论、死亡讨论4 4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）病历质量及其管理现状病历质量及其管理现状病历质量管理存在的问题病历质量管理存在的问题医院、科室领导重视不够医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想想病历质量及其管理现状病历质量及其管理现状三、病历质量管理的认识转变三、病历质量管理的认识转变书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径高质量的病历来源于高标准、严要求高质量的病历来源于高标准、严要求医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一实际工作能力的客观检验标准之一病历质量管理的认识转变病历质量管理的认识转变理念转变理念转变（1 1）终末质控向环节质控转变）终末质控向环节质控转变（2 2）事后控制向预先控制转变）事后控制向预先控制转变（3 3）单一病历评价向类别）单一病历评价向类别/组病例评价转变组病例评价转变（4 4）由书写、格式质量向内涵质量转变）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，避免要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为木已成舟，为时已晚时已晚”病历质量管理的认识转变病历质量管理的认识转变目标转变目标转变由单一型向多元化转变由单一型向多元化转变 1 1、保证医疗质量、保证医疗质量 -保证核心制度的落实保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益体现医患双方权益 2 2、保证医疗行为可追溯性、保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防医疗、教学、科研、预防 3 3、提供医疗评价数据、提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价质量评价、服务评价 病历质量管理的认识转变病历质量管理的认识转变病历质控机构的职能转变病历质控机构的职能转变1、从职能管理向职能服务转变2、从单纯质控向综合质控转变病历质量管理的认识转变病历质量管理的认识转变四、病历质量管理的依据与内容四、病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据病历质量管理的依据 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例医疗事故处理条例病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写制度病历书写制度医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容l 首页必填项首页必填项l 病历书写时间控制病历书写时间控制l 病历内容质控病历内容质控l 病历内涵监控病历内涵监控l 患者状态与病历文书质控患者状态与病历文书质控l 诊断依据诊断依据病历质量管理的范畴病历质量管理的范畴病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容病历书写时间控制病历书写时间控制即时即时8 8小时内小时内2424小时小时当天当天次日次日4848小时小时7272小时内小时内每天一次每天一次两天一次两天一次三天一次三天一次每周两次每周两次每周一次每周一次病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容 例：例：1 1、病历中必须写的内容、病历中必须写的内容 2 2、病历中不能出现的内容、病历中不能出现的内容 3 3、病历中互相矛盾的描述、病历中互相矛盾的描述病历内容质控病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容病历内涵监控病历内涵监控 医疗核心制度落实情况：医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、死亡死亡讨论、术前讨论、术前讨论、交接班等核心制度讨论、交接班等核心制度 住院医师临床思维的培养：住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等诊治等 病历质量管理的依据与内容病历内涵监控病历内涵监控 诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容病历内涵监控病历内涵监控法律法规患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容 根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。转科患者必须有转入记录和转出记录。患者状态与病历文书质控患者状态与病历文书质控病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据与内容 五、病历质量管理过程五、病历质量管理过程病历质量管理过程1.基础质量2.环节质量3.终末质量病历的基础质量是临床医师综合素质的体现病历的基础质量是临床医师综合素质的体现要求临床医师具有的综合素质要求临床医师具有的综合素质:完整的病历采集和整理能力完整的病历采集和整理能力 系统的体格检查能力系统的体格检查能力 对疾病的诊断分析及判断能力对疾病的诊断分析及判断能力 对急重症的抢救能力对急重症的抢救能力 上级医师指导下级医师的能力上级医师指导下级医师的能力 掌握相关法律、法规能力掌握相关法律、法规能力 清晰、透彻、简捷的文字能力清晰、透彻、简捷的文字能力病历基础质量管理提高基础质量的主要做法：将病历书写作为三基培训内容将病历书写作为三基培训内容 定期举办病历书写相关知识培训定期举办病历书写相关知识培训 如：病历书写基本规范住院病案新首页如：病历书写基本规范住院病案新首页 病历知识竞赛病历知识竞赛 病历书写比赛病历书写比赛 病历点评病历点评 病历展览病历展览 岗前培训岗前培训 病历基础质量管理 加强对病历书写环节的监控与管理,是保证病历质量的关键环节 主要做法包括：网上病历实时监控 病房病历检查病历环节质量管理病历过程质量的书写要求病历过程质量的书写要求时限：按照病历书写基本规范所规定的时限 及时完成内容：准确、真实、全面，规范病历环节质量管理病历环节质量管理 实时监控包括实时监控包括 系统自动信息发送系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。复核修改信息等环节。监控的范围监控的范围 日常病历监控日常病历监控 临床路径监控临床路径监控病历环节质量管理一周内无科主任或副主任一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录医师以上人员查房记录 住院超过住院超过4848小时缺血尿便小时缺血尿便常规常规一般病人病程记录超过三一般病人病程记录超过三天天病危者超过一天未记录病病危者超过一天未记录病程程住院满住院满1 1月书写阶段小结月书写阶段小结监控的时限性监控的时限性病历环节质量管理病历环节质量管理4848小时内无主管医生首次查小时内无主管医生首次查房记录房记录2424小时内未完成入院记录小时内未完成入院记录8 8小时内未完成首次病程记录小时内未完成首次病程记录2424小时内未完成手术记录小时内未完成手术记录2424小时内未完成交接班记录小时内未完成交接班记录2424小时内未完成转入转出记小时内未完成转入转出记录录术后术后3 3天无上级医师查看病人天无上级医师查看病人记录记录 运行病历监控主要内容：运行病历检查：打印及时性运行病历检查：打印及时性 签名及时性签名及时性 会诊制度的检查：会诊落实情况会诊制度的检查：会诊落实情况 会诊及时性会诊及时性 会诊单填写完整性和规范性会诊单填写完整性和规范性 围术期文书：术前病历打印及签名的及时性围术期文书：术前病历打印及签名的及时性 术前小结与术前讨论记录术前小结与术前讨论记录 术前医嘱打印和签名的及时性术前医嘱打印和签名的及时性病历环节质量管理病历终末质量的书写要求病历终末质量的书写要求资料完整：检验报告等资料保存完整书写及时：完全按照时限书写内容规范：符合病历书写规范要求知情合法：诊疗操作程序严谨、规范病历终末质量管理病历终末质量管理主要做法：归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准）重点病案（死亡、疑难）检查 内涵质量检查（第II套评分方法）病历终末质量管理病历终末质量管理入院记录入院记录 【监控重点】现病史：现病史：现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、与主诉、体格检查、初步诊断相一致体格检查、初步诊断相一致内容全面、完整、系统内容全面、完整、系统重要症状是否遗漏或描述不准确重要症状是否遗漏或描述不准确,影响医师对病情的诊治影响医师对病情的诊治病历终末质量管理病历终末质量管理入院记录 【监控重点】内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程体格检查：体格检查：记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征阴性体征入院诊断入院诊断:正确与完整正确与完整病历终末质量管理病历终末质量管理日常病程记录日常病程记录 【监控重点】对药物、治疗方式变更进行说明对药物、治疗方式变更进行说明辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施抢救记录应记录症状体征、抢救措施和效果，治疗后反应，抢救记录应记录症状体征、抢救措施和效果，治疗后反应，发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家属对抢救、治疗的态度及意愿属对抢救、治疗的态度及意愿 病历终末质量管理病历终末质量管理上级医师查房上级医师查房 【监控重点】首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗计划计划教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并反映当前国内外本专业最新水平并反映当前国内外本专业最新水平疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,讨论讨论要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结病历终末质量管理病历终末质量管理围手术期相关记录围手术期相关记录 主要包括：主要包括：术前小结术前小结手术及麻醉知情同意书手术及麻醉知情同意书中等以上手术术前讨论记录中等以上手术术前讨论记录 术前一天应有病程记录术前一天应有病程记录术前有手术者、麻醉师查看病人的记录术前有手术者、麻醉师查看病人的记录手术记录手术记录麻醉记录单麻醉记录单病历终末质量管理病历终末质量管理首次病程记录首次病程记录 【监控重点】鉴别诊断恰当诊疗计划具体并体现最优化的个体化治疗原则病历终末质量管理手术安全核查表手术安全核查表手术风险评估表手术风险评估表手术护士清单记录单手术护士清单记录单术后病程记录。术后病程记录。术后连续三天的上级医师查房记录。术后连续三天的上级医师查房记录。术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术者或主治医师的查房记录。者或主治医师的查房记录。术后须有麻醉师访视病人记录。术后须有麻醉师访视病人记录。病历终末质量管理病历终末质量管理围手术期相关记录围手术期相关记录 围手术期相关记录围手术期相关记录 【监控重点】各级医师签名各级医师签名 手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、出血、输血情况，血压变化等的处理输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级医师签名新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级医师签名确认。确认。器官切除时的描述器官切除时的描述 护理记录清点纱布、器械护理记录清点纱布、器械病历终末质量管理病历终末质量管理会诊记录会诊记录会诊目的会诊类别：急会诊、等会诊、平会诊会诊到达时间是否达到会诊目的执行会诊意见病历终末质量管理病历终末质量管理辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱 【监控重点】检查报告单应与医嘱、病程相符合检查报告单应与医嘱、病程相符合 住院期间应有血、尿、大便常规住院期间应有血、尿、大便常规 手术前应有胸片和心电图手术前应有胸片和心电图 输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIV 置入人体内的人工器官条形码的粘贴置入人体内的人工器官条形码的粘贴病历终末质量管理病历终末质量管理辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱 【监控重点】医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟并注明下达时间，应当具体到分钟打印的医嘱单须有医师签名打印的医嘱单须有医师签名病历终末质量管理病历终末质量管理知情同意书知情同意书在进行特殊检查、治疗、各类手术在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作操作)前前，应向患者应向患者/家属告家属告知该项手术或检查、治疗的风险知该项手术或检查、治疗的风险，须签署知情同意书须签署知情同意书在患者诊治过程中医师需向患者在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确地交待病情、诊家属具体明确地交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。治疗的意愿。病历终末质量管理病历终末质量管理知情同意书知情同意书 自动出院者、放弃治疗者须有拒绝诊疗知情同意书 记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名病历终末质量管理病历终末质量管理知情同意书知情同意书目前知情同意书存在的医学伦理问题：目前知情同意书存在的医学伦理问题：患者对最佳治疗方案的选择很茫然患者对最佳治疗方案的选择很茫然 对风险估计不足对风险估计不足 对风险的恐惧对风险的恐惧医师对于患者自主权的忽略医师对于患者自主权的忽略 对于风险所承担的责任和采取的措施对于风险所承担的责任和采取的措施 病历终末质量管理病历终末质量管理知情同意书知情同意书【监控重点】签名签名 特殊情况的告知和防范措施特殊情况的告知和防范措施 手术中出现变化时的告知手术中出现变化时的告知 患者和家属对告知情况的理解程度患者和家属对告知情况的理解程度病历终末质量管理病历终末质量管理病历质量评价分级病历质量评价分级病历质量分为三级 90分及以上 甲级 75-89.9分 乙级 75分以下 丙级病历终末质量管理病历终末质量管理需要引起注意的问题需要引起注意的问题不同医师书写的内容不一致医师、护士书写的内容不一致替别人签名现象在请假的病历里多项记录互相矛盾医嘱内容不规范操作无相应记录首页无质控医师签名等空项病历终末质量管理病历终末质量管理病历书写质量一票否决制病历书写质量一票否决制一票否决一票否决3030项，如：项，如：缺入院记录缺入院记录 缺首次病程录缺首次病程录 缺出院或死亡记录缺出院或死亡记录 缺手术记录缺手术记录 缺死亡前的抢救记录缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名）缺知情同意书签名（患者、家属双签名）其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等 拷贝导致的原则性错误拷贝导致的原则性错误 病历终末质量管理六、实施病历质量过程管理的保障措施六、实施病历质量过程管理的保障措施制定实施方案制定实施方案1.1.检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；2.2.检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；总结和计划等；3.3.将病案质量作为评价科室、个人医疗工作的质控考核指标。将病案质量作为评价科室、个人医疗工作的质控考核指标。实施病历质量过程管理的保障措施实施病历质量过程管理的保障措施抓好病历质量控制的关键点抓好病历质量控制的关键点 1.1.重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。的诊断治疗等。2.2.加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。3.3.完善院科两级病历质控管理体系完善院科两级病历质控管理体系4.4.改变奖惩机制改变奖惩机制 实施病历质量过程管理的保障措施实施病历质量过程管理的保障措施做到病历质量流程化管理做到病历质量流程化管理1 1、建立科学合理的组织机构、建立科学合理的组织机构2 2、明确各级质控组织的职能、明确各级质控组织的职能3 3、明确病历质控内容及标准、明确病历质控内容及标准4 4、建立合理的质控流程、建立合理的质控流程5 5、明确评价奖惩措施、明确评价奖惩措施6 6、建立及时的反馈途径、建立及时的反馈途径实施病历质量过程管理的保障措施实施病历质量过程管理的保障措施1 1、建立科学合理的组织机构、建立科学合理的组织机构机构组织机构组织 建立四级病历质量管理体系。建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立科室病历质控小组，科主任任组长并任第二级：各科室成立科室病历质控小组，科主任任组长并任命成员。命成员。第三级：医院成立专门的病历质量控制组织，如病案质量管第三级：医院成立专门的病历质量控制组织，如病案质量管理小组、专家组、质控医师组。理小组、专家组、质控医师组。第四级：成立质控科，负责组织病历质量的各项检查，对病第四级：成立质控科，负责组织病历质量的各项检查，对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。2 2、明确各级质控组织的职能、明确各级质控组织的职能1.科室各治疗小组：对本小组所有病历进行检查。2.科室病历质控小组：指定高年资医师为质控医师，负责所有出科病历的质量审查签字。3.医院病历质量控制组织：负责病历质量抽查、专项检查、重点病历检查。4.质控科：负责组织病历质量相关检查，将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议3 3、明确病历质控内容及标准、明确病历质控内容及标准病历书写基本规范住院病历评价标准第II评分系统4 4、建立合理的质控流程、建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则质控科质控科制定实施病历质控标准实施方案制定实施病历质控标准实施方案制定年制定年/月检查计划月检查计划运行病历运行病历出院病历出院病历病病历历书书写写质质量量病病历历完完成成及及时时性性医医疗疗制制度度落落实实情情况况病病历历首首页页填填写写情情况况病病历历书书写写质质量量医医疗疗制制度度落落实实情情况况医医疗疗指指标标完完成成情情况况质控科质控科考核结果公示提出整改意见考核结果公示提出整改意见反馈科室反馈科室提出整改建议提出整改建议落实奖惩措施落实奖惩措施建立相关档案建立相关档案病历质控管理流程图病历质控管理流程图汇汇 总总5 5、明确评价奖惩措施、明确评价奖惩措施 1.病历分级标准 2.病历奖惩标准 3.病历评比结果公示6 6、建立及时的反馈途径、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每月有整改报告及措施。谢 谢！