病毒性肝炎-沈阳肝病医院排名.ppt

病毒性肝炎讲义沈阳军大医院肝病诊疗基地沈阳军大医院肝病诊疗基地 类型及流行概况五型：甲、乙、丙、丁、戊型五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒另外新发现的己、庚型病毒两类：经消化道传播：甲型、戊型两类：经消化道传播：甲型、戊型 经血液传播：乙型、丙型、丁型经血液传播：乙型、丙型、丁型发病率和死亡率病率和死亡率居全国居全国传染病之首染病之首甲、戊型肝炎占甲、戊型肝炎占50%；乙肝占；乙肝占25%；丙肝；丙肝占占5；戊肝和其它型肝炎占；戊肝和其它型肝炎占10 HBV携携带率率为9.75%，其中，其中约1.2亿人人长期期携携带每年直接每年直接经济损失失300500亿元，是因病元，是因病致致贫、因病返、因病返贫的重要原因之一的重要原因之一 两次全国病毒性肝炎调查（两次全国病毒性肝炎调查（7979、9292年）年）9292年年HBsAg 9.75%HBsAg 9.75%；抗；抗-HAV IgG 80.9%-HAV IgG 80.9%；抗；抗-HCV-HCV IgG 3.2%IgG 3.2%；抗；抗-HEV 17.2%-HEV 17.2%乙型肝炎病毒携带者中，乙型肝炎病毒携带者中，1/41/4会发展成慢性肝病，会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约在每年因肝病而死亡的病人中，约1/21/2为原发性肝为原发性肝癌癌(发生肝硬变的患者中发生肝硬变的患者中9.99.916.616.6有发生肝有发生肝癌的机会癌的机会)丙肝病人易慢性化，约丙肝病人易慢性化，约60%-80%60%-80%发展为持续慢发展为持续慢性，其中约性，其中约1/21/2转化成肝硬化或肝癌转化成肝硬化或肝癌一、甲型肝炎 甲型肝炎（甲型肝炎（hepatitis Ahepatitis A，HAHA，简称甲肝）是，简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（一种由甲型肝炎病毒（HAVHAV）引起的急性肠道传）引起的急性肠道传染病。染病。该病主要经粪该病主要经粪-口途径传播，易发生食物型口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。一、病原体（一）形态结构及分子生物学特性 HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者实心者为完整病毒，具有传染性；空心者空心者则无传染性，不产生甲肝抗体。HAV属于微小RNA病毒科嗜肝病毒属（heparnaviruses），含有单股正链RNA，病毒表面有32个亚单位结构(称壳粒)，每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其中VP1主要为病毒核壳蛋白，含有产生中和抗体的抗原决定簇。人类HAV有4个基因型(、和型)，灵长类HAV有4个基因型(、和型)，型为人类和灵长类所共有。尽管各型HAV之间存在不同程度的基因变异，但HAV只有1个血清型。（二）抵抗力 甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力，较强的耐受力，6012小时不能完全灭活；小时不能完全灭活；4放置放置1年仍保持抗原性及组织培养活性；年仍保持抗原性及组织培养活性；-20能能存活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿存活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。等也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥，不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。道病毒相似。1：4000福尔马林福尔马林37作用作用72小时、小时、1pp游离氯游离氯30分钟、紫外线分钟、紫外线(1.1瓦瓦)照射照射1分钟或分钟或加热加热1005分钟可灭活。分钟可灭活。（三）动物模型和体外培养 黑猩猩、狨猴和恒河猴黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物等灵长类动物对对HAVHAV易感并能传代，可作为实验动物模易感并能传代，可作为实验动物模型。型。HAVHAV可在多种细胞中生长繁殖可在多种细胞中生长繁殖，包括，包括某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代细胞系和半传代细胞株细胞系和半传代细胞株。二、传染源甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自感染者。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染然条件下虽可感染HAVHAV，但作为传染源意，但作为传染源意义不大。义不大。HAVHAV感染者感染者无慢性病毒携带状态无慢性病毒携带状态。(一)急性期病人 甲肝潜伏期一般为1550天，平均为30天。病人自感染HAV后24周开始随粪便排出病毒，持续约3周，至临床症状出现后23周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。急性黄疸型病人急性黄疸型病人传染性最强，且在传染性最强的传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传染源。染源。急性无黄疸型病人急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为炎的比例为4：110：1，非流行时为，非流行时为1：11：3，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此作为传染源的意义最大。机会大。因此作为传染源的意义最大。重症肝炎重症肝炎约占全部肝炎病例的约占全部肝炎病例的0.2%0.4%，因其，因其症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意义较小。义较小。(二)亚临床感染者 亚临床感染者亚临床感染者是指受是指受HAVHAV感染后，既无临感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。床症状，亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度此类感染者也可随粪便排出高滴度HAVHAV。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。三、传播途径甲肝为肠道传染病，主要通过粪甲肝为肠道传染病，主要通过粪-口途径传口途径传播播 （一）经食物传播 1经受污染的食品传播经受污染的食品传播 主要是水产品类，如蛤类、主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的染水中的HAVHAV浓缩浓缩515515倍，病毒可在这些倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死烫不能杀死HAVHAV，而生吃更易发生感染。，而生吃更易发生感染。上海两起甲肝大流行上海两起甲肝大流行:第一次在第一次在19831983年，发年，发病病2 2万多人；第二次是万多人；第二次是19881988年，病例数高达年，病例数高达3131万，死亡万，死亡4747人人 2.由炊事员或食品制作者作为传染源由炊事员或食品制作者作为传染源(二)经水传播 经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道(三)日常生活接触传播 日常生活接触传播主要通过污染的手、用日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭体单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是中，日常生活接触传播是HAVHAV感染的主要感染的主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的经日常生活接触传播的特点特点是感染多为散是感染多为散发，如果防治不及时，也可引起局部流行。发，如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者，此类传播往由于存在大量无症状感染者，此类传播往往不易查到传染源。往不易查到传染源。（四）其它途径 血液和血制品血液和血制品蟑螂所致的昆虫机械携带传播蟑螂所致的昆虫机械携带传播母婴传播母婴传播 四、人群易感性人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。甲肝发病年龄出现后移现象 人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。五、流行特征（一）地区分布（一）地区分布 甲肝呈世界性分布甲肝呈世界性分布 西欧、北美和北欧等发达国家为西欧、北美和北欧等发达国家为低度流行地区低度流行地区；东欧、前苏联和日本等国为东欧、前苏联和日本等国为中度流行地区中度流行地区；东南；东南亚、印度次大陆、非洲、南美洲各国和我国为亚、印度次大陆、非洲、南美洲各国和我国为高高度流行地区度流行地区我国抗我国抗-HAV-HAV流行率为流行率为80.9%80.9%，地区分布上为北，地区分布上为北高南低，西高东低，农村高于城市；在城乡分布高南低，西高东低，农村高于城市；在城乡分布上，农村高于城市，前者为上，农村高于城市，前者为84.1%84.1%，后者为，后者为72.8%72.8%。(二)周期性和季节性甲肝发病率有周期性起伏现象甲肝发病率有周期性起伏现象，但不同国家和同，但不同国家和同一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间隔不一致隔不一致；随着卫生条件的提高和甲肝疫苗的大；随着卫生条件的提高和甲肝疫苗的大规模应用，甲肝的周期性流行现象逐渐消失。规模应用，甲肝的周期性流行现象逐渐消失。有明显的季节高峰。有明显的季节高峰。北半球各国的甲肝发病高峰北半球各国的甲肝发病高峰多为秋冬季。如济南市在多为秋冬季。如济南市在8月至次年月至次年1月发病数占月发病数占全年的全年的61.5%，也有的地区表现为春季高发。，也有的地区表现为春季高发。(三)年龄、性别分布 任何年龄均可感染任何年龄均可感染HAV。我国抗我国抗-HAV流行率均流行率均随年龄增长而增加，随年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升，周岁儿童感染率开始上升，至至25岁接近感染高峰。岁接近感染高峰。高流行区，以婴幼儿为主，高流行区，以婴幼儿为主，514514岁组发病率最高，占岁组发病率最高，占总发病数的总发病数的60%60%左右，左右，1414岁以上随年龄的增长而下降。岁以上随年龄的增长而下降。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。年龄有后移现象。男女对甲肝的易感性无差别男女对甲肝的易感性无差别。抗。抗-HAV流行率男性流行率男性为为80.7%，女性为，女性为80.4%；发病率男性与女性之；发病率男性与女性之比约为比约为1.5：1。六、预防措施总策略：总策略：目前仍采用以切断粪目前仍采用以切断粪-口传播途径口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段是控制和预防甲肝的有效手段 （一）管理传染源 急性期病人管理 对病人要做到早发现、早隔离、早报告。隔离期从发病之日起为3周，可住院或留家隔离治疗，病人隔离后，对其居住和活动场所应尽早进行终末消毒。密切接触者管理 对密切接触者进行医学观察45天，以及早发现新病例。重点是托幼机构，观察范围一般以患者所在班级为主，观察期间不办理入托手续。对饮食行业和保育人员患甲肝者，必须痊愈后方可恢复工作。（二）切断传播途径 广泛开展卫生宣教，提高个人卫生水平，养成饭前便后洗手的良好习惯；加强饮食、饮水和环境卫生管理，做好粪便的无害化处理，严禁粪便及污水污染水源；餐具要消毒，加强生食食品尤其是贝类水产品的生产、运输及加工、销售的卫生监督，以防发生污染。一旦发生污染，应立即采取相应措施。（三）保护易感人群被动免疫被动免疫应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被动免疫；可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状，有动免疫；可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状，有效率可达效率可达85%85%以上，保护期为以上，保护期为3636个月个月 主动免疫主动免疫 减毒活疫苗：减毒活疫苗：19951995年获准生产年获准生产。接种对象为学龄前和。接种对象为学龄前和学龄儿童以及流行区的其他易感人群，接种起始年龄学龄儿童以及流行区的其他易感人群，接种起始年龄为为1 1周岁以上，接种时间最好在流行季节前。抗体阳转周岁以上，接种时间最好在流行季节前。抗体阳转率可达率可达90%100%90%100%，至少维持，至少维持5 5年以上年以上 灭活疫苗：灭活疫苗：9090年代初起已应用年代初起已应用，经过两次接种后，最，经过两次接种后，最低保护率为低保护率为94%94%，抗体阳转率达，抗体阳转率达100%100%。最大优点是。最大优点是耐热力强（耐热力强（44贮存，有效期为贮存，有效期为2 2年），抗体维持时间年），抗体维持时间长。缺点是成本昂贵，不易大面积推广应用长。缺点是成本昂贵，不易大面积推广应用 第二节 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎(hepatitis B(hepatitis B，乙肝，乙肝)是由乙型肝炎病毒是由乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重 我国是我国是HBVHBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应用感染高发区，在乙肝疫苗大面积应用前，慢性乙肝患者约有前，慢性乙肝患者约有30003000万例，每年急性乙肝万例，每年急性乙肝新发病例约新发病例约300300万例万例 虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBVHBV感染，但感染，但现有乙肝患者及现有乙肝患者及HBsAgHBsAg携带者的防治在今后几十携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作年内仍将是一项艰巨的工作 HBV感染后转归HBV感染感染急性临床感染急性临床感染（黄疸型或（黄疸型或无黄疸型）无黄疸型）恢复恢复重症肝炎重症肝炎 恢复恢复死亡死亡一过性亚临床感染一过性亚临床感染（无临床症状体征（无临床症状体征,HBV排除排除,抗抗-HBs和抗和抗-HBc阳转阳转)无症状携带者无症状携带者(无临床症状无临床症状,肝功肝功正常正常,体内存在体内存在HBVHBsAg阳性阳性6m)慢性迁延慢性迁延性肝炎性肝炎慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎HBsAg阴转阴转肝硬化肝硬化肝肝 癌癌1岁罕罕见,5岁低于低于10%成人成人30%50%1岁80%90%,1 4岁30%50%,成人少成人少见慢性感染慢性感染每年每年2%510%1%60%30%一、病原学（一）病毒形态及基因结构（一）病毒形态及基因结构人类乙肝病毒属嗜肝人类乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科，是肝病毒科，是肝DNA病毒属的成员病毒属的成员电镜下可见到电镜下可见到三种不同形态三种不同形态的颗粒：的颗粒：u直径约直径约22nm的小圆球状颗粒的小圆球状颗粒u直径约直径约22nm，长度为，长度为50nm500nm的管状颗的管状颗粒粒u直径约直径约42nm的大圆球状颗粒，它由双层衣壳的大圆球状颗粒，它由双层衣壳和核心组成。和核心组成。HBV感染者血清中病毒电镜阴染照片HBV基因组HBV基因组为非闭合的基因组为非闭合的双股环状双股环状DNA，由，由一条长链和一条短链绞扎而成。长链为正一条长链和一条短链绞扎而成。长链为正链，短链为负链链，短链为负链长链含有长链含有4个主要的开放读码框架（个主要的开放读码框架（ORF），），分别命名为分别命名为S、C、P和和X基因区。基因区。S区由区由S、前、前S1和前和前S2基因组成，基因组成，S基因编码基因编码HBsAg，其上游的前，其上游的前S1和前和前S2区编码前区编码前S蛋蛋白。白。C区由区由C区和前区和前C区组成，区组成，C区编码核心抗原区编码核心抗原(HBcAg)，前，前C区编区编e抗原抗原(HBeAg)。P区编码区编码DNA聚合酶。聚合酶。X区编码区编码X蛋白蛋白(HBxAg)，是一种通用转录启，是一种通用转录启动因子。动因子。HBV基因组结构（黑方块标记为个基因起始点）乙肝病毒基因分型乙肝病毒分为AG 7种基因型，其分布呈一定的地域性A型在全球范围内流行，B型和C型主要分布在亚洲，D型主要分布在南欧，E型分布在非洲，F型见于美国，G型主要分布在美国和欧洲。我国的优势基因型为B型和C型，但其分布也有明显的地区性，如广西和湖南省主要为B型和C型，而河南和河北省主要为C型。HBV基因型的差异与其地区间流行程度的差异及预后有关。（二）抗原抗体系统及其流行病学意义1.表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg是机体感染HBV后最先出现的血清学指标。一般在血清中出现于感染后12个月，在症状期及转氨酶异常期达高峰，以后逐渐下降，一般维持16周，但约5%10%的成人、90%以上新生儿可超持续超过6个月，变成慢性HBsAg携带者。HBsAg阳性是HBV感染的一个指标，但它不是诊断乙肝的唯一依据，应按照临床症状和体征、肝功能的改变以及其它血清学标志物，并结合流行病学特征才能做出结论。HBsAg除具有共同的“a”抗原决定簇外，还有两组相互排斥的d、y和w、r抗原决定簇，w亚型又分为w1w4，构成了HBsAg的8个血清亚型和5个混合型，常见的亚型有adw、adr、ayw和ayr。研究HBsAg的亚型有助于追踪传染源，了解亚型的地理分布，对疫苗的研制也有重要意义。世界各地HBsAg亚型分布各不相同，我国汉族以adr为主，adw次之；少数民族以ayw居多；长江以南以adw为主，长江以北以adr多见。抗-HBs是HBsAg刺激机体产生的一种特异性抗体，一般在感染后45个月出现，可持续数年甚至终生。抗-HBs是乙肝唯一有效的保护性抗体，保护效果与抗体滴度成正比，它的出现标志着感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生，也是考核乙肝疫苗免疫效果的指标。2核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）HBcAg主要在肝细胞核内合成，HBcAg阳性表示存在病毒颗粒，具有传染性。抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体，无保护作用，分为抗-HBc IgM 和抗-HBc IgG两种。抗-HBc IgM是HBV感染后的第一种应答抗体，是HBV急性或近期感染的重要标志，一般约持续6个月，以后逐渐消失，如果持续阳性，则表示体内病毒复制活跃，易转为慢性。抗-HBc Ig下降、消失后，抗-HBc IgG出现，它可在血清中长期存在，是HBV既往感染的标志。3.e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）HBeAg阳性时，一般血清中HBsAg滴度较高，DNA多聚酶及HBV DNA也阳性。HBeAg阳性表示感染早期，HBV在体内复制，传染性大。HBeAg持续阳性则提示疾病预后不良，易发展成慢性。大部分抗-HBe在HBeAg消失后出现，表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。但抗-HBe不一定总在HBeAg消失后才出现，有前C区变异的HBV感染，HBeAg阴性，抗-HBe可呈现阳性。4、其他标志HBV感染血清学标志还有S(Pre-s)和前S抗体(抗-Pre-s)、HBxAg和抗-HBx、HBV DNA、DNA聚合酶(DNAP)急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化（仿Melnick JC）（三）抵抗力HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。运用HBV DNA多聚酶、HBV DNA探针及电镜下观察HBV形态等多种手段，对HBV抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗力较强，-20可存活15年，60加热1小时，乙醚或pH24处理6小时，均不能完全灭活。100直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功率500W、75）13分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。（四）动物模型和组织培养在体外细胞中尚不能培养HBV。黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物是人类HBV的动物模型。但由于这些动物价昂量少，不是理想的动物模型。美洲旱獭、美洲黄鼠和鸭可感染与人类HBV类似的病毒，这些病毒均属嗜肝DNA病毒科，此类动物常作为间接乙肝动物模型。另外，采用转基因鼠作为慢性HBV携带者的动物模型，可以测定乙肝DNA疫苗的免疫效力。但由于转基因鼠与HBV自然感染情况不同，故有一定的局限性。二、传染源乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最为重要。动物作为传染源的意义不大。（一）病人乙肝病人的潜伏期一般为50150天，平均为6090天 HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临床型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型，可达100：1，且经常被误诊和忽视，故它是比黄疸型更重要的传染源 慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是重要传染源。（二）HBsAg携带者估计全世界有3.5亿HBsAg携带者。HBsAg携带者因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为乙肝最主要的传染源传染性除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指标是否阳性有关 我国HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为慢性携带状态且常伴HBeAg阳性。三、传播途径（一）医源性传播1.经血液和血制品传播:经输血(包括血清、血浆、全血及其它血液制品)后引起的肝炎为输血后肝炎。近年来通过敏感的血清学筛检方法，使输血后肝炎发病率大幅度下降 2.经污染的医疗器械传播 使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播（二）母婴传播产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的5%；产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，约占90%；产后传播，即产后母亲在护理婴儿的过程中发生传播。我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此传播的婴儿至少可携带HBV10年以上。（三）接触传播直接接触传播:乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到HBV日常生活接触传播:带有HBV的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的破损处进入机体，而非经粪-口传播 吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实 四、人群易感性人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体新生儿和约40%左右的未感染者。人感染HBV后可获得持久的免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亚型之间可有交叉免疫，免疫后各亚型都能交叉保护，但与其它各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。五、流行特征（一）地区分布世界各地的流行状况划分低、中、高三类流行区 1992年我国HBsAg流行率平均为9.75%，各省之间差异很大，最高为广东省，达17.81%；最低为河北省，仅为4.94%；南部高于北部；东部高于西部；中南和华东地区高于华北地区；农村高于城市（二）性别和年龄分布乙肝发病率、现患率和HBsAg流行率均为男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV总感染率男女间无明显差异 我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一个高峰，3039岁为第二个高峰，以后随年龄增长而逐渐降低（三）职业及特殊人群分布HBsAg流行率工人（8.51%）低于农民（9.93%）妓女、犯人、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者等HBV感染率均较高血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg携带率和乙肝发病率比普通人群高数倍。（四）家庭聚集性乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显的家庭聚集性现象 家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内密切接触传播引起。HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关 六、预防措施（一）管理传染源1.乙肝病人管理：报告、隔离；病情稳定后即可出院；对从事饮食或保育工作的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作 2.HBsAg携带者管理：除不能作为献血员、直接接触入口食品的人员和保育员外，可照常工作和学习 3.献血人员管理 对义务献血者应严格做到每次献血前体检（二）切断传播途径防止医源性传播：加强消毒、血液制品管理 阻断母婴传播：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿应进行乙肝特异性高效价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗联合免疫，对其他所有新生儿于出生后24小时内接种乙肝疫苗 坚决遏止卖淫嫖娼，吸毒贩毒等活动（三）保护易感人群自动免疫：重组乙肝疫苗；3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%95%，母婴传播阻断的保护率为79.8%92.1%，免疫持久性在15年以上 被动免疫：注射HBIG，可预防急性HBV感染、意外暴露或阻断母婴传播 联合免疫 HBsAg阳性（特别是同时HBeAg阳性）母亲的新生儿出生后24小时内接种HBIG，24周时按0、1、6个月程序接种乙肝疫苗，可提高5%10%的保护率 第三节 丙型肝炎一、病原体一、病原体完整的病毒颗粒直径一般为完整的病毒颗粒直径一般为30nm60nm，核衣壳直径为，核衣壳直径为3038mn。外型为含脂质。外型为含脂质外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构 HCV为单股正链RNA病毒；编码区又分为结构区和非结构区。结构区包括核心区（C区）和包膜区（E1，E2/NS1区），分别编码病毒的核心蛋白（C蛋白）和包膜蛋白 HCV抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感 现仍无敏感的细胞培养方法，也无理想的动物模型 二、传染源病人：潜伏期为226周，常见为69周；可表现为急性、慢性过程和无症状携带。一般患者发病前1至数周血液即有传染性，传染期可持续整个临床期和慢性期，有的可持续携带病毒 约15%的患者病情为自限性，但该病易慢性化，约60%85%的患者发展为持续慢性，约20%可转为肝硬化及原发性肝癌。丙肝病人与无症状感染者的比例为1：7.5，无症状携带者作为献血员有重要的流行病学意义，曾有多起单采血浆还输血细胞引起的丙肝爆发流行的报道。三、传播途径医源性传播 主要经输血与血液制品传播。在急性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%85%。血液透析、器官移植、使用不洁针具静脉注射毒品也是丙肝的重要传播途径。性接触传播 对妓女、男性同性恋者以及性乱者调查表明，HCV感染率显著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率显著高于一般人群。对日常生活接触报道结果不一，已在丙肝病人和病毒携带者的唾液、尿液、汗液、泪液等多种液体中检测出HCV RNA。母婴传播 已证实HCV存在母婴传播，但传播率较低。四、人群易感性人群对HCV普遍易感，感染后921周产生抗-HCV，可维持110年以上，部分人群感染后不产生抗体。抗-HCV是HCV剌激机体产生的非保护性抗体，是HCV感染的标志，阳性时提示受HCV感染并具有传染性。急性病人如抗-HCV持续阳性，则易转为慢性。五、流行特征全世界HCV感染者约1.7亿人，平均感染率约3%我国抗-HCV流行率为3.2%。地区分布，北方高于南方，中部高于东西部，最高省份为辽宁省，最低为上海市，农村略高于城市；性别分布，女性略高于男性；年龄分布，抗-HCV阳性率高峰区集中在15岁以上献血及单献血浆人员抗-HCV阳性率常高于其他人群 丙肝有家庭聚集现象；多为散发，无明显季节性和周期性，但可通过献血员传播造成爆发流行 六、预防措施总的预防原则与乙总的预防原则与乙肝基本相同肝基本相同 采取以切断传播途采取以切断传播途径为主的综合性防径为主的综合性防治措施，主要是采治措施，主要是采用敏感方法对献血用敏感方法对献血员进行抗员进行抗-HCV检检测，阳性者不得献测，阳性者不得献血血 不同类型受血不同类型受血者丙肝罹患率和抗者丙肝罹患率和抗-HCV阳转率阳转率第四节 丁型肝炎一、病原体一、病原体原称为原称为 抗原或抗原或 因子因子，1984年命名。完整年命名。完整的的HDV是一种圆球型颗粒，直径为是一种圆球型颗粒，直径为3537nm，外壳为，外壳为HBsAg，内部为，内部为HDV基因组和基因组和HDV抗原抗原(HDAg)；HDV基因组基因组是一个圆形单股负链是一个圆形单股负链RNA；HDV是一种是一种有传染性、嗜肝性和缺陷性的有传染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表现在自身不能复制，必病毒，其缺陷性表现在自身不能复制，必须由乙肝病毒或其它嗜肝须由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外病毒提供外壳，并在装配、成熟、释放等环节中发挥壳，并在装配、成熟、释放等环节中发挥作用，才能装配成完整的病毒颗粒，作用，才能装配成完整的病毒颗粒，HDV只感染只感染HBsAg阳性者或与阳性者或与HBV同时感染。同时感染。HDV只有一个血清型。感染了只有一个血清型。感染了HBV的黑猩的黑猩猩等灵长类动物、感染了嗜肝猩等灵长类动物、感染了嗜肝DNA病毒的病毒的东方土拨鼠、美洲旱獭、鸭等可作为东方土拨鼠、美洲旱獭、鸭等可作为HDV的动物模型的动物模型 二、传染源本病的主要传染源是丁肝的急、慢性病人和携带者 联合感染是指HBV易感者同时感染了HBV和HDV；患者一般呈自限性，很少转为慢性，只有5%左右的感染者成为HBV携带者和HDV持续感染者，但10%左右的可表现为重型肝炎。联合感染时在急性期血液中可检测到HDV RNA，说明病人具有传染性 重叠感染是指过去感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV；病情较重，预后较差，约50%90转为慢性活动性肝炎，约20%成为重型肝炎 三、传播途径医源性传播：主要通过输入带有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和针头、采血用具、手术刀、静脉内注射毒品而感染和传播HDV，是HDV传播的主要途径。日常生活接触传播：通过皮肤及粘膜伤口、性交等方式传播。HDV还可在家庭内水平传播，呈现家庭聚集现象，但这种传播作用小于HBV。母婴传播：HBsAg阳性和感染了HDV的母亲可经母婴传播将HDV传给新生儿，其中HBeAg阳性的母亲危险性最大，但HDV母婴传播的机会较少，仅在HBV活跃复制的条件下才可能发生。四、人群易感性人群对HDV普遍易感，但HDV感染仅发生于HBV感染者或与HBV感染同时发生。人感染HDV后可产生抗-HDV。抗-HDV IgM在感染急性期晚期出现，维持数周后消失，恢复期出现抗-HDV IgG，于恢复后数月内消失，滴度均不甚高。持续高滴度的抗-HDV IgM和IgG阳性，是慢性HDV感染的血清学标志 五、流行特征丁肝呈世界性流行，大部分与乙肝的地方性流行区一致。有学者将丁肝的流行分为高、中、低三类地方性流行区，意大利、非洲部分地区、阿拉伯国家等地区为高度流行区；地中海、巴尔干半岛和前苏联的欧洲地区为中度地方性流行区；北美、西欧、澳大利亚属于低度流行区。我国虽为HBV高流行区，丁肝流行率并不高，属于HDV低流行区 五、预 防丁肝防治的主要措施与乙肝相同。对易感者接种乙肝疫苗，消除HDV感染所必须的条件，丁肝的感染也会随之减少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染，因此，应加强献血员的筛检，防止HBV携带者和HDV携带者的密切接触，以切断HDV的传播途径。第五节 戊型肝炎一、病原学一、病原学HEV呈圆球形颗粒，无外壳，表面有锯齿呈圆球形颗粒，无外壳，表面有锯齿状缺刻和突起。直径为状缺刻和突起。直径为27nm38nm，为，为单股正链单股正链RNA病毒病毒 可分为可分为7种基因型种基因型，即缅甸株（，即缅甸株（l型），墨型），墨西哥株（西哥株（2型），美国株和猪型），美国株和猪HEV（3型），型），中国株（中国株（4型），意大利株（型），意大利株（5型），希腊型），希腊-1株（株（6型），希蜡型），希蜡-2株（株（7型）型）该病毒对高盐、氯化铯、氯仿敏感该病毒对高盐、氯化铯、氯仿敏感猕猴、绿猴等多种灵长类动物可作为其实猕猴、绿猴等多种灵长类动物可作为其实验动物模型验动物模型 二、传染源戊肝的传染源主要为潜伏期末和急性期病人。潜伏期为1075天，平均约40天。临床型病人包括急性黄疸、急性无黄疸和重型肝炎。黄疸型戊肝病人最多，占80%以上，黄疸型与无黄疸型之比为6.4：1。患者在发病前潜伏期末和急性早期传染性最强，发病后2周传染性消失。戊肝还存在亚临床型和隐性感染，这两型感染者也可随粪便排出HEV，且作为传染源难以发现。戊肝一般呈自限性，大多数病人预后良好，但如果重叠感染其它型肝炎，则常导致病情加重。迄今为止尚未证实有慢性戊肝病人，多数病人于病后46周内恢复。本病病死率为0.5%3.0%。三、传播途径经水传播 水型传播主要有两种类型。爆发型流行 由于水源被粪便一次性污染所致。一般持续几周，发病曲线为单峰型，病例集中在一个最短和最长潜伏期之间。持续流行型 由于水源被持续性污染引起，病例发生时间超过一个最短和最长潜伏期之间的时间，可持续数月或更久。经食物传播 可经病人粪便污染食物引起爆发流行。常与聚餐有关。日常生活接触传播 因病人粪便污染外环境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集现象，但经日常生活接触传播的概率远较甲肝为低。此外，已明确戊肝可经血传播，但母婴传播则需要更多直接的证据。四、人群易感性人群对HEV普遍易感。感染HEV后可产生抗-HEV，发病初期病人血清中即能检测到抗-HEV IgM，一般在恢复期迅速消失，少数在发病后56个月仍能检出；抗-HEV IgG是一种保护性抗体，一般在感染后的12年内仍能检出，因此戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。在地方性流行区，幼年时虽然感染过HEV，但青壮年时仍可感染发病。五、流行特征地区分布：世界性分布，我国大部分地区以散发形式存在，也有局部爆发流行时间分布：有明显的季节性，多见于雨季及洪水后人群分布：可发生在任何年龄，青壮年高发，儿童和老年人发病较少；年龄越小发病率越低，哺乳期婴儿几乎不发病；男性高于女性 孕产妇的发病率、病死率均高是本病的特点之一，发病率约为17%20%；病死率约为17%33%六、预防措施戊型肝炎的预防措施与甲肝相同 戊肝目前仍无特异性的预防方法。普通免疫球蛋白对本病无预防作用 我国疫苗研制主要以两种技术方式进行，一种为原核细胞表达方式，一种为酵母细胞表达方式。实验表明，原核细胞表达的基因工程疫苗对戊肝病毒攻击的保护效率为100%，初步证明了其有效性，估计不久会有安全有效的疫苗应用于人群预防 谢 谢！