1、201_年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]
201*年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]
201x年查验预防接种证工作督导调查表
（乡级）
被督导单位：县（市、区）乡（镇、办）单位1、辖区共有行政村（居委会），所小学，所托幼机构，总人口人，今年计划招生班级数：小学个，托幼机构个。2、是否制订了查验接种证培训计划?（是、否）是否组织开展了培训工作？（是、否）
如是，则参加培训的对象是：，其中教育部门人，卫生部门人，有无培训记录和人员签到名单？（有、否）3、是否开展了查验接种证工作？（是、否）
如是，则查验小学数有个，占％，托幼机构数个，占％；卫
生部门督导
2、检查的小学（托幼机构）数个。未开展查验的原因是：。4、查验结果：查验结果数班招生人备有证且免疫史有证但免疫史无量级数注齐全不全证小学托幼机构合计注：预防接种证丢失但有免疫接种卡片者，应视为有证。5、免疫史不全及无证者中，有人被采取了补种措施，占％。6、学校、托幼机构是否上报查验结果？（是、否）
如是，则上报学校个，占％；幼儿园个，占％。7、本级是否组织开展了督导检查工作？（是、否）如是，则是否有查验方案？（是、否）是否有查验结果？（是、否）8、核实当地查验结果：
被核实小学（托幼机构）名称：。在随机抽查的30名儿童中，有查验登记的名，有证且免疫史齐全人，有证但免疫史不全的名，无证的名；现场
3、核查结果为：有证且免疫史齐全人，有证但免疫史不全的名，无证的名。9、对无证者是否开展了补证、补卡、补种工作？（是、否）对有证但免疫史不全者是否开展了补种工作？（是、否）以上工作有否相关记录？（有、否）
督导者：督导日期：
预防接种单位查验预防接种证工作督导调查表
督导调查单位：预防接种单位：
一、组织落实情况
1.是否转发了开展儿童入托、入学查验预防接种证工作文件（查看文件）？是○否○A教育行政部门B卫生行政部门C教育、卫生行政部门联合
2.是否指导和协助教育部门开展查验接种证宣传、培训工作？（查看相关记录）是○否○二、预防接种单位查验接种证工作开展情况
1.是否指导和协助教育部
4、门开展查验接种证工作？（查看相关记录）：是○否○2.是否为入托、入学儿童开具预防接种证查验证明？是○否○3.是否及时收集统计儿童补种和补证情况？（查看报表）是○否○
4.是否对未按国家免疫规划疫苗的免疫程序完成免疫的儿童进行补种？（查看相关记录）
是○否○
5.是否按照省下发的方案开展入托、入学查验预防接种证工作？是○否○6.是否指定专人负责本单位查验预防接种证工作？是○否○7.是否对遗失预防接种证的已种儿童经核对无误后给予补证？是○否○8.将补种或补证信息及时反馈给儿童所在托幼机构或学校？（查看资料）是○否○9.是否向学生及家长宣传预防接种意义和有关知识？是○否○
督查人员（签名）：
检查日期；年月日
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