由李发枝老师治疗风湿免疫病引发的思考.ppt

由李发枝老师治疗风湿免疫病案引发的思考由李发枝老师治疗风湿免疫病案引发的思考河南中医药大学第三附属医院河南中医药大学第三附属医院河南中医药大学第三附属医院河南中医药大学第三附属医院 辛凯辛凯辛凯辛凯概述中医病案举隅倾听一下风湿界的声音 风湿界在思考什么我们有什么我们能做什么病案举隅某男，某男，1414岁，病案号岁，病案号1509002815090028，20152015年以全身多关节痛进行性加重年以全身多关节痛进行性加重1 1月为主诉就诊，月为主诉就诊，患者患者1 1月前因劳累淋雨后诱发全身多关节疼痛，活动受限。既往患儿月前因劳累淋雨后诱发全身多关节疼痛，活动受限。既往患儿5 5岁时受凉后至双岁时受凉后至双膝关节滑膜炎，经抗炎理疗对症处理后治愈。膝关节滑膜炎，经抗炎理疗对症处理后治愈。查体：双肩、肘、腕、髋、膝关节发热、肿胀疼痛。体温最高查体：双肩、肘、腕、髋、膝关节发热、肿胀疼痛。体温最高38.5.38.5.辅助检查：血沉辅助检查：血沉100mm/h100mm/h，c-c-反应蛋白反应蛋白67g/l67g/l抗环瓜氨酸抗体阴性，类风湿因子阴性。抗环瓜氨酸抗体阴性，类风湿因子阴性。血常规正常，骨髓穿刺未见异常。血常规正常，骨髓穿刺未见异常。MRIMRI示：双髋关节积液、双肩关节积液。示：双髋关节积液、双肩关节积液。外院诊断：幼年特发性关节炎。外院诊断：幼年特发性关节炎。治疗：柳氮磺嘧啶治疗：柳氮磺嘧啶0.5g/0.5g/次，次，3 3次次/日；布洛芬片日；布洛芬片0.3g/0.3g/次，次，3 3次次/日。经多次沟通外院云日。经多次沟通外院云患儿为未分化型脊柱关节病，可能会发展为类风湿性关节炎或强直性脊柱炎，提示患儿为未分化型脊柱关节病，可能会发展为类风湿性关节炎或强直性脊柱炎，提示预预后不良。后不良。疗效欠佳并发胃肠道反应重，纳差。于疗效欠佳并发胃肠道反应重，纳差。于20152015年年9 9月月1010日首次求诊李发枝老师给予麻黄日首次求诊李发枝老师给予麻黄1010杏仁杏仁1010生薏苡仁生薏苡仁3030知母知母1212生石膏生石膏2020桂枝桂枝1212甘草甘草1515共共1010剂，患者疼痛略减，仍需口剂，患者疼痛略减，仍需口服布洛芬并多汗。服布洛芬并多汗。20152015年年9 9月月2323日复诊给予桂枝日复诊给予桂枝1515白芍白芍1515知母知母1515麻黄麻黄1010白术白术1010制附制附子子1515防风防风1010黄芪黄芪3030防己防己1212生地生地1212甘草甘草1212生姜大枣为引生姜大枣为引1414剂，久煎剂，久煎1 1小时分早晚温服，小时分早晚温服，疼痛明显减轻，同年疼痛明显减轻，同年9 9月月2222日复诊疼痛明显减轻，食欲差。给予砂仁日复诊疼痛明显减轻，食欲差。给予砂仁6 6继续服用继续服用1414剂全剂全身疼痛消失，血沉身疼痛消失，血沉c-c-反应蛋白正常，活动自如，重返校园，治愈。几经回访患儿一切反应蛋白正常，活动自如，重返校园，治愈。几经回访患儿一切正常。正常。病案举隅刘杰，女，刘杰，女，6666岁，岁，2015030367.2015030367.初诊：初诊：2015-3-302015-3-30，类风湿，全身关节痛，恶风寒，舌边右齿痕，苔薄白，脉，类风湿，全身关节痛，恶风寒，舌边右齿痕，苔薄白，脉沉弦。沉弦。2015-3-252015-3-25中医学院一附院类风湿因子中医学院一附院类风湿因子IgA138.54,IgM457 IgA138.54,IgM457 方：桂枝方：桂枝2020，白芍，白芍2020，知母，知母2020，麻黄，麻黄1010，土炒白术，土炒白术1515，制附子，制附子1212，黄芪，黄芪4040，防风，防风1010，防己，防己1515，青风藤，青风藤3030，炒薏苡仁，炒薏苡仁3030，炙甘草，炙甘草1515，生姜，生姜30g30g、大枣、大枣5 5枚为引，枚为引，7 7剂。剂。四诊：四诊：2015-5-132015-5-13，症减，再服上方，症减，再服上方1414剂。剂。五诊：五诊：2015-6-22015-6-2，周身恶风、痛均减，仍便溏，周身恶风、痛均减，仍便溏2 2次每日。次每日。2015-6-12015-6-1中医学院一中医学院一附院类风湿因子附院类风湿因子IgA127.43,IgM342.18,IgA127.43,IgM342.18,血沉血沉4040，桂枝，桂枝2020，白芍，白芍2020，知母，知母2020，麻黄麻黄1010，土炒白术，土炒白术1515，制附子，制附子1515，黄芪，黄芪4040，防风，防风1010，防己，防己1515，青风藤，青风藤3030，炒薏苡仁炒薏苡仁3030，炙甘草，炙甘草1515，生姜，生姜30g30g、大枣、大枣5 5枚为引，枚为引，1515剂。剂。六诊：六诊：2015-6-172015-6-17，舌淡边有齿痕，苔薄白。上方加清半夏，舌淡边有齿痕，苔薄白。上方加清半夏2020，干姜，干姜6 6，7 7剂。剂。.37,.37,血沉血沉2727，处方：桂枝，处方：桂枝3030，白芍，白芍3030，知母：类风湿性关节炎，膝、足底、，知母：类风湿性关节炎，膝、足底、手指关节肿痛，有复发性口腔溃疡。手指关节肿痛，有复发性口腔溃疡。病案举隅田新义，男，田新义，男，6666岁，岁，20150403222015040322，独活寄生汤治疗腰痛案。，独活寄生汤治疗腰痛案。初诊：初诊：2015-4-292015-4-29，腰及左下肢痠困，腰及左下肢痠困4 4月余，舌正红，苔白厚，脉沉。月余，舌正红，苔白厚，脉沉。处方：秦艽处方：秦艽1212，独活，独活1010，桑寄生，桑寄生2020，当归，当归1212，川芎，川芎1010，白芍白芍1212，熟，熟地地1212，炒杜仲，炒杜仲1212，细辛，细辛3 3，桂枝，桂枝2020，黄芪，黄芪6060，苍术，苍术1515，防己，防己2020，制附，制附子子1212，川牛膝，川牛膝1212，炙甘草，炙甘草1010，生姜大枣为引，生姜大枣为引，1010剂。剂。李永霞，女，李永霞，女，3434岁，岁，20150502452015050245独活寄生汤独活寄生汤-骶髂关节炎骶髂关节炎初诊：初诊：2015-5-222015-5-22，颈、背、腰、髋痛，颈、背、腰、髋痛6 6年，夜间加重。年，夜间加重。2012-7-62012-7-6商丘商丘市第三人民医院市第三人民医院CTCT示：双侧骶髂关节炎。予当归芍药散三方示：双侧骶髂关节炎。予当归芍药散三方1212剂。剂。二诊：二诊：2015-6-122015-6-12，诉服上方症状不减轻。处方：秦艽，诉服上方症状不减轻。处方：秦艽1212，独活，独活1010，桑寄生桑寄生2020，当归，当归1212，川芎，川芎1010，白芍，白芍1515，熟地，熟地1515，炒杜仲，炒杜仲1212，细辛，细辛3 3，桂枝桂枝1515，黄芪，黄芪6060，防己，防己2020，茯苓，茯苓1515，防风，防风1010，葛根，葛根2020，威灵仙，威灵仙2020，甘草甘草1212，川牛膝，川牛膝1212生姜大枣为引，生姜大枣为引，1212剂。剂。三诊：症状减轻，再服上方三诊：症状减轻，再服上方1212剂。剂。倾音听一下风湿界的声音说起早期类风湿关节炎，那么就不得不提到2016年年EULAR早期关节炎治疗专家推早期关节炎治疗专家推荐。荐。2016年6月12日EULAR会议上，来自法国的Bernard Combe教授做了更新关更新关于早期关节炎治疗推荐于早期关节炎治疗推荐的报告。此次在2007年推荐上做了更新，让我们一起来回顾一下2016年推荐的4项主要原则和12项推荐意见。倾听一下风湿界的声音RA2016EULAR治疗推荐更新：4条主要原则：A、治疗应以最好医疗照顾为目标，必须由患者和风湿病医生共同制定。B、根据疾病活动度和其他因素，如结构损伤进展、合并症和药物安全问题来调整治疗方案。C、主要由风湿病医生来治疗。D、RA增加个人医疗成本和社会成本，医生均应考虑。倾听风湿界的声音1212条治疗推荐：条治疗推荐：1 1、RARA确诊后应尽快开始用改善病情抗风湿病药（确诊后应尽快开始用改善病情抗风湿病药（DMARDsDMARDs）治疗。）治疗。2 2、应以每位患者达到临床持续缓解或低疾病活动度为治疗目标。应以每位患者达到临床持续缓解或低疾病活动度为治疗目标。3 3、对活动期患者的病情监测频率应为每对活动期患者的病情监测频率应为每1313个月，如果开始治疗后，最多个月，如果开始治疗后，最多3 3个月病情无改善或者个月病情无改善或者6 6个月仍未达到治疗目标，应调整方案。个月仍未达到治疗目标，应调整方案。4 4、甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）应为首选治疗策略的一部分。）应为首选治疗策略的一部分。5 5、对对MTXMTX禁忌或早期不耐受的患者，来氟米特和柳氮磺吡啶应作为首选治禁忌或早期不耐受的患者，来氟米特和柳氮磺吡啶应作为首选治疗策略的一部分。疗策略的一部分。6 6、在开始和转换在开始和转换csDMARDscsDMARDs时，应考虑短期用糖皮质激素，可用不同剂量和给药方式，但应根据时，应考虑短期用糖皮质激素，可用不同剂量和给药方式，但应根据临床情况尽快减量。临床情况尽快减量。7 7、如果首选的如果首选的csDMARDscsDMARDs治疗策略未达标，在无预后不良因素的情况下，应考虑用其它的治疗策略未达标，在无预后不良因素的情况下，应考虑用其它的csDMARDscsDMARDs。8 8、如果首选如果首选csDMARDscsDMARDs治疗策略未达标。在有预后不良因素的情况下，应考虑用其它的治疗策略未达标。在有预后不良因素的情况下，应考虑用其它的bDMARDsbDMARDs或或tsDMARDstsDMARDs。9 9、bDMARDsbDMARDs和和tsDMARDstsDMARDs应联合用一种应联合用一种csDMARDscsDMARDs。在不能用。在不能用csDMARDscsDMARDs的患者中，与的患者中，与bDMARDsbDMARDs相比，相比，IL-6IL-6通路拮抗剂和通路拮抗剂和tsDMARDstsDMARDs可能有优势。可能有优势。1010、如果如果bDMARDsbDMARDs或或tsDMARDstsDMARDs无效，则应考虑用另一种无效，则应考虑用另一种bDMARDsbDMARDs或或tsDMARDstsDMARDs。如果一种。如果一种TNFTNF拮抗剂无效，可改用另一种拮抗剂无效，可改用另一种TNFTNF拮抗剂或其他作用机制的药。拮抗剂或其他作用机制的药。1111、如果患者在激素减量后仍可维持持续缓解，可考虑如果患者在激素减量后仍可维持持续缓解，可考虑bDMARDsbDMARDs减量，特别是合并用减量，特别是合并用csMARDscsMARDs时。时。1212、如果患者维持持续缓解，可考虑如果患者维持持续缓解，可考虑csMARDscsMARDs减量。减量。倾听风湿界的声音总结：总结：1 1、根据根据RARA治疗推荐，应早期治疗，达标治疗，个体化治治疗推荐，应早期治疗，达标治疗，个体化治疗，应积极的患者教育。疗，应积极的患者教育。2 2、强调早期关节炎的机会治疗窗口（出现关节炎症状强调早期关节炎的机会治疗窗口（出现关节炎症状3 3个月内），建议发病个月内），建议发病6 6周内就诊。周内就诊。3 3、强调了临床影像学（强调了临床影像学（B B超）的确诊作用。超）的确诊作用。4 4、一定程度上，肯定了糖皮质激素的应用。一定程度上，肯定了糖皮质激素的应用。5 5、强调对活动期患者病情的监测频率（每强调对活动期患者病情的监测频率（每1 1到到3 3个月）。个月）。6 6、建议将建议将bDMARDsbDMARDs和和csDMARDscsDMARDs联合使用，而非单药联合使用，而非单药治疗。治疗。倾听一下风湿界的声音从该推荐建议可以看出，早期关节炎的规范化治疗在国际上越来越受从该推荐建议可以看出，早期关节炎的规范化治疗在国际上越来越受到医务人员和患者的重视，同时早期关节炎的治疗应综合考虑合并症到医务人员和患者的重视，同时早期关节炎的治疗应综合考虑合并症等其它因素。心血管疾病等其它因素。心血管疾病(CVD)(CVD)合并症是合并症是RARA患者死亡的主要原因之一。患者死亡的主要原因之一。RARA患者发生心血管疾病的风险几乎与糖尿病相似。患者发生心血管疾病的风险几乎与糖尿病相似。20152015年加拿大皮年加拿大皮肤病肤病-风湿病合并症倡议委员会制定的风湿病合并症倡议委员会制定的RARA、银屑病（、银屑病（PsOPsO）及银屑病）及银屑病性关节炎（性关节炎（PsAPsA）患者合并症的管理指南）患者合并症的管理指南22明确指出明确指出RARA、PsAPsA和和和和PsOPsO患者比普通人更易患患者比普通人更易患患者比普通人更易患患者比普通人更易患CVDCVD。与普通人群相比，与普通人群相比，这些炎症性关节这些炎症性关节病病(IJD)(IJD)患者患者心血管死亡风险显著增加，心血管死亡风险显著增加，心血管死亡风险显著增加，心血管死亡风险显著增加，即即RARA（RR 1.58,95%CI RR 1.58,95%CI 1.47-1.701.47-1.70）、）、PsOPsO（RR 1.32,95%CI 1.12-1.57RR 1.32,95%CI 1.12-1.57）和）和PsAPsA（RR RR 1.61,95%CI 1.09-2.381.61,95%CI 1.09-2.38）。）。风湿界在思考什么随着风湿免疫类疾病诊断与治疗日臻完善，人们都在关注风湿免疫疾病发病前期的诊断与干预，也即越来越重视该类疾病机会窗口的把握。这种喧嚣的背后我们冷静思考；这是个讲究精准治疗的时代，而现代医学这种大样本下的大治疗是否真的精准？自古我们辨病辨证的治疗是真正的精准治疗，但是否精准还和医者有极大关系我们有什么中医的诊治特点我们的特色治疗体系一、中医药治疗风湿病的原则 1坚持“治未病”的原则 2坚持扶正祛邪相结合原则 3.坚持辨病与辨证相结合原则 4坚持治标与治本相结合原则 5.重视因时因地因人制宜的原则 6重视宣散温通的原则 7重视综合治疗的原则我们的特色治疗、坚持“治未病”的原则中医历来十分重视“治未病”。素问四气调神大论：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚夫？”。中医的治疗特点对风湿病而言：一是病后早治。素问阴阳应象大论指出：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”素问八正神明论也说：“上工救其萌芽下工救其已成，救其已成者敗。二是既病防变。金匮要略所谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，温热经纬外感温热篇所说：“先安未受邪之地”，因疾病是不断变化的，肌体某一部位发生病变，必然要向相邻的部位或有关脏器传变，医师当把握好疾病的传变规律，采取预防性的治疗措施，阻断和防止病变的转移、扩大和传变，以达到最佳治疗效果。绝大多数风湿病是一种全身性疾病，其临床表现各不相同，有的以关节症状为主，有的以关节外表现或内脏损害为主。临床在治疗原发病的同时，一定要注意预防其可能发生的传变，如风湿热的心脏损害，系统性红斑狼疮的肾脏损害，干燥综合征的肺部损害等。、坚持扶正祛邪相结合原则 运用扶正祛邪法则，必须根据邪正盛衰消长的情况，分清主次先后，分别采用以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或扶正祛邪并重的方法。一般而言，风湿病发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主；邪实较急较重者，祛邪为主兼以扶正；正虚较急较重者，以扶正为主，兼以祛邪；若正虚邪实以正虚为主者，正气过于虚弱不耐攻伐，祛邪反伤其正，则应先扶正后祛邪；若邪实而正不虚者，或虽邪实正虚，若兼以扶正反而助邪，则应先祛邪后扶正，总之，注意运用扶正祛邪相结合的原则，同时注意以扶正不留邪，祛邪不伤正。、坚持辨病与辨证相结合原则 辩证与辨病相结合研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引申发展。临证时，应将两者结合起来，把现代医学理化检查客观指标借来作为诊断时的参考依据，并在辨证论治的前提下对某病加入一些具体针对性的药物进行治疗，如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、露蜂房来调节机体免疫功能，同时，对偏寒湿型者对偏寒湿型者，用川乌、桂枝；偏湿热型者，用寒水石、虎杖降低血沉、抗“”、等指标，使之恢复正常。痛风性关节炎属代谢障碍性关节病，（尿酸生成过多，排泄减少），常用土茯苓、萆薢降低血尿酸指标；增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起骨质增生的一种退行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草延缓关节软骨退变，抑制骨质增生。同时对颈椎增生者加葛根，腰椎增生者加牛膝、川断以引药直达病所。对强制性脊柱炎，常用狗脊、鹿角通利督脉；对坐骨神经痛，常用白芍滋肝柔筋。这些辨证用药规律，是诸多医家不断探索总结出来的，有些已被现代科学试验研究所证实。、坚持治标与治本相结合原则 标本同治也是风湿病常用的一个治疗法则。如久病或产后气血亏虚而又感受外邪，见面色苍白无华，唇色淡白，及肌肤肢体酸楚疼痛，麻木不仁，或经脉拘挛不舒，舌淡，脉细等虚实夹杂证，治疗可用四物汤补血以治其本，又可用独活、寄生、鸡血藤、威灵仙等祛风活络之品以治其标。此标本同治之法，有利于提高疗效，缩短病程，故为临床所常用。、重视因时因地因人制宜的原则 （1）因时制宜 （2）因地制宜 （3）因人制宜 6、重视宣散温通的原则 宣散温通，即宣散邪气，温通经络，这是风湿病最常用的方法。风湿病最基本的病因是“风寒湿”，最基本的病机是“气血痹阻不通”，“不通则痛”。通过宣散，使邪气得以散除；而温通之品，既能温散寒湿之邪，又能通利经络，通则不痛，风湿病方能逐渐痊愈。7、重视综合治疗的原则 素问异法方宜论云：“圣人杂合以治，各得其所宜，得病之情，知治之大体也。”明张景岳类经论治论注曰：“杂合五方之治，而随机应变，则各得其宜也。”临床上用单一疗法，很难取得满意效果，而综合治疗则显示出其内外并治、邪正兼顾、局部与整体结合等优越性。目前临床上多使用内服药、外敷药、针灸、按摩等方法结合治疗风湿病，不仅能大大提高临床疗效，还能缩短病程，深受广大临床医生和患者的欢迎。临床常常需多法同用，“杂合以治”。中医药治疗类风关除内服药外，还经常应用针灸、电磁针疗法、离子导入、按摩、拔罐熏洗等法多种方法，全身治疗和局部治疗相结合，以达个体化治疗的目的。、中药远期疗效好，患者生活质量高 许多风湿免疫病都是慢性病，有些是终身性疾病。大多需要长期治疗，有的需要终身治疗，这只有中医中药才能做到。中医中药所使用的因人而异，个体化的治疗方案，既能使这些慢性病逐渐控制，好转、缓解，也保证了长期服用中药安全有效。虽然中药一般起效较慢，即刻疗效或短期疗效不如西药，但服用中药一段时间后，疗效就渐渐产生，而且会越来越好。如红斑狼疮病人，经半年至年的治疗后，不但能将泼尼松（强的松）减量、停用，而且效果会渐渐积累，使病情好转而缓解，直至完全缓解。他如类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎、过敏性紫癜、结节性红斑、干燥综合症、白塞病、骨关节炎、痛风等有些可单用中药治疗，有些可中西医结合治疗，但最终需将西药停用，坚持用中药治疗。中药毒副作用少，可以长期乃至终身服用 中药绝大多数是很安全的，没有明显的不良毒副反应，可以长期服用，甚至终身服用。这已为二千年的临床实践所证实。可以这样说，长期的、慢性的、一辈子的风湿免疫性疾病，在大多数情况下，不可能一辈子服西药，但可以一辈子或较长时间服用中药。关于优势病种及优势阶段 临床几乎所有的风湿病人都可以服用中药治疗，但以下几种情况更为适合：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征的早期、未分化的结缔组织病等，病情稳定且无内脏损害，疾病活动指标正常的患者，可以单纯用中医调整，改善临床症状，阻断或延缓病情发展。也有经大剂量激素及免疫抑制剂冲击治疗后，病情稳定在撤减的过程中，此时辅以中药，一是可以顺利撤减激素，防止病情反跳；二是长期服用中药可以巩固疗效，防止病情复发。我们有什么回顾首个病案，口服回顾首个病案，口服NSAIDSNSAIDS 及及SSZSSZ显然不那么神奇显然不那么神奇从跟师李发枝老师临诊过程当中却见证了一个又一个奇迹。从跟师李发枝老师临诊过程当中却见证了一个又一个奇迹。李发枝老师诊治病人的特点远远超越了辨证论治李发枝老师诊治病人的特点远远超越了辨证论治张仲景的特异性方证是李发枝老师的核心治疗体系张仲景的特异性方证是李发枝老师的核心治疗体系 我们有什么“特异性方证特异性方证”是肯定的疗效，是医学的最高境界。是肯定的疗效，是医学的最高境界。“辨辨证论治证论治”是无方可用时退而求其次的方法，其疗效的可靠是无方可用时退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与性和操作性都不可与“特异性方证特异性方证”相提并论。相提并论。张仲景的方证体系具有确定性、简单性和可重复性，这些张仲景的方证体系具有确定性、简单性和可重复性，这些应该是优点，而绝对不是缺点。而这些优点可能与西医比应该是优点，而绝对不是缺点。而这些优点可能与西医比较相近而不被现在的中医重视。较相近而不被现在的中医重视。“特异性方证特异性方证”所获得的药到病除的特效是医学追求的终所获得的药到病除的特效是医学追求的终极目标，所有的医学活动和努力都是为了达到这一目标，极目标，所有的医学活动和努力都是为了达到这一目标，所有的医生都应该为达到这一目标而努力！所有的医生都应该为达到这一目标而努力！我们能做什么与时俱进，打好风湿免疫疾病的现代医学诊治方法继承发扬务实创新实现风湿免疫疾病的目标治疗与达标治疗。既要临床缓解，又要有血清学指标及影像学证据中西医本不是两条平行线，但结合可能会有困难，配合会相得益彰我们能做什么尽早申报相关课题对李老代表方剂治疗早期风湿免疫类疾病实行炎性指标检测及影像学追踪求探早期风湿免疫疾病尤其是PRE-RA早期治疗的新技术、新方法、新规律使中医进入现代科学的行列回馈社会，造福患者回馈恩师 谢谢聆听