半月板病变MR诊断.ppt

半月板病变的半月板病变的MR诊诊断断上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科放射科 丁晓毅丁晓毅低场“低档”对临床应用与科研兼容性需求的不同，目前低场设备大多配置在较基层的医院。实际上，不论高、低场设备，其品质不仅取决于场强，还取决于：设计中的系统优化、操作者的理解和熟练程度同样是一个关健因素。高、低场设备在功能上也是互补的，比如关节的运动成像、术中检查和介入操作导向等公认是低场设备的优势。场强的高与低不影响膝关节MR诊断的准确性Barnett MJ.MR diagnosis of internal derangements of the knee:effect of field strength on efficacy.AJR Am J Roentgenol 1993;161:115-118Rutt BK,Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI.J Magn Reson Imaging 1996;6:57-62.Vellet AD,Lee DH,Munk PL,et al.Anterior cruciate ligament tear:prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle-and high-field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T.Radiology 1995;197:826-830.Kersting Sommerhoff B,Gerhardt P,Golder W,et al.MRI of the knee joint:first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet.Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995;162:390-395Kersting Sommerhoff B,Hof N,Lenz M,Gerhardt P.MRI of peripheral joints with a low-field dedicated system:a reliable and cost-effective alternative to high-field units?Eur Radiol 1996;6:561-565.Kladny B,Gluckert K,Swoboda B,Beyer W,Weseloh G.Comparison of low-field(0.2 Tesla)and high-field(1.5 Tesla)magnetic resonance imaging of the knee joint.Arch Orthop Trauma Surg 1995;114:281-286.Parizel PM,Dijkstra HA,Geenen GP,et al.Low-field versus high-field MR imaging of the knee:a comparison of signal behaviour and diagnostic performance.Eur J Radiol 1995;19:132-138.影响半月板、交叉韧带撕裂诊断的因素场强？Radiology 2003;226:837-848 20世纪80年代中期MR开始用于膝关节疾患诊断以后，诊断性关节镜就不应用了，除非有治疗目的。高场强MR的安装、维护费用高，给低场强MR的普及带来了机遇，但低场强MR的诊断效果有什么差异吗？是否可以替代中、高场强MR？主要的内容主要的内容半月板的解剖和功能半月板撕裂的临床病史和体征半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂半月板撕裂MR诊断的要点半月板撕裂和其他结构损伤的关系半月板MR诊断错误的原因半月板手术处理半月板再次撕裂的MR诊断其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿 膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。膝关节膝关节MR检查的价值检查的价值在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。膝关节镜手术的最多见的骨科手术。越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的。MR对半月板撕裂诊断的准确率为9095，对于交叉韧带诊断的准确率为95100，膝关节的影像检查原则线平片是膝关节首选的检查方法。CT是细微骨质异常首选的检查方法。检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。膝关节手术以后，最好的检查方法是或关节造影检查。膝关节损伤诊断的原则了解膝关节损伤的常见种类。如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。密切结合临床病史和体征半月板的解剖半月板的解剖内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽外侧半月板为一外侧半月板为一2/3环形软骨（其环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖半月板的解剖由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外13（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。纤维走向纤维走向半月板的主要功能半月板的主要功能帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有4070的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。临床检查方法临床检查方法1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。屈可引起疼痛。4.侧压试验侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。临床检查的价值临床检查的价值临床体检的敏感性：(半月板 87%;前交叉韧带 74%;后交叉韧带 81%)特异性(半月板 92%;前交叉韧带95%;后交叉韧带 95%).Lachman 试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高 对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试验的特异性是97%，敏感性是52%MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。半月板MR检查的目的明确有无异常明确是什么异常明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后关键：扫描技术、诊断水平半月板半月板MRMR检查序列的选检查序列的选择择自旋回波序列（SE）：T1W,T2W 和PD快速自旋回波序列（FSE）：T2W 和PD梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE 三维傅里叶转 换体积成像（3DFT）常用的序列：常用的序列：矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI 横断面：T2WI特殊检查技术：特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影序列的选择原则序列的选择原则自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10左右）。TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和扫描的时间。Garyun B.Blackmon，AJR 2005：184:1740-1743在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是 93%和 80%,其中 72 个半月的诊断是不一致的(17%,p 2mm）（很少出现）。通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离。半月板挫伤的MRI诊断诊断标准：有外伤史半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。在关节镜中局部半月板为充血改变。如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。AJR 2001;177:1189-119216月后随访5月后随访和半月板撕裂的有关问题内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后移位内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板撕裂为桶柄状撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7。这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。AJR 2000;174:161-164MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段。判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是：关节镜下直接观察和探针探查。AJR 2001;176:771-776半月板撕裂片段不稳定的判断标准有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像上有2层显示半月板撕裂。在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。半月板内有T2WI高信号影。内侧半月板撕裂并不稳定片段在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态半月板内有T2WI高信号影内侧半月板撕裂，短片移位半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。这和半月板撕裂后的稳定性有关。动态MR检查判断撕裂半月板的不稳定性0.5-T 开放性MR，体位：仰卧伸直位、仰卧 90 屈曲，内旋和外旋位,直立负重位。标准：在不同体位中，移动的距离大于3mm，则代表不稳定型半月板撕裂。42%(18 43)的半月板撕裂为不稳定性，且同时伴有同侧副韧带的 II 或 III 度撕裂，稳定性半月板撕裂，其同侧副韧带的撕裂多为I度撕裂；不稳定性撕裂多为复杂性撕裂、纵向撕裂、放射状撕裂，不稳定性撕裂者，其疼痛的程度要大于稳定性撕裂者。Radiology 2006;238:221-231半月板的不稳定性正常情况下,半月板在不同膝关节位置（负重、屈曲、内外旋等）有不同方向的移动，以保持膝关节的稳定性。临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状，也是半月板不稳定引起的疼痛症状比较明显。关节镜下，采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定性和不稳定性，并且是指导医生进行半月板修补术（稳定性）或半月板切除术的依据。检查的体位正常表现不同体位的移动范围是0.1 1.7 mm，移动范围大于3mm为不稳定。内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带正常仰卧伸直位，移动0mm 90 内旋屈曲，移动0mm 直立负重，移动3mm 内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带II度撕裂90 内旋屈曲，移动4.5 mm 直立负重，移动，5.1mm仰卧伸直位，移动 3 mm)和严重的半月板退变、大的半月板撕裂、复杂的半月板撕裂、大的放射状撕裂、半月板根部撕裂有关。AJR 2004;183:17-23斜型撕裂并轻度外突（3mm）体部和后角的撕裂并严重外突（3mm）根部撕裂并严重外突（3mm）半月板撕裂半月板撕裂MR诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性Anderson MW.MR imaging of the meniscus.Radiol Clin North Am 2002;40:10811094Anderson MW.MR imaging of the meniscus.Radiol Clin North Am 2002;40:10811094 内侧半月板的敏感性和特异性：93%和88%外侧半月板的敏感性和特异性：79%和 95%半月板撕裂可以发生在无症状的患者中，最高的比例达到63。（Zanetti M.Patients with suspected meniscal Zanetti M.Patients with suspected meniscal tears:prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateral tears:prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees.AJR Am J Roentgenol 2003;181:635641asymptomatic knees.AJR Am J Roentgenol 2003;181:635641）一个有经验的骨科医生,通过询问病史和专科检查,对于半月板撕裂诊断的准确率为80%左右。MR在青少年膝关节疾患诊断中的准确在青少年膝关节疾患诊断中的准确率率 有文献报道，青少年膝关节的MR检查准确率低，所提供的信息低于临床医生的问诊和体检28例，The American Journal of Sports Medicine 26:2-6(1998)但大组病例（59例）报道显示：内侧半月板的敏感性为92%、特异性为87%，外侧半月板的敏感性为93%、特异性为95%，前交叉韧带的敏感性和特异性均为100%，前交叉韧带的敏感性0%，特异性100%。AJR 2003;180:17-19半月板撕裂诊断错误的原因假阴性的原因：半月板后角的边缘性撕裂：以外侧半月板后角多见，并且伴有ACL撕裂。假阳性的原因：截断征、空虚征、外侧半月板的魔角效应、在质子加权图像中的高信号改变更为明显、正常变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后。外侧半月板容易出现假阴性，内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近。引起半月板撕裂误诊的原因引起半月板撕裂误诊的原因MR对于半月板撕裂诊断准确率在90以上。误诊（假阳性和假阴性）的原因：不可避免（约40）、可疑（模棱二可）（约40）、不同医生间诊断差异（约30），偶尔是由于关节检查时半月板的撕裂已经愈合。和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识不同；不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦不一样；将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂；关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂；和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清；MRI难以准确地显示半月板关节囊附着缘；不同的研究者采用不同的序列，场强和表面线圈。关节囊附着缘MRI对半月板撕裂误诊的原因半月板的有血管区和无血管区半月板的有血管区和无血管区 关节边缘的撕裂需要和半月板的有血管区鉴别，因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号，但是有血管区在MR上为中高信号，需要和撕裂鉴别。半月板的撕裂和退变越来越多的报道显示，MR易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂。有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人，2年后39发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随访人群中，只有19发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻的。只有3个人需要求助于医生。因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。女，60岁，PDI，2年前诊断为撕裂但无症状2年后出现症状半月板撕裂诊断务必牢记的一个原则半月板撕裂诊断务必牢记的一个原则密切结合临床,以避免将有MR撕裂表现但临床无症状的病例诊断为半月板撕裂.Clinical correlation is essential as the incidence of tears in the asymptomatic population is high.如果有2层或2层以上的MR图像中显示半月板内的高信号达关节面缘（two-slice-touch rule），诊断其撕裂的准确提高。盘盘 状状 半半 月月 板板盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈一个宽的盘状而得名。盘状半月板形成的原因至今不明 主要分为两大派学说 先天性 和 后天性盘状半月板临床表现盘状半月板临床表现弹响伸屈受限当合并撕裂时可出现半月板撕裂的症状：疼痛及关节交锁等盘状半月板分型盘状半月板分型关节镜下分型（Watanabe分类法）完全型：半月板呈一圆盘形不完全型 呈不同程度的增宽Wrisberg韧带型：其半月板和后关节 囊完全不连接盘状半月板分型盘状半月板分型MRI分型凹面镜型后角肥大型前角肥大型平板型不完全型。凹面镜型凹面镜型表现为边缘厚中心薄的表现为边缘厚中心薄的双凹盘状双凹盘状 最为多见最为多见后角肥大型后角肥大型 表现为在矢状面上半月板表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形，无半月的尖端向前的楔形，无半月板前角。板前角。诊断最为容易诊断最为容易前角肥大型前角肥大型 表现为在矢状面上半月板表现为在矢状面上半月板的尖端向后的楔形，无半月的尖端向后的楔形，无半月板后角。板后角。最为少见最为少见平平 板板 型型 表现为在矢状面和冠状面表现为在矢状面和冠状面上半月板前、中、后部厚度上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度的高度相近，高度 差小于差小于 2mm2mm。不完全型不完全型 表现为在矢状面上半月板连续表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变三层的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的大于正常的15 mm15 mm，但小于其余，但小于其余各型为特征各型为特征盘状半月板内常出现盘状半月板内常出现级或级或III级信号级信号盘状半月板易发生撕裂和囊盘状半月板易发生撕裂和囊性变性变上述几个表现可以同时存在上述几个表现可以同时存在或单独出或单独出 现，其中以冠状位现，其中以冠状位上半月板的宽度大于上半月板的宽度大于15mm最最为可靠为可靠。半月板囊肿半月板囊肿半月板囊肿半月板囊肿约占半月板异常病例的4，其中内侧半月板是外侧半月板的2倍。也有作者认为外侧半月板多见。由于内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半月板多，半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中的比例相近，约占78。目前普遍的观点是：关节积液通过撕裂的半月板进入半月板周围的软组织内，形成了半月板囊肿。其有力的证据是：半月板囊肿往往合并有半月板的撕裂。外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿的好发部位。半月板囊肿分类半月板囊肿分类主要分为三型：半月板内 半月板旁 滑膜囊肿其发生往往与外伤、退变及手术有关半月板囊肿半月板囊肿MRI表现表现T1加权呈均匀的低信号。T2加权、FS T2加权快速自旋回波，STIR、T2*加权呈均匀的高信号囊肿内可见有分房或分隔改变，尤其是在较大的突向关节囊外的半月板囊肿中多见。半月板撕裂的半月板撕裂的MRMR诊断诊断-难难?易易?难在那里:难在区分撕裂和未撕裂的界限、难在准确界定是否需要手术治疗的界限容易在那里:解剖熟悉了就比较容易了、临床病史和体征准确可靠了就容易了致致 谢谢感谢感谢GEGE公司给我一个与大家交流的公司给我一个与大家交流的平台平台感谢给位同道能拔冗听完这个讲座感谢给位同道能拔冗听完这个讲座感谢我所引用的许多观点和图片的感谢我所引用的许多观点和图片的作者作者