子痫前期急性并发症诊断及处理.ppt

子痫前期急性并发症诊断子痫前期急性并发症诊断及处理及处理承德县医院 妇产科 付晓辉分分 类 临 床床 表表 现Gestationalhypertension（妊娠期高血妊娠期高血压）BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠妊娠妊娠妊娠首次出首次出首次出首次出现现，产产后后后后12121212周恢复周恢复周恢复周恢复正常；尿蛋白（正常；尿蛋白（正常；尿蛋白（正常；尿蛋白（-）；患）；患）；患）；患者可伴有上腹部不适或血者可伴有上腹部不适或血者可伴有上腹部不适或血者可伴有上腹部不适或血小板减少，小板减少，小板减少，小板减少，产产后方可确后方可确后方可确后方可确诊诊。分分 类 临 床床 表表 现Pre-eclampsia（子子痫前期）前期）Mild(轻度度)Severe(重度重度)子痫子痫孕孕20周后出周后出现，BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白300300mg/24h或（或（+）。可伴有上腹部不适及）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。疼等症状。BP160/110mmHg；尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）；）；血肌血肌酐升高升高；血小板血小板100109/L;微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高）；血清血清ALTAST升高；升高；持持续性性头疼或其它疼或其它脑神神经或或视觉障碍；障碍；持持续性上腹部不适。性上腹部不适。孕孕产妇出出现不能用其他原因解不能用其他原因解释抽搐抽搐分分 类 临 床床 表表 现Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血慢性高血慢性高血慢性高血压压并并并并发发子子子子痫痫前期前期前期前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血妊娠合并慢性高血妊娠合并慢性高血妊娠合并慢性高血压压)高血高血压孕孕妇妊娠妊娠2020周以前周以前无尿蛋白，若出无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白300300mg/24h；高血高血压孕孕妇妊娠妊娠2020周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白增加，增加，血血压进一步升高一步升高或血小板或血小板10010100109 9/LBP140/90mmHg，孕前孕前或孕或孕2020周前或孕周前或孕2020周后首周后首次次诊断并持断并持续至至产后后1212周周后后重度子痫前期可有如下任一表现n收收缩压160160mmHg，或舒或舒张压110110mmHgn24小小时尿蛋白尿蛋白 2g或或+n血清肌血清肌酐升高升高1.2mg/dln少尿，少尿，2424小小时尿尿500500mln肺水肺水肿n微血管性溶血微血管性溶血n血小板减少血小板减少100000/mm3n肝肝细胞功能障碍（血清胞功能障碍（血清转氨氨酶AST、ALT升高升高,LDH升高）升高）n胎儿生胎儿生长受限或羊水受限或羊水过少少n症状提示症状提示显著的末梢器官受累（著的末梢器官受累（头痛、痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）障碍、上腹部或右上腹部痛）n脑血管意外血管意外n凝血功能障碍凝血功能障碍子痫前期发病机制子痫前期发病机制遗传易感性学说遗传易感性学说免免疫疫适适应应不不良良学学说说胎胎盘盘缺缺血血学学说说氧氧化化应应激激学学说说子子痫痫胎盘浅着床胎盘浅着床细胞因子变化细胞因子变化病理生理变化病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛小动脉痉挛小动脉痉挛外周阻力外周阻力高血压高血压小动脉痉挛小动脉痉挛血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管紧张素血管紧张素敏感性敏感性血管内皮细血管内皮细胞收缩胞收缩渗漏渗漏损伤及渗漏损伤及渗漏血液成分包括血小板和纤血液成分包括血小板和纤维蛋白原沉积于内皮下维蛋白原沉积于内皮下脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致一系列并发症出现血可导致一系列并发症出现心力衰竭心力衰竭既往无心脏病，由子痫前期导致的心功能损既往无心脏病，由子痫前期导致的心功能损害害原因：原因：1.全身小动脉痉挛，血管阻力全身小动脉痉挛，血管阻力，心脏，心脏后负荷加重后负荷加重2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统平衡醛固酮系统平衡失调，致体内水钠潴留，血液浓缩失调，致体内水钠潴留，血液浓缩3.贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低压降低4.医源性：扩容不当（扩容的指征？）医源性：扩容不当（扩容的指征？）导致心肌舒缩功能减退导致心肌舒缩功能减退症状：突然出现心慌、气短、咳嗽、咯症状：突然出现心慌、气短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜间呛咳血性泡沫痰、端坐呼吸、夜间呛咳体征：心脏扩大；心率体征：心脏扩大；心率120次次/分；有收分；有收缩期缩期2-3级杂音，奔马律；肺底湿罗音；级杂音，奔马律；肺底湿罗音；肝区压痛肝区压痛辅助检查：辅助检查：ECG为心肌损害，为心肌损害，ST段下降，段下降，T波倒置；胸片为心脏扩大波倒置；胸片为心脏扩大急性心衰的处理急性心衰的处理一般治疗：一般治疗：休息休息体位：半卧位，两腿下垂体位：半卧位，两腿下垂 吸氧吸氧面罩面罩酒精酒精：（：（20%-50%）酒精，使肺）酒精，使肺泡内泡沫消失，增加气体交换面积泡内泡沫消失，增加气体交换面积镇静：镇静：吗啡吗啡3-5mg哌替啶哌替啶50100mg镇静减少躁动，具有小血管舒张功能，镇静减少躁动，具有小血管舒张功能，减轻心脏的负荷减轻心脏的负荷扩血管扩血管硝酸甘油：硝酸甘油：10g/min，每每5分钟增加分钟增加5-10g/min酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分钟调整分钟调整一次，最大可增至一次，最大可增至1.5-2.0mg/min硝普钠：硝普钠：15-20g/min，每每5分钟增加分钟增加5-10g/min监测血压，可迅速减轻心脏前后负荷监测血压可迅速减轻心脏前后负荷洋地黄类药物洋地黄类药物西地兰西地兰0.20.4mgiv利尿利尿速尿速尿2040mgiv氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱氨茶碱0.25g+10%GS20ml慢慢iv 增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，扩张周围血管，降低肺减轻呼吸困难，扩张周围血管，降低肺动脉压和左房压动脉压和左房压终止妊娠终止妊娠心衰控制后心衰控制后24-48小时小时个别心衰控制不满意者亦应果断处理个别心衰控制不满意者亦应果断处理以剖宫产为宜，阴道分娩需助产以剖宫产为宜，阴道分娩需助产预防感染预防感染限制液体量每天限制液体量每天1000毫升以内毫升以内HELLP综合征综合征HELLP综合征综合征(Hemolysis,ElevatedLivenenzymes,LowPlatelets)溶血、肝酶升高及血小板减少溶血、肝酶升高及血小板减少子痫前期严重并发症，危及生命子痫前期严重并发症，危及生命病理组织学改变病理组织学改变血管痉挛、内皮细胞血管痉挛、内皮细胞损伤损伤红细胞裂解、变形红细胞裂解、变形溶血溶血血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。附，血小板下降。肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死血浆肝酶升高血浆肝酶升高出血性坏死可造成肝破裂或沿肝包膜下出血性坏死可造成肝破裂或沿肝包膜下扩展形成包膜下血肿扩展形成包膜下血肿对母儿的影响对母儿的影响孕产妇死亡率孕产妇死亡率3.4-24%肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂肾功能衰竭、肝破裂围产儿死亡率围产儿死亡率7.7-60%胎盘功能减退，胎盘供血供养不足，胎盘功能减退，胎盘供血供养不足，FGR、胎儿窘迫、死胎、死产、早产胎儿窘迫、死胎、死产、早产症状：症状：上腹痛、肝大、恶心呕吐、黄疸上腹痛、肝大、恶心呕吐、黄疸贫血、出血贫血、出血血红蛋白尿血红蛋白尿有一部分病人出现在产后有一部分病人出现在产后实验室：实验室：血小板进行性下降血小板进行性下降100109/L，Hb60-70g/L，红细胞破碎，网织红细胞红细胞破碎，网织红细胞0.5-1.5%LDH600lu/L血胆红素血胆红素AST、ALT轻度轻度中度中度血小板减少：血小板血小板减少：血小板100109/L，分分3级级级：血小板计数级：血小板计数50109/L级：血小板计数级：血小板计数50109/L100109/L级：血小板计数级：血小板计数100109/L治疗：治疗：1.积极治疗子痫前期，解痉、扩容、降积极治疗子痫前期，解痉、扩容、降压压2.输注血小板：输注血小板：血小板计数血小板计数50109/L且血小板数量且血小板数量明显下降或凝血异常明显下降或凝血异常3.输注血浆：新鲜冷冻血浆输注血浆：新鲜冷冻血浆4.激素治疗：地塞米松激素治疗：地塞米松10mgQ12hivgtt减至减至5mg/d至病情平稳至病情平稳产后地塞米松产后地塞米松10mgQ12h2d5mgQ12h2d仅在必须保守治疗时用，宜及时终仅在必须保守治疗时用，宜及时终止妊娠为好止妊娠为好5.解除血小板凝集：阿斯匹林解除血小板凝集：阿斯匹林50-80mg潘生丁潘生丁100mg/d6.合并合并DIC时小剂量肝素时小剂量肝素临产、剖宫临产、剖宫产时禁用产时禁用终止妊娠终止妊娠重：一经确诊，立即终止妊娠重：一经确诊，立即终止妊娠轻：孕轻：孕32-34周周短期期待（短期期待（2-4d）级：立即剖宫产（级：立即剖宫产（24小时内）小时内）级：级：34w立即剖宫产立即剖宫产34w轻、期待轻、期待级：级：择期剖宫产或阴道分娩择期剖宫产或阴道分娩肾功能衰竭（肾功能衰竭（ARF）正常妊娠：正常妊娠：肾脏增大，尿路扩张肾脏增大，尿路扩张肾血流量和肾小球滤过率肾血流量和肾小球滤过率血肌酐，尿素氮，尿酸浓度血肌酐，尿素氮，尿酸浓度子痫前期子痫前期肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛肾灌注量肾灌注量肾缺血肾缺血肾组织损伤肾组织损伤肾小球滤过滤肾小球滤过滤肾衰竭肾衰竭子痫前期合并胎盘早剥、子痫前期合并胎盘早剥、HELLP、DIC、急性脂肪肝急性脂肪肝产后溶血性尿毒症性综合征产后溶血性尿毒症性综合征临床特点少尿期：水肿、高血压、心衰或肺水肿、高钾、代酸、尿毒症、继发感染多尿期：尿量每天超过4000毫升、氮质潴留存在或加重、低钠低钾恢复期：尿量正常，肾功恢复较慢诊断一：诊断一：1.少少尿尿(400ml/24h)，血血尿尿、蛋蛋白白尿尿、管管型均可出现。型均可出现。2.血氮质化合物增多，血肌酐增高。血氮质化合物增多，血肌酐增高。3.电电解解质质紊紊乱乱,高高钾钾、高高镁镁、高高磷磷、低低钠钠、低钙多见低钙多见4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊断二多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿氮质潴留轻重不等低血钾恢复期：轻度蛋白尿，肾小球滤过率下降持续时间长处理：处理：1.尽尽快快去去除除病病因因，解解除除肾肾小小动动脉脉痉痉挛挛，改改善善微循环微循环2.维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡高血钾：高血钾：1:3胰岛素胰岛素+50GSiv酸中毒：酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml3.限制钾的摄入，限制入水量限制钾的摄入，限制入水量4.透析疗法：最有效透析疗法：最有效5.预防感染预防感染