再次冠状动脉血流重建.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,再次冠状动脉血流重建,再次冠状动脉血流重建,第1页,背景,冠状动脉粥样硬化性心脏病当前是全球人类死亡第一杀手。,冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗有：,1.,药品治疗,2.PCI,3.CABG,再次冠状动脉血流重建,第2页,外科治疗,冠状动脉旁路移植起始于上世纪,60,年代（,Faroloro,，,1967,）,当前每年有,800000,例患者接收此手术。,再次冠状动脉血流重建,第3页,介入治疗,PCI,：,PTCA-BMS-DES,当前全球总数超出,2,亿,再次冠状动脉血流重建,第4页,再次冠状动脉血流重建,第5页,再次冠状动脉血流重建方式：,1.CABG,（再狭窄）,PCI,RE-CABG,2.PCI,（再狭窄）,PCI,RE-CABG,再次冠状动脉血流重建,第6页,RE-CABG,发生率：二十世纪,80,年代统计约,7%,（,610%,）,手术指征：心绞痛复发,再次冠状动脉血流重建,第7页,CABG,术后心绞痛复发主要原因,早期（小于,6,个月）：,1.,移植血管内膜纤维增生,2.,血运重建不完全,3.,外科技术原因,晚期（大于,6,个月）：,1.,本身冠状动脉病变进展,2.,移植血管粥样硬化,3.,本身冠状动脉病变进展,+,移植血管粥样硬化,4.,血运重建不完全,再次冠状动脉血流重建,第8页,RE-CABG,时间,70,年代：,25,月,-,移植血管病变,45,月,-,移植血管病变,+,冠状动脉病变进展。,多年：,66,月,-,移植血管病变,90,月,-,移植血管病变,+,冠状动脉病变进展。,再次冠状动脉血流重建,第9页,影响,RE-CABG,原因,增 加,减 少,大隐静脉（,SV,）,全动脉化（,TAR,）,外科技术缺点,完全血运重建,冠状动脉病变进展,抗血小板药品,血运重建不完全,PCI,年轻患者（首次手术）,他汀类药品,再次手术时高龄病人,高脂血症,弥漫性冠状动脉病变,再次冠状动脉血流重建,第10页,RE-CABG,：患者选择,CABG,目标：,1.,改进预后；,2.,减轻症状。,RE-CABG,目标：,1.,改进预后；,2.,减轻症状。,再次冠状动脉血流重建,第11页,RE-CABG,技术特点和风险,技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可造成大出血。,处理方法：提升手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。,再次冠状动脉血流重建,第12页,再次冠状动脉血流重建,第13页,再次冠状动脉血流重建,第14页,CABG,死亡率：,RE-CABG,（,218%,）大于,CABG,（,1 4%,）,围手术期心梗：,RE-CABG,（,615%,）大于,CABG,（,2 6%,）,再次冠状动脉血流重建,第15页,RE-CABG,注意事项,1.,移植血管原移植血管 狭窄、闭塞,无病变,大隐静脉狭窄或闭塞：,40%,（,12,年）（,Cleveland Clinic Heart Center,）。,本人：随访时间,90.0418.18,月，,SV,通畅率,59.20%,，狭窄率,9.60%,，闭塞率,31.20%,。,再次冠状动脉血流重建,第16页,RE-CABG,注意事项,2.,心肌保护：,1.,如,IMA,通畅，转机时应阻断,IMA,。,2.,逆行灌注。,3.OPCAB,再次冠状动脉血流重建,第17页,RE-CABG,远期结果,生存率：,80%,（,10,年）。,影响原因：,1.,移植血管材料：动脉,VS,静脉；,2.,血运重建是否完全；,3.,高血压，左心功效，高血脂，糖尿病等。,再次冠状动脉血流重建,第18页,CABG,PCI,因为,RE-CABG,风险、困难、高龄、全身状态，,首诊,-,CABG,术后,PCI,首选。,特殊注意事项：,SV,病变斑块脆，易脱落应防止栓塞。,IMA,通畅时,CX,，,RCA,操作相对安全。,再次冠状动脉血流重建,第19页,再次冠状动脉血流重建,第20页,再次冠状动脉血流重建,第21页,PCI,术后,PCI,心内科专业,再次冠状动脉血流重建,第22页,PCI,术后,CABG,1.,社会问题。,2.,技术问题,外科医师整体水平有待提升。,3.,学术性问题。,再次冠状动脉血流重建,第23页,PCICABG,术后再血管化情况,再次冠状动脉血流重建,第24页,安贞医院资料,（本人近,1,年,CABG,手术情况）,年,7,月,-,年,7,月，,CABG,总例数,406,例，死亡率,1.97%,。其中，,PCI,术后,24,例，无死亡。,再次冠状动脉血流重建,第25页,PCI,对,CABG,临床结果影响（三大研究）,再次冠状动脉血流重建,第26页,既往,PCI,与,CABG,后短期结果关系（,Hassan,等。,Am Heart J,，,）,倾向匹配患者,非,PCI,（,919,例）,PCI,（,919,例）,p,年纪7080岁,26%,33%,0.001,年纪小于60岁,29%,36%,0.001,男性,77%,77%,糖尿病,24%,28%,不稳定型心绞痛,47%,47%,术前,IABP,5%,5%,EF,小于,40%,7%,7%,左主干或,3,支病变,67%,67%,移植血管数,3.3,3.0,0.001,住院死亡率（全部）,1.7%,3.6%,0.01,住院死亡率（择期）,0.8%,2.7%,0.003,再次冠状动脉血流重建,第27页,在择期,CABG,患者屡次既往,PCI,预后意义（,Thielmann,等，,Circ,）,3275例CABG（-）,0,次,PCI,（,2626,例）,1,次,PCI,（,360,例）,大于,1,次,PCI,（,289,例）,p,年纪,66,（,9,）,66,（,9,）,65,（,10,）,男性,75%,75%,80%,糖尿病,30%,29%,25%,不稳定型心绞痛,11%,13%,13%,EF,58%,（,14,）,57%,（,14,）,57%,（,14,）,ns,左主干,36%,34%,36%,3,支病变,82%,79%,82%,支架数,0,1.3,（,0.6,）,3.6,（,1.4,）,0.001,移植血管支数,3,（,0.8,）,3,（,0.9,）,3,（,0.9,）,ns,住院死亡率,2%,3.3%,5.9%,0.0001,住院,MACE,5.5%,6.6%,14.1%,0.001,再次冠状动脉血流重建,第28页,既往,PCI,对接收,CABG,糖尿病和,3,支血管病变患者预后影响（,Thielmann,等，,JTCVS,）,749例糖尿病CABG（-）,无,PCI,（,621,例）,既往,PCI,（,128,例）,p,年纪,66,（,9,）,67,（,9,）,男性,73%,74%,糖尿病,100%,（,I,型：,31%,）,（,I,型：,34%,）,不稳定型心绞痛,9%,7%,EF,56%,（,15,）,56%,（,13,）,左主干,0,0,3,支病变,100%,100%,住院死亡率,2.9%,7.8%,0.02,住院,MACE,6.1%,14.1%,0.005,再次冠状动脉血流重建,第29页,IMAGINE,研究结果：既往,PCI,对,CABG,结果影响（,Chocron,等，,Eur H J,）,2489例CABG（1999-）,非,PCI,（,2059,例）,既往,PCI,（,430,例）,p,年纪,61,（,10,）,61,（,10,）,ns,男性,87%,85%,糖尿病,10%,11%,EF40%,60%,（,10,）,60%,（,10,）,左主干病变,20%,14%,0.01,3,支病变,66%,54%,移植血管支数,3.3,（,1.1,）,3.0,（,1.1,）,0.0001,住院死亡率,1.1%,2.1%,HR,：,1.9,（,0.94.3,）,住院,MACE,5.0%,81%,0.008,再次冠状动脉血流重建,第30页,PCI,对,CABG,不良影响可能机制,1.PCI,组中严重病例多,2.PCI,组中左心功效不全严重？,3.PCI,组中再血管化不全多,4.PCI,妨碍侧枝循环建立（尤其在分叉血管）,5.PCI,造成血管内皮细胞功效受损,-DES,再次冠状动脉血流重建,第31页,首次血管重建术应用,CABG,优于应用,PCI,作者,文件年份,患者,/,例,糖尿病,支架,随访,/,年,CABG vs PCI,Hannan,NEJM,17400,-,DES,1.5,HR 0.8(p=0.03),Bair,CIRC,6369,-,DES,5,HR 0.85(p0.001),Javaid,CIRC,1680,-,DES,1,97%vs 98%,Hannan,NEJM,59314,-,BMS,3,死亡率,:5%,Malenka,CIRC,14493,-,BMS,7,HR 0.6(p=0.01),BARI,JACC,353,+,-,10,58%vs 46%,Javaid,CIRC,601,+,DES,1,3%vs12%18%,Niles,JACC,2766,+,-,5,HR 0.250.5,小结,102976,110,死亡率,再次冠状动脉血流重建,第32页,CABG,或,PCI,科学选择,给予病人最好治疗。尽可能延迟再次血运重建时间。,13701164028,（,M,）,010-64456576,（,O,）,再次冠状动脉血流重建,第33页,