新一轮等级医院评审实施细则政策解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第1页,主要内容,我国医院评审历史及发展,标准及实施细则,简明说明,从某医院评审过程看咱们存在不足,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第2页,我国医院评审历史及发展,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第3页,医疗机构评审工作回顾,（,1,）,1989,年,11,月卫生部公布,关于实施医院分级管理通知,我国医院分级管理与评审工作正式开启,依据任务和功效不一样，把医院分为三级，即,一级医院,、,二级医院,和,三级医院,。还依据各级医院技术水平、质量水平和管理水平高低，并参考必要设施条件，分别划分为,甲、乙、丙,等，三级医院增设,特等,。,特等医院由卫生部评审，其它等级由,省级卫生行政部门,评审,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第4页,（,2,）,1994,年,2,月国务院公布,医疗机构管理条例,第,41,条明确要求“国家实施医疗机构评审制度”,从此评审制度纳入了法制轨道,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第5页,（,3,）,1994,年,8,月卫生部公布了,医疗机构管理条例实施细则,要求,各级医疗机构评审委员会,负责医疗机构评审详细实施,（,4,）,1994,年,9,月卫生部公布,医疗机构评审委员会章程,规范评审工作,（,5,）,1996,年,11,月卫生部又发出,关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知,提出要对医院评审工作进行全方面总结、纠正存在问题,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第6页,（,6,）,1998,年,8,月卫生部发出,关于医院评审工作通知,要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作,暂停,（,7,）对第一轮评审工作评价,第一轮评审：,17708,所,其中：三级,3100,所,二级,558,所,一级,14050,所,占,98,年医院总数24.4%,国际名列第一,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第7页,成绩：,历时十年促进了医院建设,提升了科学管理水平,促进了医疗质量提升,增强了医院凝聚力,培训了一批医疗管理人才,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第8页,存在问题：,盲目加强基础设施建设,浮夸,弄虚作假,形式主义等,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第9页,医疗机构评审工作延续,年起卫生部相继公布,年医院管理年活动方案,、,医院管理评价指南（,与,版）,，全国医院百日安全大检验、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。,年卫生部成立,“医疗服务监管司”,、专门设置了评价处主管医院评价活动。,制订了,三级综合医院评价标准,征求意见稿,),及,三级综合医院评价标准实施细则,(,征求意见稿）。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第10页,.4.18,，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部正式下发,三级综合医院评审标准（,年版）,是各地开展三级医院等级评审工作主要依据。,.9.21,，卫生部下发,医院评审暂行方法,医院评审坚持,政府主导、分级负责、社会参加、公平公正,标准和,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,方针，围绕,质量、安全、服务、管理、绩效,，表达,以病人为中心,。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第11页,组织机构,卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审领导、组织及监督管理。,各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区医院评审工作。,医院在提交评审申请材料前，应该开展,不少于,6,个月,自评工作。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第12页,评审结论,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第13页,标准及实施细则,简明说明,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第14页,指导标准,特点,评审方式转变,主要内容,评审取得经过要求,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第15页,标准,“政府主导、分级负责、社会参加、公平公正”,方针,“以评促建、以评促改评建并举、重在内涵”,主题,“质量、安全、服务、管理、绩效”,指导标准,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第16页,特 点,经过评审工作促进医院实现“,三个转变,”,发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。,管理模式上：从粗放行政化管理转向精细信息化管理。,投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩充分配，提升医务人员收入水平。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第17页,特 点,在“三个转变”基础上实现“,三个提升,”,提升效率：经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提升质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,提升待遇：经过改进医务人员生活待遇，切实调动医务人员主动性。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第18页,评审方式转变,1.,单一,教授组团现场评审，转变为,多路径,评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；,2.,原来按,分科室、分专业,评审方式，转变为从医院,整体系统,进行评审，以,病例追踪,方法，经过一个病人服务全过程，将所包括各专业和科室贯通在一起进行,整体,评价；,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第19页,评审方法,-“,追踪检验法”,现场评审方式是经过一个事例、一个病人服务全过程，将所包括各专业和科室标准条款贯通在一起。,用“病人为中心”服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 经历，了解与评价医院整体服务品质。,经过追踪个别病人在医院医疗护理系统中经历与感受，评价医院服务整体连贯性。,评价病人在接收诊疗服务过程品质、环境设施，重视病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制。,评价医院对医院评审标准与关键点遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程执行力。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第20页,评审方式转变,3.,原来重视检验,文字材料,，重视管理制度文件、各种统计、仪器设备、人员编制，转变为实地检验制度与流程,执行力评价,，重视,医院管理内涵评价,；,4.,原来对结果采取,千分制,，转变为利用质量管理,PDCA,（,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,action,原理，为每条标准执行力分为“,A,档、优异”、“,B,档、良好”、“,C,档、合格”：“,D,档、不合格”四档，保持了标准条款之间公平性。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第21页,主要内容,范围：适合用于三级综合性公立医院。,共,7,章,73,节,381,条 标准与监测指标,第,1,至第,6,章共,67,节,344,条 标准，用于实地评审,第,7,章共,6,节,37,条 监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第22页,名称,章,节,标准条款,关键（重点）,第一章 坚持医院公益性,1,6,31,3,第二章 医院服务,1,8,33,3,第三章 患者安全,1,10,25,4,第四章 医疗质量安全管,理与连续改进,1,27,165,11,第五章 护理管理与质量,连续改进,1,5,20,2,第六章 医院管理,1,11,60,6,第一章至第六章各章节条款分布,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第23页,评审,标准项目分类,基础标准,项目：适合用于全部三级综合医院,关键标准,项目,为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基础、最常见、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键（重点）标准”，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）作用。,可选标准,项目,主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批项目，而不能由医院自行决定即可开展项目。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第24页,评审结果表示方式,评审结果采取“五档表示方式”,D,不合格,E,不适用,B,良好,PDCA,循环,等级评审遵照原理,A,优异,C,合格,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第25页,达标率,90%,完全到达,有连续改进且成效良好,做到,PDCA,达标率,80%,普通水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,普通水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,普通水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优异,B,良好,C合格,D,不合格,标准条款性质结果,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第26页,评审结果判定标准,判定标准是要到达“,-,良好”档者，必须先符合“,-,合格”档要求，要到“,-,优异”，必须先符合“,-,良好”档要求。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第27页,评审取得经过要求,1.,第一章至第六章取得经过要求,项目,第一章至第六章每章节,其中22条关键标准,类别,每条平均抵达,各条抵达,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,或,5,分,或,7,分,或,10,分,或,5,分,或,7,分,或,10,分,甲等,95%,60%,20%,1O0%,70%,20%,乙等,80%,50%10%,1O0%,60%,l0%,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第28页,2.,第七章取得经过要求,项目,第七章,不良事件汇报数,类别,第三节,第四节,第五节,第六节,/,每百床,/,年,甲等,前六十,百分位,前六十,前六十,前六十,百分位,20,例,百分位,百分位,乙等,前八十,百分位,前八十,百分位,前八十,百分位,前八十,百分位,10,例,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第29页,3.,各项标准条款要素审核能滿足要求时限,标准类别,A级 评审时段,B级 评审时段,C级 评审时段,基础标准,对12个月各项标准条款评价要素进行审核，能完全符合要素要求。,对12个月各项标准条款评价要素进行审核，能基础/个别符合要素要求。,对12个月各项标准条款评价要素进行审核，极少/未执行要素要求。,可选标准,对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能完全符合要素要求,对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能大个别符合要素要求；,对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能基础符合要素要求；,激励标准,或仅有,3,个月完全符合,或仅有,2,个月完全符合,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第30页,4.,信息提供时限,第四章,：每节条款“科主任与具备资质质量控制人员组成团体，能用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，落实全方面质量管理与改进制度，按要求开展质量控制，并按照要求开展活动并有统计。有质量管理制度落实办法保障安全”中所列质量监测指标。,首次参加三级医院评审者，为评审前,6,个月（六个月）,参加三级医院复审者，为评审前,12,个月,第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标,首次参加三级医院评审者，为评审前,24,个月（二年）数据。,参加三级医院复审者，为评审前,36,个月（三年）数据。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第31页,从某医院评审过程看咱们存在不足,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第32页,医院评审准备工作,（一）思想准备,（二）文档材料,（三）掌握知晓内容,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第33页,（一）思想准备,1.,连续改进理念,2.建立长期有效机制,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第34页,（二）文档材料,1.,相关制度、规范、流程,2.,相关工作统计,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第35页,（三）掌握知晓内容,1.,法律法规,2.,制度（关键制度为重点）,3.,岗位职责、规范、流程,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第36页,现场评审,（一）评审小组分组,（二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。,（三）药事管理系统追踪检验,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第37页,（一）评审小组分组：,综合管理组,医疗组,护理组,信息组,追踪方法学组，共,26,名教授。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第38页,（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。,最少访谈院领导,2,人以上、职能科室,6,人以上、科主任、护士长,6,人以上；,最少访谈,20,名以上员工，了解对相关制度、预案知晓情况；,最少访谈,10,名以上患者和家眷，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；,最少随机抽取检验评审前,12,个月病历,20,份，其中出院病历,10,份、死亡病历,5,份、运行病历,5,份，住院时间应,1,周以上，应包含临床路径、单病种质量管理相关病种，并依据病历质量、单病种质量评价表进行评价、统计，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药品使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案使用等情况进行统计评价；,最少抽取评审前,12,个月,200,张处方，其中急诊处方最少,50,张以上，评价处方质量、抗菌药品使用情况进行统计评价。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第39页,（三）药事管理系统追踪检验,1.,追踪评价,目标,2.,追踪评价,范围,3.,追踪评价,方法,4.,追踪评价,依据,5.,追踪评价,标准,6.,追踪评价,内容,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第40页,1.,追踪评价目标,经过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院药事管理状态和该系统中潜在风险,2.,追踪评价范围,调查人员追踪评价包含药品采购供给等药品物流系统和临床药品治疗系统两个别,药事管理内容,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第41页,3.,追踪评价方法,3.1,个案追踪,3.2,系统追踪,3.3,参加人员,:,关键组成人员（评审组责任人及工作人员、主管医院药学部门院长（副院长）、医务部门和药学部门责任人,+,相关当事人（包含患者）。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第42页,3.4,追踪内容：,3.4.1,全部医院药事管理法律法规实施细则落实、监督检验和连续改进等系统,/,组织方面风险。,3.4.2,有选择性（如婴幼儿、,ICU,、急诊药房等用药过程）个案,/,系统追踪评价。,3.4.3,对年度药品物流系统评价和所采取改进办法,/,新型服务审查。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第43页,4.,追踪评价依据,医疗机构药事管理要求,处方管理方法,麻醉药品管理要求,静脉用药集中调配质量管理规范,等,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第44页,5.,追踪评价标准,评分标准：达标,2,分，具备但不完善,1,分，不具备,0,分。,满分,186,分。,对于制剂室和静脉药品配置中心设置加分项，未列入必须得分项。加分项共计,32,分。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第45页,6.,追踪评价内容,追踪评审内容包含七个别：,1.,组织和管理（,30,分）,2.,药品品种选择与采购（,20,分）,3.,药品贮存与管理（,42,分）,4.,医嘱与抄录（,24,分）,5.,制剂准备和调剂处方或医嘱（,12,分）（,44,分）,6.,执行处方或医嘱（,34,分）,7.,监测药品疗效（,20,分）,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第46页,DTC,全体会议不得少于两次，,缺席委员不得超出,1/4,，统计完整,（,2,分）,医院成立,DTC,委员会，,（,2,分）,人员组成符合,医疗机构药事管理要求,医务人员能够随时取得最新版本,药品处方集和药品供给目录,（,2,分）,血液制品、生物制剂、激素药品,（,2,分）,制订有符合要求,抗菌药品药品,管理,及使用方法，定时更新,。（,2,分）,高危药品药品,（,2,分）,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性,药品放射性药品等特殊管理药品,（,2,分）,DTC对各种药学相关检验结果,及连续改进情况每年最少审核一次，,并有统计人员。,（,2,分）,超说明书用药有对应管理要求，,并有统计,。,（,2,分）,医疗机构药事管理要求,药学部门责任人符合,要求,要求,（,2,分）,从事药学专业技术工作人员,（,2,分）,药学专业技术人员数量符合要求，不得少,于本机构卫生技术人员8%,（,2,分）,临床药师人数符合,要求,（,2,分）,对药学技术人员进行专业岗位培训和继,续教育，并取得学分（25）,（,2,分）,有纳入医院继续教育计划全院医务人,员合理用药培训，有教育统计。,（,2,分）,1.,组织管理,30,分,DTC,查文件,+,统计/,现场考查,(18,分,),人员,(12,分,),新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第47页,2.,药品品种选择与采购,20,分,2,药品品种选择与采购(查文件统计+现场),共,20,分,2-1,医院DTC制订新药遴选制度和对应方法、程序，并有一年内工作统计。,2,2-2,按新药遴选制订和对应方法、程序调整“药品供给目录”中药品，并有采购统计。,2,2-3,征求临床对药品供给及使用意见，有相关处理程序并有工作统计。,2,2-4,制订药品采购供给管理制度，有固定供货渠道。,2,2-5,按当地政府主导药品集中采购目录进行药品采购。,2,2-6,制订必要地药品采购程序，确保及时取得医院“药品供给目录”中药品。,2,2-7,针对药品短缺情况，制订对应程序，并及时与临床科室沟通，或通知替换药品有统计。,2,2-8,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规要求，并有对应统计。,2,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第48页,3.,药品贮存与管理,42,分,药品贮存,16,分,1,抢救药品,8,分,2,特殊管理药品,12,分,3,药品召回,6,分,4,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第49页,3-1,药品贮存,16,分,3-1-1,药品贮存条件能确保药品稳定性，有温度、湿度及安全监控系统。,2,3-1-2,药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库常温库、中药饮片、特殊药品库。,2,3-1-3,每日统计冰箱、冰柜或冷库温度，有方法确保温度在正常范围。,2,3-1-4,制订药品效期管理制度，定时检验，确保药品在使用期内使用,2,3-1-5,堆垛药品与地面应间距不少于,10-15cm,。,2,3-1-6,防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。,2,3-1-7,药品名称、外观或外包装类似药品应分开放置。并作明确标志。,2,3-1-8,每个月盘存药品，账务相符率符合相关要求。盘盈亏率小于,0.3%,。,2,药品贮存,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第50页,抢救药品,3-2,抢救药品,8,分,3-2-1,存放于急诊科、病区及手术室抢救备用药品有管理和使用制度。,2,3-2-2,有抢救备用药品目录及数量。,2,3-2-3,在急诊室及抢救室必须有且随时能够获取抢救备用药品。,2,3-2-4,药师或者护士最少每个月检验一次药品车、抢救包中药品，符合基数要求且在使用期内。,2,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第51页,特殊管理药品,3-3,特殊管理药品,12,分,3-3-1,医院有特殊管理药品管理制度和落实方法。,2,3-3-2,药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。,2,3-3-3,追踪两个特殊管理药品，考查能否按批号追踪到患者个人。,2,3-3-4,特殊管理药品实施双人管理，账务相符率100%。,23-3-5,麻醉药品采购供给符合国家相关法律法规要求，实施五专管理。,2,3-3-6,专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现实状况，定时检验，有统计。,2,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第52页,3-4,药品召回,6,分,3-4-1,对过期，停用、假劣药品、召回和其它不可使用药品制订相关制度和程序。,2,3-4-2,隔离存放不可使用药品，有醒目标志。,2,3-4-3,召回或不可使用药品有召回、退货或销毁统计。,2,药品召回,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第53页,4.,医嘱与抄录,24,分,3.,医师开具,处方、医嘱时，,使用药品通用名,(2,分,),医嘱与抄录,（,1-4,）,4药师对门诊处方,进行适宜性审核,(2,分,),1.,处方、住院,医嘱清楚可辨,并留有统计。,(2,分,),2.,医师资质及,署名或签章式样。,(2,分,),新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第54页,每个月抽查100张门诊处方，,由药师点评使用合理性。,（,2,分）,分析评价相关科室抗菌药品,用药趋势以及存在问题,。,（,2,分）,针对存在用药不合理，,向,DTC,提出改进提议,。,（,2,分）,7.,处方点评,(6,分,),医嘱与抄录,（,5-8,）,8.,医嘱审核,(6,分,),5.,开具麻醉药品,医师应接收培训，,考评合格后含有,处方权,(2,分,),6.,医师按抗菌药,分级管理权限,开具抗菌药品处方。,(2,分,),针对不合理用药进行干预，,并有相关统计,。,（,2,分）,药师对医嘱进行适宜性,审核（现场考评）,。,（,2,分）,分析评价相关科室抗菌药品,用药趋势以及存在问题。,（,2,分）,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第55页,5.,制剂、静配和调剂处方或医嘱,3,调配,（,16,分）,2,1,制剂：假如医院具备制剂室才进行追踪,(10,分加分）,肠外营养液和危险药品等静脉药品集中调配。,(18,分加分）,3-1,有制度或程序确保处方或医嘱在调配前由药师以上人员负担审核处方工作（现场查对要是署名）。,2,3-2,审核发觉疑问，有对应程序与开具该药处方或医嘱医师联络。,2,3-3,药品调配应先发近效期药品，查看货架上药品摆放是否近效期药在前，远效期在后。,2,3-4,需冷藏药品应放置与专用冰箱中，调配时从冰箱中暂时按一次处方量取出。（现场考查）,2,3-5,冰箱中无食物或其它非药品置于冰箱中。,2,3-6,调配现场不存在过期、召回、变质、破碎、污染、未贴标签或贴错标签药品。,2,3-7,医院有统一药品调剂机构（包含调剂流程、药品管理）。,2,3-8,审核医嘱或处方人员定时培训，考评。（查看考评统计,2,3-9,填充自动化发药机中药品有详细统计，包含名称、规格、批号、生产企业、数量、使用期。,2,3-10,自动化发药机发出药品有完整包装和标签。,2,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第56页,6.,执行处方或医嘱,34,分,1.,给药时确认患者姓名、,年纪最少两项识别标志。,2,分,2.,给药时查对药品与处,方或医嘱是否相符。,2,分,3.,门诊发药,6,分,4.,住院患者给药,8,分,5.,临床药学监护,16,分,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第57页,门诊发药,6,分,3.,专职药学人员,为患者提供用药,咨询，有咨询统计。,2,分,2.,发药给门诊患者时,对患者进行用药,交代和用药指导。,2,分,1.,发出药品交代或,标有使用方法用量,和特殊注意事项。,2,分,门诊发药,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第58页,住院患者给药,1,2,3,4,住院患者给药,时确认药品剂量、,给药路径、,给药时间,并确实留有统计。,2,分,护理人员对每次,给药均应统计。,2,分,给药后观察患者,反应并留有,统计。,2,分,静脉用药调配,遵从无菌操作,标准。,2,分,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第59页,临床药学监护,Concept,Text,Text,Text,临床药学监护,16,分,1,对临床药学工作统计和连续改进方法。,2,2,对住院患者了解所用药品可能产生不良反应或副作用。,2,3,住院患者了解所用药品可能产生不良反应或副作用。,2,4,高危风险高敏感药品、特殊使用级抗菌药品、ICU或特级护理等患者药品治疗有临床药师参加，有统计。,2,5,高危风险高敏感药品、特殊人群或同时服用4种以上药品处方有临床药师进行用药指导，有统计。,2,6,临床药师参加患者药品治疗全过程，能真确描述病情等相关治疗（会诊、查房，必要值班等）。,2,7,制订药学监护实施计划，对提升患者药品治疗依从性发挥专业作用（向患者调查）。,2,8,病区有临床药师获取医疗信息及开展临床药师工作基础条件。,2,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第60页,7.,监测药品疗效,20,分,1,建立医院药品不良反应与用药差错汇报管理制度。,2,分,2,医院临床医师、护师、药师已经接收医院药品不良反应定义。症状以及怎样汇报药品不良反应教育，并了解相关知识。查看统计和文件。,2,分,3,各科室有专职人员负责医院,ADR,和监测工作。,2,分,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第61页,4,发生不良反应及时经过网络上报,2,分,5,发觉用药差错应及时汇报。,2,分,6,医院有较完善临床用药监控和超常见药趋势及时干预，有干预统计和超常预警体系，对,临,床改进监督统计，如患者发生不良反应应如实记入在病历中。,2,分,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第62页,7,每次医嘱改变时，药师检验患者用药中可能药品相互作用及合理性，有统计。,2,分,8,进行个体化给药方案研究与检测，有计划、检验和总结。,2,分,9,建立发药差错登记、汇报制度，而且保留统计。,2,分,每位住院患者有专员监控其用药后情况。,2,分,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第63页,咱们存在不足,每个月对临床科室备用药品管理与使用进行一次检验。,各科室抢救、备用药品统一位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。,处方合格率,99%,，处方药品通用名使用率达,100%,定时对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率,99.8%,。,有高危药品目录，设置统一警示标志。,。,新一轮等级医院评审实施细则政策解读,第64页,