医疗事故免责事由复习PPT课件.ppt

女生颈部不适治疗后高位截瘫向医院索赔406万因长期伏案学习，17岁高三女生汪悦到医院做颈部牵引，14个小时后，她“高位截瘫”，只剩一个脑袋还“活着”。昨日，一场高达406万元的医疗索赔官司，在江汉区法院开庭审理。据原告汪悦的父母诉称，汪悦来自湖北大悟，成绩优秀，每天伏案学习，使她的颈部出现不适。今年初，经当地医院X光诊断为颈椎反弓。去年3月19日上午，她来到武汉一家大医院求诊。医生认为：“应住院观察，做CT和核磁共振检查后，再进行手术治疗，并佩戴护围脖”。当晚19时许，另一个医生为她做了颈部牵引治疗。次日上午，一位教授级医生查房发现：前14个多小时所做的牵引治疗，竟然没有使用“牵引弓”（其作用主要是避免“牵引兜”压迫咽喉和颈动脉）。其后，汪悦“高位截瘫”，颈部以下失去知觉，呼吸全靠呼吸机维持，进食只能通过鼻管打入流质食物。好端端一个花季少女，成为废人。去年8月，江汉区法院委托北京中科协司法鉴定中心所作的鉴定结论是：汪悦的情形“考虑为延髓和颈髓神经缺血所致”，院方的诊治行为存在过失，这一过失与汪悦的损害后果之间存在因果关系；对院方的责任程度无法判定。其后，湖北一家鉴定机构鉴定：汪悦的伤情为1级伤残，需长期护理。据汪悦的代理律师游友安、管喜元介绍，汪悦的索赔金额之所以高达406万元，主要是因为她今后的生活完全不能自理且需要2人长期护理。由于双方分歧较大，法院将择期判决。1错误用药引发纠纷案情经过2005年初，怀孕两个多月的某女士到黄冈市妇幼保健院作孕期检查，因尿酮体阳性，医生为其进行抗炎、纠酸等治疗。护士未经查对将甲硝唑当成碳酸氢钠实施静脉输液。纠纷发生后，医院作出四点承诺，负责某女士整个围产期的检查服务、分娩及与甲硝唑有关疾病的费用。同年7月，某女士分娩一男婴。婴儿因早产并患有肺炎，经治疗一周后生命体征基本正常，但皮肤仍有黄染，应家长要求出院。一周后，患儿因黄疸加重再度入院，治疗后效果不佳，该院建议到上级医院作进一步检查。之后，患儿先后到武汉两家大医院就诊，被诊断为先天性胆道闭索及先天性心脏病。同时检查发现其母的乳汁被巨细胞感染，血液中巨细胞病毒DNA及病毒IgG均为阳性患儿后在北京某医院接受了腹腔镜胆道闭锁肝门空肠ROWY吻合术，术后恢复良好。2006年2月，患儿因胆道感染再次住院治疗。同年5月因胆汁性肝硬化实施了肝移植。2医疗过失因果关系认定不能远离临床实际该案中妇幼保健院误用甲硝唑的行为，是明显的医疗过错，医院须为此承担责任。但这并非是导致患儿先天畸形的唯一原因，何况经检索，目前的任何文献或资料都没有甲硝唑可导致胆道闭锁、先心病的报道，而孕期巨细胞病毒、弓形虫等病原体感染可致胎儿畸形是定论。这就是说，该患儿先天致畸的原因不是一因一果，至少是二因一果，认定这样复杂的因果关系，必须根据患儿的临床特征及病情发展情况进行具体分析。在目前的司法实践中，医疗纠纷诉讼案的处理难度很大，就是因为每个案子都涉及不同的医学问题，有已知的，有未知的，但司法审理须取决于案件的事实，尤其是对多因一果的医疗过失行为，缺失了从医学临床视角进行因果关系的分析和认定，会使司法审判有失公平。3分析医疗过失导致的疑难问题应依靠医学专家本案中甲硝唑的误用和孕妇感染巨细胞病毒等病原体，在诉讼审理过程中，都要作为可能致畸的因素，关键是要通过医疗事故鉴定明确哪种因素起作用，或者区分参与因素致畸的比例关系。黄冈市妇幼保健院在一审和终审中，均因举证不能而败诉，但他们在主动履行部分赔偿的情况下，仍不放弃进行医疗事故鉴定的请求，这对搞清事实真相，维护医疗机构的合法权益，促进医学正常发展，是非常必要的做法。毕竟目前尚无甲硝唑致胎儿上述畸形的临床例证。该案鉴定难度大是客观现实，基层医学会不受理有其合理的原因。考虑该案目前已产生一定的社会影响，建议法院按照医疗事故条例的规定，会同卫生部门直接启动省级医疗事故鉴定，必要时商请启动中华医学会鉴定。医疗过失因果关系认定不能远离临床实际4应采用“最佳判断”原则审理此案本案因护士未进行严格核对，误将甲硝唑当成碳酸氢钠给孕妇使用，其行为完全符合医疗事故处理条例规定的“医疗事故”的定义，若进行医疗事故技术鉴定，构成医疗事故实属明显。在这种情况下，怎样的过错标准是纠纷裁决的妥当标准？法院作为“主宰”案件胜负的关键主体，应综合考虑案件方方面面的因素，依据过错责任判定的原则，既要充分保护好患方合法权益，也要从有益于医疗技术发展的角度出发，妥当认定医方的过错，需要采用“最佳判断”原则。本案争议的焦点甲硝唑与巨细胞病毒、弓形虫感染，究竟是哪个致畸或致畸的作用更大？据资料显示，司法鉴定专家与临床专家的分析差异很大。前者承认“先天性胆道闭锁”多与胚胎发育畸形、多种病原体感染有关，但认为“甲硝唑动物实验证实对胎仔有致突变、致畸作用，虽然比例低且未经人体实验证实，但无论是以往将其归入孕妇禁用药，还是近年来归为慎用药，均是考虑到其可能对胎儿产生危害。因此，分析认为不能排除损害后果与甲硝唑静脉滴注有因果关系”。而后者根据患儿黄疸进行性加重的病情演变，考虑患儿先天性疾病可能是由TORCH病原体，尤其是巨细胞病毒感染所致，并明确指示“必要时查母体巨细胞病毒IgG，以证明是否是孕期母体被动转移”。后来的检查结果证实了专家的判断。如果被告医方提供的病历资料完整、真实，法院应以“最佳判断”原则，客观看待双方的分析，既不纵容医方的过错，也应针对具体环境而不对医方过于苛刻。5教训吸取、医院须加强管理，医务人员要树立证据意识等问题。的确，该案除医方举证不能外，一些细节问题，加重了医方所处的被动状态。我认为，医务人员在医疗活动中，一定要养成遇到特殊情况及时并如实记录的习惯，这在法律上就是证据意识，随着我国司法实践不断规范，医务人员依法行医，只要在平时多下功夫，打起官司来就会省去很多不必要的麻烦。目前医疗纠纷诉讼增多，而不少医疗机构应对诉讼的能力无法适应现实需要。根据发达国家的经验，社会越进步，依靠法律途径解决纠纷的几率越高。所以，学习掌握相关法律知识及基本的诉讼程序，医疗机构应积极补上这一课。6蛮好一对双胞胎一个夭折一个盲胎顺产双胞胎男婴，一家人高兴的日子刚开始，不料8天后，两个孩子一个夭折,一个因视网膜病变成了盲人。孩子的父母多方求索，认为悲剧是医院接生治疗期间的不当行为引起的，状告医院索赔89万多元。25日，宜都市人民法院依法开庭审理此案。据双胞胎的父亲谭善民说，2005年8月4日，其妻周家春在宜都市妇幼保健院顺产生下了一对双胞胎男婴，因是早产（怀孕7个月），孩子被医生放进培育箱。不料,8月12日，一个孩子死在病室。10天后，另一个孩子被家属抱回家。约三四个月后，谭善民发现孩子的眼睛对光没有反应，后经多家医院诊断为新生儿视网膜病,接诊医院的多名医生都认为,孩子致盲与早产吸氧有关，已错过了最佳治疗期。在不断的求诊过程中,谭善民发现,在卫生部2004年发布的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南中,明确要求“进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。”在本月25日的庭审质证中,坐在被告席上的宜都市妇幼保健院法人代表王雪松承认,事发时该院没有前述设备，并说：并不是没有机器设备就不能对病人进行治疗。”庭后接受记者采记时，王雪松说：“我们当时对氧浓度是有检测的，是通过氧流量计算的，没有问题；我们对小婴儿给氧，是为了挽救他的生命。”据了解，2006年6月8日，宜昌市医学会鉴定本病例不属于医疗事故。2008年6月11日，宜昌仁和司法鉴定所司法鉴定,孩子“双眼盲目与宜都市妇幼保健院持续给氧存在一定因果关系”。7难道都是医师的错？报道，在上海、广东、江苏、浙江、黑龙江、河南、湖北、福建等地，均出现了类似的失明患儿状告医院的案件。年月卫生部委托中华医学会制定的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南出台，供医务人员在执业过程中遵照执行。卫生部要求，卫生行政部门和医疗机构要有针对性地对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其按指南正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度，尤其是基层医疗机构的医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随访，及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。早产儿视网膜病变的发生原因是多方面的，包括早产、低体重以及氧疗不当等。但是，我们不应忽视此类情况发生的系统性原因：医务人员缺乏相关的知识和培训，缺乏相关的氧疗规范。的发生并不都是医师的错，尽管我们并不想完全否认医务人员的个人因素。我们研究发生的原因，倡导病人安全策略，并不是要推卸医务人员应当承担的责任，而是为了防止可预防性错误不再发生或减少其发生。毕竟，面对疾病和许多与疾病相关的问题，医师不是万能的。8第三节、医疗事故的免责事由一、非医疗事故的界定在医疗活动中发生的人身损害后果，只有符合医疗事故的构成要件，才能确认为医疗事故。医疗事故处理条例第33条规定了6种情形不属于医疗事故。可以作为医疗事故的抗辩事由。二、在紧急情况下为抢救垂危患者的生命而采取的紧急医学措施造成不良结果的在患者生命垂危的时候，抢救行为具有急迫性，此时，就很难要求医务人员做出全面的、非常准确的判断，因此，在这种情况下，为抢救患者生命而采取的紧急医学措施造成不良后果，不应构成医疗事故，否着不利于对患者的抢救。92007年，北京发生一起由于丈夫肖志军拒绝在手术单上签字而导致孕妇及体内胎儿身亡的事件，引起医学界、法律界和伦理学界的关注，各方围绕医疗制度、生命权以及悲剧发生后的问责等问题展开激烈讨论。两条生命逝去后，有关肖志军和医院谁该为此事负责的争论一直没有停止。院方坚持认为，根据医疗机构管理条例第33条的规定，在患者家属未签字的情况下自己是绝对不能给患者动手术的，否则就是违法了。但是，孕妇丈夫肖志军却认为，就算自己拒绝签字，医院也不能见死不救啊。那么，医院如果未经患者家属同意，能否对患者进行手术呢？在如此紧急的情况之下，若医院未经患者及其家属同意就对患者实行手术，是否应承担相应法律责任呢？笔者认为，在患者生死攸关危急的情况之下，若医院未经患者及其家属同意就对患者实行手术，应该构成典型的医疗事务紧急避险，医院是不应承担相应法律责任的。10在本案中，患者的生命权具有最高价值。而在手术同意书上签字保护的只是患者的知情同意权。根据医疗机构管理条例第33条，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”，在一般非危急的情况下，在患者有选择余地的情况下，我们应充分保障患者及其家属的知情同意权的实现，应充分告知患者及其家属即将进行的治疗方法和手术危险。但是在紧急状态下，情形就大不一样了。生命权具有最高价值，这要求医疗机构不能机械地执行法律。11其构成要件要符合以下几个条件：1、必须是情况紧急，患者处于垂危状态，这种危险颇在眉睫；对危险状态的认定要把患者的病情实际情况与医务人员主观认识情况结合起来加以考虑，来加以判定。2、此时的紧急医学措施应当限于是迫不得已，也就是说，在抢救的时候没有任何其他的更好的救助措施可以实施。如果医务人员没有必要采取危险性的或给患者造成损害的治疗措施，即可保全患者的生命，就应对患者采取无危险的安全治疗措施。3、紧急救治措施对患者造成的损害在合理的限度内。也就是说在保全较大合法权益的情况下，尽可能避免不必要的损害。12三、医疗意外引起的医疗事故争议医疗意外是指“由于患者病情异常或体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。”在诊疗护理工作中，虽然发生了病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果，但这些不良后果的发生，是由于不能抗拒或不能预见的原因引起的。对此，医务人员不负责任。如：1、疾病危重，急需手术，手术无误，但术中死亡或术后出现严重后遗症者。2、药物过敏试验为正常或未规定做过敏试验的药物，引起过敏反应者。3、病员在诊疗过程中突然发生栓塞、猝死等意外情况，来不及抢救者。4、病员属特异性体质，虽然术前知道或术后发现，但为目前医学技术所难以解决而出现不良后果者。5、应用新技术、新药物之前作了充分的技术准备，执行了请示报告制度，向病员家属说明了情况并征得其签字同意，仍发生意外者。6、经检修的医疗器械，在操作过程中突发故障或临时停电影响正常操作，经积极采取补救措施仍导致不良后果者。13医疗意外可以发生在许多诊疗护理的环节上：1、病员的特异体质，在医疗护理工作中，虽然医务人员严格执行技术操作规程，但仍发生了不良后果；或因发生对药物的严重过敏反应，虽积极抢救仍不能避免导致病员死亡等。2、小儿科疾病，常可出现无法预测的病情变化，突然恶化，最后导致死亡。如心脏病患儿易发生心跳骤停、脑及心脏血管的栓塞，以及其他不明原因的婴幼儿猝死综合征等。3、某些疾病的诊断、治疗措施中，常伴有不同程度的危险性。如心脏插管、心脏的电起搏、电转复等，可以引起心律的失常、心跳骤停、心力衰竭、静脉栓塞、感染等；在临床使用抗心力衰竭及抗心律失常药物时，也可以引起新的心律失常发生。4、各种内窥镜的检查，虽按正确技术操作进行，也难免发生不良后果。5、病员康复心切，背着医护人员暗地里接受他人的治疗或自作主张在药店买药，导致同类药量过大，发生药物中毒反应及药物的配伍禁忌等不良后果；有的不遵医嘱，如严重肾炎患者不执行忌盐饮食，胃肠道手术后病员恢复期不节食，以致造成不良后果。14案例病儿男性，12岁，右大腿被驴咬伤，流血，半小时。呼吸、脉搏、血压等无异常。右大腿两侧皮肤破损，伤口较深。处理：在全麻下行清创术，术中见股前外侧皮肌筋膜部分断裂，股直肌完全断裂，右小腿内踝处散在皮肤破损。进行缝合，经过顺利。术后2小时，病儿清醒，述口渴。术后5小时腹胀，12小时病儿发烧39、恶心呕吐、烦躁不安、口唇发绀，呼吸停止，心率缓慢，血压测不到。经抢救无效死亡。尸检结果：胸腺体质（胸腺重30g），肾上腺萎缩，皮质明显变薄，类脂质含量明显减少，全身淋巴结肿大，以肠系膜淋巴增生为著，心肌纤维变性，排列紊乱，血管内有溶血现象，两肺瘀血肿，间质血管内溶血，胃粘膜瘀血及出血。本案特点：在手术、麻醉之后短时间内出现呼吸心跳停止、死亡。尸检的改变为胸腺增大、肾上腺皮质萎缩、淋巴结增生肿大等。证明是由于肾上腺皮质功能低下，应激能力低下，在创伤、手术的打击下诱发出危象，导致呼吸循环功能障碍而死亡。该病员在临床上无明显的症状，其不良后果的发展是医务人员实难预料、防范并避免发生的，属医疗意外。15本案特点：在手术、麻醉之后短时间内出现呼吸心跳停止、死亡。尸检的改变为胸腺增大、肾上腺皮质萎缩、淋巴结增生肿大等。证明是由于肾上腺皮质功能低下，应激能力低下，在创伤、手术的打击下诱发出危象，导致呼吸循环功能障碍而死亡。该病员在临床上无明显的症状，其不良后果的发展是医务人员实难预料、防范并避免发生的，属医疗意外。16医疗意外与医疗事故的区别由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故；由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。医疗意外与医疗事故中的疏忽大意过失的界限：二者相似点是：医务人员对不良后果的发生没有预见；二者的区别是：医疗意外医务人员对不良后果的发生按照当时的实际情况是难以预料的，疏忽大意的过失医务人员对不良后果的发生应当预见而没有预见。17四、发生无法预料或者不能防范的不良后果引起的医疗事故争议在现有情况下发生的无法预料或不能防范的不良后果主要是并发症，另外还有后遗症、医源性疾病和损伤。并发症是指在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范的不良后果，而这种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失一般无直接的因果关系。由于并发症引起的医疗纠纷，不象医疗意外纠纷那样激烈，一般情况下，事前医务人员会对病员及其家属进行说明，后者心理上有一定的准备。当发生并发症情况时，病员及其家属也会主动配合医务人员采取有力措施，尽最大努力减少病员遭受的不良后果。但是医务人员事先未向病员及其家属说明，事后又解释不够，加之挽救措施不得力，病员出现死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果时，医疗纠纷的产生就在所难免了。这类医疗纠纷的数量也不少，但是由于病员病理机制变化较清晰，又属现代医学科学技术能够预见到的，所以通过耐心细致的解释工作或者通过医疗技术鉴定，一般都能很快得到解决，医患之间达到谅解。18