社保医疗解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/8/2022,#,社保医疗解读,社保医疗解读,第1页,目 录,社保分类,社保医疗政策要求,社保医疗与商业保险,社保医疗缺口及启示,社保医疗解读,第2页,社保分类,我国,社会保,险体系,养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险,综合医疗保险,住院医疗保险,农民工医疗保险,少年儿童住院及大病门诊医疗保险,社保医疗解读,第3页,社会医疗保险适用范围,社会医疗保险体系,基础医疗保险形式及内容,综合医疗保险,住院医疗保险,农民工医疗保险,少儿医保,基础医疗保险支付要求、缴费要求,地方补充医疗保险主要内容,生育保险主要内容,举例,社会医疗保险与商业保险差异,社保医疗缺口,新方法对商业保险影响及应对方法,社保医疗政策要求,社保医疗解读,第4页,社会医疗保险适用范围,社会医疗保险覆盖范围,机关,事业单位,企业,社会团体,民办非企业单位,个体经济组织,国有企业,集体企业,外商投资企业,私营企业,其它城镇企业,涵盖全部用人单位及其职员,(,含农民工,),、本市户籍其它人员,农民工是指在本市就业非本市户籍农村户籍员工,社保医疗解读,第5页,社会医疗保险体系,基础医疗保险,地方补充医疗保险,个人帐户（门、急诊）,统筹基金（住院、特殊病门诊等）,深圳医疗,保,险,体系,生育医疗保险,统筹基金限额之上,地方补充药品和诊疗范围内,生育医疗费用,社保医疗解读,第6页,基础医疗保险形式及内容,综合医疗保险,住院医疗保险,农民工医疗保险,少年儿童住院及大病门诊医疗保险,社保医疗解读,第7页,综合医疗保险,参保对象,含有本市户籍在职人员,退休前含有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇退休人员,参加原养老保险行业统筹驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市社会医疗保险退休人员,到达法定退休年纪前含有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇退休人员,到达法定退休年纪后含有本市户籍，未在我国其它地方享受医疗保障人员,含有本市户籍，,18,周岁以上未到达法定退休年纪，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位人员,市政府要求其它人员,保障内容：门诊加住院医疗费用,缴费方式：个人缴费加单位缴费,个人帐户：有,备注：政府勉励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险,社保医疗解读,第8页,综合医保缴费,在职人员：月工资总额,8%,按月缴交，其中用人单位缴交,6%,，个人缴交,2%,，,60%*,上年度社平工资,缴费基数,300%*,上年度社平工资,退休前含有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇退休人员，以其月基础养老金为缴费基数,11.5%,按月缴交,参加原养老保险行业统筹驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市社会医疗保险退休人员，由原用人单位以本市上年度在岗职员月平均工资,11.5%12,个月,18,年一次性缴足；,到达法定退休年纪前含有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职员月平均工资,60%,至,300%,之间选择执行，按,11.5%,月缴交；,到达法定退休年纪后含有本市户籍，未在我国其它地方享受医疗保障人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职员月平均工资,11.5%12,个月,18,年一次性缴足；,含有本市户籍，,18,周岁以上未到达法定退休年纪，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职员月平均工资,60%,至,300%,之间选择执行，按,8%,月缴交；,社保医疗解读,第9页,住院医疗保险,参保对象,非本市户籍城镇户籍在职员工,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇非本市户籍退休人员,含有本市户籍，,18,周岁以上且享受最低生活保障待遇人员,与本市除企业以外其它用人单位建立劳动关系农民工,市政府要求其它人员,保障内容：住院医疗费用,缴费方式：单位缴费,+,个人缴费,个人帐户：无,备注：未达法定退休年纪本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。勉励用人单位为其农民工参加住院医疗保险。,社保医疗解读,第10页,住院医保缴费,参加住院医疗保险人员基础医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职员月平均工资,0.8%,，详细方法为：,在职人员：由用人单位按缴费基数,0.6%,缴交，个人按缴费基数,0.2%,缴交；,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇非本市户籍退休人员及含有本市户籍、领取失业救助金期间失业人员。由市社会保险机构缴交，费用分别从基础养老保险共济基金和失业保险基金列支；,社保医疗解读,第11页,农民工医疗保险及生育保险缴费,农民工医疗保险费,按每人每个月,12,元标准缴交，其中用人单位缴交,8,元，个人缴交,4,元。,生育医疗保险费,按综合医疗保险费缴费基数,0.5%,按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其它人员由本人缴交。,社保医疗解读第12页,基础医疗保险统筹基金支付要求,起付标准,市内一级及以下医院为,100,元，市内二级医院为,200,元，市内三级医院为,300,元，非本市医院为,400,元。,最高支付限额,参保人每年从统筹基金支付最高限额不超出深圳市上年度城镇职员年平均工资,4,倍，详细标准以下：,连续参保时间,(X),每年最高支付限额,X0.5,年,0.5,倍,0.5,年,X1,年,1,倍,1,年,X2,年,2,倍,2,年,X3,年,3,倍,X3,年,4,倍,社保医疗解读,第13页,基础医疗保险统筹基金支付要求,社保医疗解读,第14页,新老方法比较,-,不一样点,社保医疗解读,第15页,基础医疗保险统筹基金支付要求,基础医疗保险统筹基金支付中药品及诊疗标准（三个目录）：,基础医疗保险药品目录,基础医疗保险诊疗目录,基础医疗设施服务标准,上述药品药品范围和诊疗标准均由深圳市社保局制订，参保人在治疗过程中如发生上述标准以外药品或诊疗项目，将个人自理费用，也就是咱们通常所说“自费”。,社保医疗解读,第16页,地方补充医疗主要内容,保障目标及对象,处理参保人员因患大病、重症，医疗费用超出基础医疗保险最高支付限额医疗费用。参加综合医疗保险、住院医疗保险参保人员应该同时参加地方补充医疗保险。,缴费方式及基金筹集,地方补充医疗保险基金由单位缴费。,(,参加综合医疗,0.5%,参加住院医疗,0.2%),支付范围、支付百分比,地方补充医疗保险参保人员发生以下费用由地方补充医疗保险基金支付,90%,，个人自付,10%,列入基础医疗保险统筹基金记账范围而且超出基础医疗保险统筹基金支付最高限额基础医疗费用；,在医院期间使用地方补充医疗保险用药目录要求药品和地方补充医疗诊疗项目标费用。,社保医疗解读,第17页,地方补充医疗主要内容,药品及诊疗标准,地方补充医疗保险药品目录,地方补充医疗保险诊疗项目,支付限额,参保人员每年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用最高限额与连续参加基础医疗保险时间挂钩，详细标准以下：,连续参保时间,X,每年最高支付限额（万元）,0.5,年,X1,年,5,1,年,X2,年,10,2,年,X3,年,15,3,年,X6,年,20,X6,年,不设最高支付限额,社保医疗解读,第18页,生育保险主要内容,保障目标及对象,处理参保人员围产期检验、分娩住院、产后探视、计划生育手术基础医疗费用（不含婴儿费用）。,参加综合医疗保险人员须参加生育医疗保险。,缴费方式及基金筹集,生育保险基金由单位缴费。保险费全部计入生育医疗保险基金，不建个人帐户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。,缴费百分比,:,综合医疗缴费基数,0.5%,支付范围、支付百分比,生育医疗保险参保人围产期检验、分娩住院、产后访视、计划生育手术基础医疗费用（不含婴儿费用）有生育医疗保险基金支付。,社保医疗解读,第19页,举例,1,在职综合医疗保险参保人，其医疗保险总缴费百分比是多少？,9%,，其中基础医疗,8%,（单位,6%,、个人,2%,），地方补充医疗,0.5%,，生育医疗保险,0.5%,）,(,新老方法缴费百分比一样，只是单位缴费划归个人帐户百分比有调整）,住院医疗保险参保人，其医疗保险总缴费百分比是多少？,1.5%,，其中基础医疗,0.8%,（单位,0.6%,、个人,0.2%,），地方补充医疗保险,0.2%,生育医疗保险,0.5%,）,（新方法缴费）,1%,，其中基础医疗,0.8%,（完全由单位缴交），地方补充医疗保险,0.2%,）,（老方法缴费）,社保医疗解读,第20页,社会基础医疗和补充医疗,社会医疗保险基金使用标准,重点地域社保情况,社保医疗和商业保险,社保医疗解读,第21页,关于社保，总理说：,“,社保仅仅是基础保,障,而不是包,实际上我,们也包不起,”,-,朱镕基,专题,商业保险,VS,社保,社保医疗解读,第22页,社会基础医疗和补充医疗,社会基础,医疗保险,补充,医疗保险,门急诊,人身保障,住院医疗,地方补充医疗,生育医疗,医疗保障,基金医疗,社会基础医疗保险是为国家为了赔偿劳动者因疾病风险造成经济损失，而建立一项社会保险制度。经过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定经济赔偿。,社保医疗解读,第23页,社会医疗保险,基金,使用标准,社会基础医疗保险是按照,“,低水平、广覆盖,”,标准建立起来保险制度，其保险基金总量有限，必须在维护基金收支平衡前提下，才最大可能地发挥基金利用效率。,所发生医疗费用必须符合基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围和给付标准医疗费用,，,才能由基础医疗保险按要求给予支付。超出个别，基础医疗保险将按要求不予支付。,社保医疗解读,第24页,重点地域社保情况介绍,地域,深圳,上海,北京,缴费水平,个人：,2,单位：,6,1,个人：,2,单位：,10,2,个人：,2,单位：,9,住院待遇,起付标准,依据医院而异，100元-400元,在职,1500,区分一次住院/二次住院，全市职员年均工资10%或5,支付限额,依据参保时间为0.5倍-4倍年均工资,支付限额以上不设封顶线,支付限额最高,10,万,报销百分比,90,85,92,85%,98.2%,门诊大病,范围,超出住院限额后，地方补充医疗支付报销90%，限额从5万-无限额。,三种,(,恶性肿瘤、肾透析、肾移植,),三种,(,恶性肿瘤、肾透析、肾移植,),限额,20,万,报销百分比,90,。个人帐户付完后，超社平工资,5%,之后报销,90,85,92,85,门急诊,支付前提,个人帐户支付完后，自费,个人帐户支付完后，个人负担,1500,元之后,在一个年度内门急诊医疗费用累计：,1800,元（在职）,报销百分比,无,50,50,社保医疗解读,第25页,医疗,保险,费用,图形,基础医疗保险起付线以下个别,超出社保医疗费用限额以上医疗费用,自费药品、诊疗项目费用,门诊大病及门诊输血个人自付部门,住院医疗保险及农民工参保员工门诊急诊自付费用,员工患病期间收入损失和护理费用,起付线,社保,统筹基金,封顶线,社会基础医疗保险为广大参保员工提供了良好医疗保险待遇，但它依然不能完全处理参保人医疗费用负担和满足企业福利保障规划需求,社保统筹,百分比自付,社保医疗解读,第26页,01,02,03,04,案例,2,一、发生小病：,儿童甲,年,9,月参加了深圳少儿医保，,年,11,月甲不幸因疾病在深圳市儿童医院住院，住院期间符合社保用药要求合理医疗费用共计,10500,元（无自费项目及自费药品）。社保赔付标准以下：,1,、剔除起付线以内个别,500,元。,2,、剔除起付线之上及封顶线以内自付费用,1750,元。,社保赔付金额为,8250,元，个人负担,2250,元。,假设儿童甲在参加深圳市少儿医保基础上又买了平安宝贝卡,，则保险企业赔付标准以下：,1,、起付线以内个别,500,元。,2,、起付线之上及封顶线以内自付费用,1750,元。,在扣除,300,元次免赔额后按,100%,进行赔付，赔付金额为,1950,元，个人负担,300,元。,无社保、无商业保险：个人负担,10500,元,有社保、无商业保险：社保赔付金额为,8250,元，个人负担,2250,元,无社保、有商业保险：商业保险赔付,6120,元，个人负担,4380,元,有社保、有商业保险：社保赔付为,8250,元，商业保险赔付为,1950,元，个人负担,300,元,社保医疗解读,第27页,举例,3,张先生在深圳连续参加住院医疗社保满,1.5,年，,08,年,4,月因病住院医疗，共支付医疗费用,163000,元，其中符合社保医疗项目范围为,140000,元，请问社保医疗为张先生支付多少钱？张先生自己需支付多少钱？（假设,年人均年工资为,30000,元）,解答：,（按新方法计算）,自费个别：,163000-140000=23000,元,基础住院医疗记帐：,14000090%=126000,元,个人自付：,14000010%=14000,元；,个人基础社保报销额度：,300002=60000,元；,地方补充支付额度：,126000-60000=66000,元,地方补充医疗额度：,66000 90%=,？。,个人支付共计：,社保支付共计：,社保医疗解读,第28页,01,02,03,04,案例,二、发生大病：,心肌梗塞 早期发觉,12,万，,血管复通手术,5,万以上,4,万元,冠状动脉旁路手术 一条桥,5,万，两条桥,10,万,7.5,万元,脑中风,5,万以上,8,万元,癌症,5,-,20,万元不等,12,万元,洗肾 每次平均,435,元，,每七天三次，一年,5.5,万,8,万元,重大器官移植术 肾移植手术：,10,万元,10,万元,严重烧伤,10,万以上，,换肤、完全医好最少,20,万,2,万元,治疗大病平均要花多少钱？,重疾提前给付！,重大疾病 费用说明 平均费用,社保医疗解读,第29页,01,02,03,04,思索,从以上能够看出，社保只是有条件和程度处理基础医疗保障问题，而不是,100%,处理医疗费用问题；,尤其是在重病情况下，个人将负担很大一个别医疗费用；,一旦患重病，除了支付大笔医疗费外，还会失去收入；,一旦患重病，还可能需请人照料、选择很好条件医院或病房、特殊医疗和用药项目，这些都需个人负担费用，而且费用因不一样功效可能十分昂贵；,一旦患重病，因不知到底需多少治疗费，不论是患者本人或家人将所以负担重大精神压力；,社保医疗解读,第30页,社会医疗缺口,启示,对商业保险影响及应对提议,社保医疗缺口及启示,社保医疗解读,第31页,社会医疗保险缺口,深圳市社会医疗保险为广大参保员工提供了良好医疗保险待遇，但它依然不能完全处理参保人医疗费用负担和满足企业福利保障规划需求，主要表达在以下方面：,基础医疗保险起付线以下个别；,基础医疗保险未纳入大病统筹基金记账个别（,10%,）,;,地方补充医疗保险个人自付个别（,10%,）；,大型医疗设备诊疗项目个人自付个别（,20%,）；,门诊大病及门诊输血个人自付部门,;,住院医疗保险及农民工参保员工门诊急诊自付费用；,超出社保医疗费用限额以上医疗费用（尤其是参保时间较短员工）；,员工患病期间收入损失和护理费用；,自费药品、诊疗项目费用；,员工家眷医疗费用,儿女医疗费用自付个别。,社保医疗解读,第32页,责任,更全方面,保障,高,额度,方案,多层次,税优,更实惠,1,2,3,4,社保只是提供最基础保障，并,设,有起付线和封顶线，而商业补充医疗保险保障额度，能够依据企业实际需求，设置不一样层级不一样额度。,现在人面临潜在风险最少包含,各种环境,意外,、普通门急诊、住院、,重大疾病等,社保能处理只是少个别，比如重大疾病出现，动辄几十万费用，,非工伤情况下意外，,社保也是爱莫能助,。,商业保险却能够满足各层级人员全部保险需求，如处理国各地社保留在地域差异性，不一样职级人员保障额度问题，是能够依据每个人需求不一样量身定做。,国家大力提倡商业保险发展，并为企业购置商业补充保险提供了税优政策支持。,财企,61,号,:,为职员缴纳基础医疗保险费，从应付福利费中列支,财税,27,号,：,补充医疗保险费，在不超出职员工资总额,5%,以,内个别，在计算应纳税所得额时准予扣除,启示,社保医疗解读,第33页,新方法对商业保险影响及应正确提议,一、非深户籍员工可享生育保险,将参加本市综合医疗保险非深户籍员工纳入生育医疗保险覆盖范围。参加综合医疗保险非深户在职人员能够与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等生育医疗保险待遇。,影响：费用型生育保险已经没有市场了。,对策：但在女性从怀孕到生育过程中会发生一些自费费用，提议以后咱们附加生育津贴，以生育津贴方式来取代咱们原来费用型生育保险。,二、住院医疗保险参保人增加门诊医疗待遇详细责任以下：,属于基础医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品，分别由小区门诊统筹基金按,80%,和,60%,百分比支付；,属于目录内诊疗项目或医用材料，单项价格在,120,元以下，由社 区门诊统筹基金支付,90%,；单项价格在,120,元以上，由小区门诊统筹基金支付,120,元；,社保医疗解读,第34页,新方法对商业保险影响及应正确提议,由小区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付住院医疗保险参保人门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超出,800,元。,影响：对原来因参加社保基础医疗保险参保者因没有门诊责任而在保险企业投保门诊客户有一定冲击。,对策：提议对于这类客户设计补充门诊方案,社保医疗解读,第35页,新方法对商业保险影响及应正确提议,三、农民工医保保险待遇提升农民工医疗保险药品目录按广东省基础医疗保险药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低,100,元；住院期间使用要求范围内药品、诊疗项目、普通医用材料等费用，列入记账范围百分比与综合医疗保险和住院医疗保险相同；门诊大病记账百分比由,50,提升到,90,；在非结算医院发生门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销百分比由,70,提升到,90,；输血费报销百分比由,50,提升到,70,；床位费标准由,27,元提升到,35,元,影响：对保险企业来讲做为劳务工补充医疗保险所负担责任比以往要提升,对策：适当降低费率,社保医疗解读,第36页,新方法对商业保险影响及应正确提议,四、提升地方补充医疗保险待遇,、最高支付限额由原来连续参保,3,年以上最高,20,万，连续参保,6,年以上地方补充医疗保险取消封顶线,、二是列入基础医疗保险统筹基金记账范围而且超出基础医疗保险统筹基金最高支付限额费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录要求药品和地方补充医疗保险诊疗项目标费用从原来由地方补充医疗保险基金支付,85,提升到,90,。,影响：使补充住院医疗保险整体费率要有所提升,对策：、重新测算补充住院医疗费率,、开发含自费药保险产品,社保医疗解读,第37页,新方法对商业保险影响及应正确提议,五、综合医疗保险参保人在本市定点小区健康服务中心、小区医疗服务站看病药费打折,综合医疗保险参保人在本市定点小区健康服务中心、小区医疗服务站发生符合基础医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录门诊药品费用，,70,由个人账户支付，,30,分别由基础医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。,影响：、保险企业定点医疗机构能否放宽到社康中心,对策：、鉴于当前社康中心管理还是不是很规范，提议对于已在我企业承保过医疗保险客户能够视其赔付情况逐步放开社康中心,、看深圳市社会医疗保险方法推出后社康中心管理情况再定是否放开社康中心,社保医疗解读,第38页,新方法对商业保险影响及应正确提议,六、,参保人自行到市外就医可报销一定百分比医疗费,参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围，报销百分比比按照深圳医院转诊要求报销百分比降低,20,个百分点；参保人自行到我国非定点医疗机构就医发生住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围，报销百分比比按照深圳医院转诊要求报销百分比降低,40,个百分点。,影响：使补充住院医疗保险整体费率要有所提升,对策：重新测算补充住院医疗费率,社保医疗解读,第39页,新方法对商业保险影响及应正确提议,七、进口医用材料记账百分比提升以及新增糖尿病等,14,种门诊大病在原,3,种门诊大病基础上，新增糖尿病、冠心病等,14,种门诊大病，综合医疗保险参保人患这,14,种门诊大病，发生基础医疗费用和地方补充医疗保险药品目录药品、诊疗项目标费用，由个人账户支付；个人账户不足支付，且属于门诊大病对应门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超出市上年度在岗职员平均工资,5,以上个别，超出个别,70,分别由基础医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。参保人住院时因病情需要，在做基础医疗保险诊疗项目中诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官安装或置换、使用单价在,1000,元以上一次性医用材料，无国产普及型可比价格，由原按进口普,社保医疗解读,第40页,新方法对商业保险影响及应正确提议,及型价格,50,提升到,60,列入基础医疗保险大病统筹基金记账范围。取消,4,种进口人工器官（人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节）和,3,种进口特殊医用材料（心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊）最高支付限额。,影响：使补充住院医疗保险整体费率要有所提升,对策：重新测算补充住院医疗费率,社保医疗解读,第41页,新方法对商业保险影响及应正确提议,八、将意外伤害纳入医保支付范围将非工作原因、非他人责任、非本人有意行为、非违法违规行为造成意外伤害，纳入基础医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害，因本人有意行为或违法行为造成伤害，因交通事故、医疗事故造成伤害，医疗保险基金不予支付参保人发生医疗费用。影响：其实对咱们当前意外医疗费率影响很小，因为咱们当前意外医疗赔付都是因为通事故、工伤成伤害而因本违法行为造成伤害意外原来意外就不负担责任,对策：在给客户做计划书时增加交通意外和工伤在意外中出险率,社保医疗解读,第42页,